我院病案管理存在的问题及对策
病案是一所医院医疗活动的信息载体，又是医、教、研的宝贵资料。病案质量既能反映一所医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同时也可以反映医院的管理水平。随着质量意识的日益提高，病案质量也越来越受到重视，我院对病案的质量控制虽制定了一系列的措施，但在整个控制过程中，仍普遍存在一些问题和弊端。
1 存在的问题分析
1.1 病案纸张的问题 目前我院使用的各种医疗纸张尺寸不规范，由于医疗设备中多数靠计算机操作，而这些计算机中的程序设计是固定的，设计者并未考虑到这些表格放入病案中是否规范，因此输出打印的报告单有的是长的，有的是宽的，如心理测验报告单的纸张就比其他病案纸张要大，病历首页及护理病历用的是16开的纸，而医生的病程记录单却是A4;表格用纸材质不同，有的纸张质地厚，有的纸张质地较软，不仅影响病案外观，也是病案边缘容易损坏、难于修裱的原因。
1.2 没有严格执行病案管理的规章制度 有些医生因为临床工作忙，没能及时书写出院记录，致使病历未能准时上交;借阅病历经常超过2周仍未能归还，导致了病历的缺档、丢失。
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1.3 没有严格把好质量关 长期以来病案管理员一直由非医务人员负责，未经过正规的病案专业教育，对业务不熟悉，对病案管理工作只是简单的收集、整理、上架、归档，不能及时发现存在的质量问题，及时修改。
1.4 病案书写存在的问题 病历普遍存在的是书写潦草，字迹不清楚，有涂改、刀刮现象，错字、别字比较严重;项目没有填全，最常见的是首页患者的工作单位、邮编、身份证号码空缺;诊断不规范，没有按照ICD-10的要求填写疾病诊断，如有的医生在病历首页上填写的疾病名称为“偏执型精神分裂症”，而病历上写的却是“分裂症”。
2 对策
2.1 医院要成立以业务院长为领导，医教科、护理部、病案室主任组成的医院病案管理委员会 对医院的病案工作实行全程管理，规范各种医疗表格;根据新的《广东省病历书写规范》要求，结合我院的实际情况，制订相应的病历书写规范;重新制定各项规章制度，明确工作职责，使病案管理工作真正做到有章可循。
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2.2 严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证 完善各项管理措施，加大管理力度，出院病历不超过规定时间按时交档，借阅病历不超2周一定要归还，对那些没有严格执行规定的工作人员予以公布批评;病案室工作人员要每月清点病历数目，核对清楚才能入库，做到心中有数。
2.3 执行严格的三级循环监控是提高病案质量的保证 医院要全体动员，病案书写规范人手一册，要求每个医务人员必须掌握好病案书写规范，并按“规范”要求标准自查病案质量，及时发现问题，及时修改;科室要成立以科主任、护士长为领导的质量控制小组，定期或不定期对科室的病历进行检查，发现问题，及时督促医生或护士修改，力争将不合格的病历消灭在半成品过程中;院级质量控制小组共同 参与定期抽查并实行病案室终末质量把关，发现问题，及时退回科室，限期整改，以保证入库病历的标准化。
2.4 病案质量要与奖金制度挂钩，实行严格的奖惩制度 凡是在每月的检查中，被评为不合格的病历，将扣发当事人当月奖金的一定金额，一年病历抽查不合格超过一定的次数，将取消当事人评先进的资格;全年病历抽查为优秀者，年终奖金将予以一定金额的奖励。
2.5 病案室工作人员应加强专业培训 病案管理是一门多科性边缘学科，它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病案管理学及计算机应用等方面的知识，医院要对病案工作人员加强在职培训，争取让他们参加省、市举办的各种培训班、提高班，并采取请进来、走出去的方法进行学习，不断提高他们的专业水平。
总之，病案管理工作是一项细微的、扎实的、深入持久的工作，需要医院全体医、护、技的共同努力，才能把病案管理工作提升到一个新的水平，才能为医、教、研提供第一手的宝贵资料。
作者单位:515063广东省汕头大学精神卫生中心
(编辑 景天), http://www.100md.com(李映素)
1 存在的问题分析
1.1 病案纸张的问题 目前我院使用的各种医疗纸张尺寸不规范，由于医疗设备中多数靠计算机操作，而这些计算机中的程序设计是固定的，设计者并未考虑到这些表格放入病案中是否规范，因此输出打印的报告单有的是长的，有的是宽的，如心理测验报告单的纸张就比其他病案纸张要大，病历首页及护理病历用的是16开的纸，而医生的病程记录单却是A4;表格用纸材质不同，有的纸张质地厚，有的纸张质地较软，不仅影响病案外观，也是病案边缘容易损坏、难于修裱的原因。
1.2 没有严格执行病案管理的规章制度 有些医生因为临床工作忙，没能及时书写出院记录，致使病历未能准时上交;借阅病历经常超过2周仍未能归还，导致了病历的缺档、丢失。
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1.3 没有严格把好质量关 长期以来病案管理员一直由非医务人员负责，未经过正规的病案专业教育，对业务不熟悉，对病案管理工作只是简单的收集、整理、上架、归档，不能及时发现存在的质量问题，及时修改。
1.4 病案书写存在的问题 病历普遍存在的是书写潦草，字迹不清楚，有涂改、刀刮现象，错字、别字比较严重;项目没有填全，最常见的是首页患者的工作单位、邮编、身份证号码空缺;诊断不规范，没有按照ICD-10的要求填写疾病诊断，如有的医生在病历首页上填写的疾病名称为“偏执型精神分裂症”，而病历上写的却是“分裂症”。
2 对策
2.1 医院要成立以业务院长为领导，医教科、护理部、病案室主任组成的医院病案管理委员会 对医院的病案工作实行全程管理，规范各种医疗表格;根据新的《广东省病历书写规范》要求，结合我院的实际情况，制订相应的病历书写规范;重新制定各项规章制度，明确工作职责，使病案管理工作真正做到有章可循。
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2.2 严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证 完善各项管理措施，加大管理力度，出院病历不超过规定时间按时交档，借阅病历不超2周一定要归还，对那些没有严格执行规定的工作人员予以公布批评;病案室工作人员要每月清点病历数目，核对清楚才能入库，做到心中有数。
2.3 执行严格的三级循环监控是提高病案质量的保证 医院要全体动员，病案书写规范人手一册，要求每个医务人员必须掌握好病案书写规范，并按“规范”要求标准自查病案质量，及时发现问题，及时修改;科室要成立以科主任、护士长为领导的质量控制小组，定期或不定期对科室的病历进行检查，发现问题，及时督促医生或护士修改，力争将不合格的病历消灭在半成品过程中;院级质量控制小组共同 参与定期抽查并实行病案室终末质量把关，发现问题，及时退回科室，限期整改，以保证入库病历的标准化。
2.4 病案质量要与奖金制度挂钩，实行严格的奖惩制度 凡是在每月的检查中，被评为不合格的病历，将扣发当事人当月奖金的一定金额，一年病历抽查不合格超过一定的次数，将取消当事人评先进的资格;全年病历抽查为优秀者，年终奖金将予以一定金额的奖励。
2.5 病案室工作人员应加强专业培训 病案管理是一门多科性边缘学科，它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病案管理学及计算机应用等方面的知识，医院要对病案工作人员加强在职培训，争取让他们参加省、市举办的各种培训班、提高班，并采取请进来、走出去的方法进行学习，不断提高他们的专业水平。
总之，病案管理工作是一项细微的、扎实的、深入持久的工作，需要医院全体医、护、技的共同努力，才能把病案管理工作提升到一个新的水平，才能为医、教、研提供第一手的宝贵资料。
作者单位:515063广东省汕头大学精神卫生中心
(编辑 景天), http://www.100md.com(李映素)