高原地区1，6—二磷酸果糖(FDP)停跳液在体外循环中的应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1004-02
冷晶体心脏停跳液是临床心脏手术中常用的停跳液之一。我院地处西藏高原，海拔3658米，平均大气压仅为海平面的64%。氧分压为海平面的70%。高原体外循环中的心肌保护就显得特别的重要。我们通过在停跳液中加入1，6—二磷酸果糖(FDP)，增强对体外循环中心肌供能，改善心肌缺血，在临床中应用83例，取得了满意的效果。现总结如下。
1 资料和方法
本组病例共83例，其中男52例，女31例，平均年龄28岁，平均体重38.6kg。其中房间隔缺损25例，室间隔缺损28例，房间隔缺损伴室间隔缺损15例，法乐氏四联症7例，二尖瓣置换8例。所有病人均采用芬太尼、史可林等快速诱导插管，麻醉维持采用芬太尼、氨氟醚静脉注射，并辅助吸入氨氟醚、异氟醚。手术中采用胸骨正中入路，肝素化后建立体外循环(CPB)。CPB中采用WD89-Ⅱ型人工心肺机，Medtrnic或TERUMO式氧合器，TERUMO微栓过滤器，血液中度稀释(Hct为0.25左右)，灌注流量:儿童80～130ml/(kg·min)，成人60～80ml/(kg·min)，维持灌注压6.67～10.6kPa(1kPa=7.5mmHg)。并行循环、降温，阻断升主动脉，主动脉根部顺灌停跳液，首次剂量平均为15ml/kg，此后30min再次顺灌10ml/kg，心包内置冰屑局部降温，术中维持鼻温在28℃左右。对照组采用改良的ST.ThomasⅡ号停跳液，实验组采用含1，6—二磷酸果糖(FDP)的ST.ThomasⅡ号停跳液，化学成分在改良的ST.ThomasⅡ号停跳液基础上加用1，6—二磷酸果糖(FDP)10mmol/L。
, 百拇医药
观察指标:心脏停跳液用量、心脏停搏情况、心脏复跳情况、心脏复跳后ST段恢复至基线所需时间。术后心律失常的发生率，术后依赖血管活性药物的剂量和时间。
2 结果
心脏自动复跳率，复跳后ST段恢复至基线所需时间等均较未用果糖时显著好转。
术后2例病人有心律失常发生，主要表现为室性早搏、房性早搏，用药后均缓解。81例病人均痊愈出院，2例死亡。
3 讨论
高原地区氧浓度较低，长期缺氧环境及先心病致右心室肥厚，心功能较差，停跳液灌注不均匀，心肌保护欠佳。心脏在缺血停跳期间，在乏氧代谢的条件下，仍能继续产生能量，用于维持细胞的基础代谢和结构完整性。停跳液中加入能量代谢基质可以促进心肌能量合成，有利于心肌保护，1，6—二磷酸果糖(FDP)是糖代谢的中间产物，心肌肌钙蛋白T是一种心肌收缩蛋白，心肌细胞受损时，TnT从心肌细胞漏出增多。动物离体心灌流实验中发现，心肌损伤时冠脉流出液中TnT增多 [1] 。许多临床研究也证明，在诊断心肌损伤中TnT敏感性和特异性均优于乳酸脱氢酶(LDH)和磷酸肌酸激酶(CPK)，是评价心脏手术中心肌保护措施的敏感指标 [2，3] 。Uchinc认为TnT比心脏肌球蛋白轻链Ⅰ (MLCI)能更敏感地预示心脏手术后心肌损伤 [4] 。ST.ThomasⅡ号停跳液是临床上应用最广的一种晶体停跳液，具有高钾低钙、降温停搏快、应用配制方便等优点，但此停跳液不含氧和能量基质，心肌缺血期间进行乏氧代谢，产能减少并形成乳酸堆积，从而影响心肌代谢及功能不利于心肌保护，我们在进行临床研究时，在ST.ThomasⅡ号停跳液中添加1，6—二磷酸果糖(FDP)，结果发现FDP停跳液能达到与ST.ThomasⅡ号停跳液同样好的停跳效果，心脏自动复跳率、复跳后ST段改变两种间有差异，实验组心跳阻断时间明显长于对照组，且术后心律失常的发生率及术中、术后24h、48h、72h的血TnT均明显低于对照组。这说明停跳液中添加FDP有利于心脏手术缺血阻断期间的心肌保护。其作用机理可能在于心肌、缺血缺氧时，无氧糖酵解增强，乳酸堆积，发生细胞内酸中毒，抑制了糖酵解过程中的限速酶—磷酸果糖激酶，使糖酵解过程受到抑制。补充外源性的FDP作为高能磷酸基质，可以绕过代谢阻滞区进入糖酵解，每克分子的FDP代谢可以产生比葡萄糖酵解多一倍的ATP。FDP并能通过直接刺激作用，使因酸中毒而受抑制的磷酸果糖激酶恢复活性，促使糖酵解。心肌细胞内ATP生成增多，细胞膜稳定性增加，从而保护了心肌功能。FDP通过其自身的抗氧化作用，清除氧自由基，减轻缺血再灌注损伤，在心肌保护中也可能起一定作用。
, 百拇医药
参考文献
1 陈良万.体外循环灌注新技术，北京:中国医药科技出版社，2001.
2 龙村.体外循环临床实践，北京:人民卫生出版社，2001.
3 Simeone F，Biagioli B，Dolci A，et al.The diagnostic and prognostic valˉuo of cardiac troponin T in bypass surgery.J Cardiovasc Surg，1999，40(2):211.
4 Knothc C，Boldt J，Dehne M，et al.Co，parison of different prophylactic my
ocardium saving measures during heart surgery.Effects on perioperaˉtive troponi
n-T levels.J Cardiovasc Surg，1996，37(4):367.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院胸心外科
(收稿日期:2003-11-23)
(编辑 张展), 百拇医药(肖嘉方)
冷晶体心脏停跳液是临床心脏手术中常用的停跳液之一。我院地处西藏高原，海拔3658米，平均大气压仅为海平面的64%。氧分压为海平面的70%。高原体外循环中的心肌保护就显得特别的重要。我们通过在停跳液中加入1，6—二磷酸果糖(FDP)，增强对体外循环中心肌供能，改善心肌缺血，在临床中应用83例，取得了满意的效果。现总结如下。
1 资料和方法
本组病例共83例，其中男52例，女31例，平均年龄28岁，平均体重38.6kg。其中房间隔缺损25例，室间隔缺损28例，房间隔缺损伴室间隔缺损15例，法乐氏四联症7例，二尖瓣置换8例。所有病人均采用芬太尼、史可林等快速诱导插管，麻醉维持采用芬太尼、氨氟醚静脉注射，并辅助吸入氨氟醚、异氟醚。手术中采用胸骨正中入路，肝素化后建立体外循环(CPB)。CPB中采用WD89-Ⅱ型人工心肺机，Medtrnic或TERUMO式氧合器，TERUMO微栓过滤器，血液中度稀释(Hct为0.25左右)，灌注流量:儿童80～130ml/(kg·min)，成人60～80ml/(kg·min)，维持灌注压6.67～10.6kPa(1kPa=7.5mmHg)。并行循环、降温，阻断升主动脉，主动脉根部顺灌停跳液，首次剂量平均为15ml/kg，此后30min再次顺灌10ml/kg，心包内置冰屑局部降温，术中维持鼻温在28℃左右。对照组采用改良的ST.ThomasⅡ号停跳液，实验组采用含1，6—二磷酸果糖(FDP)的ST.ThomasⅡ号停跳液，化学成分在改良的ST.ThomasⅡ号停跳液基础上加用1，6—二磷酸果糖(FDP)10mmol/L。
, 百拇医药
观察指标:心脏停跳液用量、心脏停搏情况、心脏复跳情况、心脏复跳后ST段恢复至基线所需时间。术后心律失常的发生率，术后依赖血管活性药物的剂量和时间。
2 结果
心脏自动复跳率，复跳后ST段恢复至基线所需时间等均较未用果糖时显著好转。
术后2例病人有心律失常发生，主要表现为室性早搏、房性早搏，用药后均缓解。81例病人均痊愈出院，2例死亡。
3 讨论
高原地区氧浓度较低，长期缺氧环境及先心病致右心室肥厚，心功能较差，停跳液灌注不均匀，心肌保护欠佳。心脏在缺血停跳期间，在乏氧代谢的条件下，仍能继续产生能量，用于维持细胞的基础代谢和结构完整性。停跳液中加入能量代谢基质可以促进心肌能量合成，有利于心肌保护，1，6—二磷酸果糖(FDP)是糖代谢的中间产物，心肌肌钙蛋白T是一种心肌收缩蛋白，心肌细胞受损时，TnT从心肌细胞漏出增多。动物离体心灌流实验中发现，心肌损伤时冠脉流出液中TnT增多 [1] 。许多临床研究也证明，在诊断心肌损伤中TnT敏感性和特异性均优于乳酸脱氢酶(LDH)和磷酸肌酸激酶(CPK)，是评价心脏手术中心肌保护措施的敏感指标 [2，3] 。Uchinc认为TnT比心脏肌球蛋白轻链Ⅰ (MLCI)能更敏感地预示心脏手术后心肌损伤 [4] 。ST.ThomasⅡ号停跳液是临床上应用最广的一种晶体停跳液，具有高钾低钙、降温停搏快、应用配制方便等优点，但此停跳液不含氧和能量基质，心肌缺血期间进行乏氧代谢，产能减少并形成乳酸堆积，从而影响心肌代谢及功能不利于心肌保护，我们在进行临床研究时，在ST.ThomasⅡ号停跳液中添加1，6—二磷酸果糖(FDP)，结果发现FDP停跳液能达到与ST.ThomasⅡ号停跳液同样好的停跳效果，心脏自动复跳率、复跳后ST段改变两种间有差异，实验组心跳阻断时间明显长于对照组，且术后心律失常的发生率及术中、术后24h、48h、72h的血TnT均明显低于对照组。这说明停跳液中添加FDP有利于心脏手术缺血阻断期间的心肌保护。其作用机理可能在于心肌、缺血缺氧时，无氧糖酵解增强，乳酸堆积，发生细胞内酸中毒，抑制了糖酵解过程中的限速酶—磷酸果糖激酶，使糖酵解过程受到抑制。补充外源性的FDP作为高能磷酸基质，可以绕过代谢阻滞区进入糖酵解，每克分子的FDP代谢可以产生比葡萄糖酵解多一倍的ATP。FDP并能通过直接刺激作用，使因酸中毒而受抑制的磷酸果糖激酶恢复活性，促使糖酵解。心肌细胞内ATP生成增多，细胞膜稳定性增加，从而保护了心肌功能。FDP通过其自身的抗氧化作用，清除氧自由基，减轻缺血再灌注损伤，在心肌保护中也可能起一定作用。
, 百拇医药
参考文献
1 陈良万.体外循环灌注新技术，北京:中国医药科技出版社，2001.
2 龙村.体外循环临床实践，北京:人民卫生出版社，2001.
3 Simeone F，Biagioli B，Dolci A，et al.The diagnostic and prognostic valˉuo of cardiac troponin T in bypass surgery.J Cardiovasc Surg，1999，40(2):211.
4 Knothc C，Boldt J，Dehne M，et al.Co，parison of different prophylactic my
ocardium saving measures during heart surgery.Effects on perioperaˉtive troponi
n-T levels.J Cardiovasc Surg，1996，37(4):367.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院胸心外科
(收稿日期:2003-11-23)
(编辑 张展), 百拇医药(肖嘉方)