三腔管在食管胃底静脉破裂出血中的应用与护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0078-02
门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，发病急骤，来势凶险，除药物治疗止血外，最方便、高效、安全的方法，当属传统的三腔二囊管压迫止血为佳。因此，迅速成功完成三腔管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。我科自2001年10月成立重症监护室至今，应 用三腔气囊管压迫止血法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血6例，取得良好的止血效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例;年龄38～65岁，平均54岁，出血量500～1000ml，均以呕血为主，同时伴有黑便。插管时间平均48～72h，一般在插管后2h出血停止。
1.2 操作方法
, 百拇医药 1.2.1 术前准备 对躁动或不合作病人可肌肉注射安定5 ～10mg(有肝功能损害的药物禁用)。神志清醒者应作好解释工作，争取合作。术前认真检查三腔管气囊是否粘脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，各管是否通畅并辨认管壁上45、60、65cm3处标记及标记各管外口。
1.2.2 插管方法 (1)备齐用物携至病员床旁，说明治疗目的，以取得合作。(2)病员取斜坡卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。(3)以液体石蜡油润滑三腔管前端，自一侧鼻腔内插入，至咽喉部时(14～16cm)嘱患者作吞咽动作，以利于顺利通过咽喉部，插至65cm处并抽得胃液即达胃窦部。(4)先抽出胃内容物及积血，并用盐水冲洗干净。(5)向胃囊内注入空气200～300ml，使囊内压力达40～50mmHg，用血管钳夹住胃囊外口，向外牵引，气囊即压迫胃底的曲张静脉。(6)向食管囊内注入空气100～150ml，使食管囊内压力维持在30～50mmHg。(7)将三腔管外端接一绷带，坠以0.5kg的砂袋，用牵引架固定。
2 护理体会
, 百拇医药
2.1 心理护理 患者发病后生活不能自理，见到呕血黑便会紧张不安，加之疾病带来的痛苦，使自己的活动受到限制，以及对三腔管缺乏了解，更容易产生恐惧、害怕的心理，拒绝治疗。护士应尽快清除一切血迹，用热情和蔼及真诚的态度安慰病人，让其安静卧床休息。并向患者介绍使用三腔管的目的、优点、操作方法及可能出现的不良反应，对有顾虑的患者要耐心解释，消除其恐惧心理，以取得积极配合治疗。对于一时不能合作的患者，更是要善于诱导，绝不能用生硬的态度及强制的手段对待。
2.2 插管前做好充分准备，插管时动作要轻柔，避免损伤食道粘膜，操作要熟练稳、准、迅速，不可误插，以免反复插管而耽误抢救时间。插管后可能出现上腹部不适，引起患者烦躁，术前应向患者解释清楚，必要时使用镇静剂，避免躁动时三腔管向外脱出。
2.3 观察并定时自胃管内抽吸胃内容物鉴定是否出血，同时自胃管进行有关治疗。出血量多者，可取去甲肾上腺素 4～8mg加入3℃～5℃低温盐水250ml中，进行洗胃(老年病人禁用)，既可达到止血目的，又可清除积血，减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。每2～3h检查气囊内压力，压力不足时应及时注气增压。12h后自胃管注入石蜡油30ml，5～10min后先放出食管囊气，再放胃囊气，30min后将三腔管微微深入，再采用上述方法重新注气固定。以免压迫过久引起局部粘膜缺血坏死。并于24～48h各重复注入石蜡油1次。
, 百拇医药
2.4 密切观察出血是否停止 若血压、脉搏反复测定均正常，大便颜色转为正常，从胃管内未抽出新鲜血液提示出血停止。若出现下列情况可能继续出血或再出血:反复呕血由咖啡色转为红色，或黑便次数增多，由柏油样便转为红色，周围循环衰竭持续存在，中心静脉压暂时恢复后又下降。一旦发现继续出血时，应立即检查气囊内压力，如有漏气而压力下降时，应补充气体，同时做好输血及抢救准备。
2.5 饮食护理 一般暂禁食，少量出血无呕吐者，可给温凉、清淡无刺激流质饮食，一般以小米汤为宜，由胃管内注入，每日4次，每次100～150ml，注入后用少量温开水冲洗胃管，胃管末端反折后用无菌纱布包裹。出血停止1～2天后渐进高热量、高维生素流质，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，吃饭应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜再次出血。
2.6 适时拔管 出血停止后24h先放食管气囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内气体，24h仍无出血即可拔管，对于昏迷病人也可继续留置管道用于注入流质食物和药液。为避免损伤食道粘膜，拔管前先口服液体石蜡20～30ml，并抽尽气囊内气体。三腔管压迫期限一般为72h，若出血不止可适当延长。
2.7 出院指导 帮助病人及家属掌握食管胃底静脉曲张破裂出血的基本医学知识，以减少再度出血的危险。嘱其养成良好的生活习惯，多注意饮食卫生和饮食规律。避免疲劳及服用刺激性食物或药物。务必坚持原发病的治疗，发现黑便及时就诊，定期门诊随访。
(收稿日期:2003-08-31)
作者单位:071000河北保定解放军第252医院急诊科
(编辑晓 勇), 百拇医药(万小超)
门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，发病急骤，来势凶险，除药物治疗止血外，最方便、高效、安全的方法，当属传统的三腔二囊管压迫止血为佳。因此，迅速成功完成三腔管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。我科自2001年10月成立重症监护室至今，应 用三腔气囊管压迫止血法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血6例，取得良好的止血效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例;年龄38～65岁，平均54岁，出血量500～1000ml，均以呕血为主，同时伴有黑便。插管时间平均48～72h，一般在插管后2h出血停止。
1.2 操作方法
, 百拇医药 1.2.1 术前准备 对躁动或不合作病人可肌肉注射安定5 ～10mg(有肝功能损害的药物禁用)。神志清醒者应作好解释工作，争取合作。术前认真检查三腔管气囊是否粘脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，各管是否通畅并辨认管壁上45、60、65cm3处标记及标记各管外口。
1.2.2 插管方法 (1)备齐用物携至病员床旁，说明治疗目的，以取得合作。(2)病员取斜坡卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。(3)以液体石蜡油润滑三腔管前端，自一侧鼻腔内插入，至咽喉部时(14～16cm)嘱患者作吞咽动作，以利于顺利通过咽喉部，插至65cm处并抽得胃液即达胃窦部。(4)先抽出胃内容物及积血，并用盐水冲洗干净。(5)向胃囊内注入空气200～300ml，使囊内压力达40～50mmHg，用血管钳夹住胃囊外口，向外牵引，气囊即压迫胃底的曲张静脉。(6)向食管囊内注入空气100～150ml，使食管囊内压力维持在30～50mmHg。(7)将三腔管外端接一绷带，坠以0.5kg的砂袋，用牵引架固定。
2 护理体会
, 百拇医药
2.1 心理护理 患者发病后生活不能自理，见到呕血黑便会紧张不安，加之疾病带来的痛苦，使自己的活动受到限制，以及对三腔管缺乏了解，更容易产生恐惧、害怕的心理，拒绝治疗。护士应尽快清除一切血迹，用热情和蔼及真诚的态度安慰病人，让其安静卧床休息。并向患者介绍使用三腔管的目的、优点、操作方法及可能出现的不良反应，对有顾虑的患者要耐心解释，消除其恐惧心理，以取得积极配合治疗。对于一时不能合作的患者，更是要善于诱导，绝不能用生硬的态度及强制的手段对待。
2.2 插管前做好充分准备，插管时动作要轻柔，避免损伤食道粘膜，操作要熟练稳、准、迅速，不可误插，以免反复插管而耽误抢救时间。插管后可能出现上腹部不适，引起患者烦躁，术前应向患者解释清楚，必要时使用镇静剂，避免躁动时三腔管向外脱出。
2.3 观察并定时自胃管内抽吸胃内容物鉴定是否出血，同时自胃管进行有关治疗。出血量多者，可取去甲肾上腺素 4～8mg加入3℃～5℃低温盐水250ml中，进行洗胃(老年病人禁用)，既可达到止血目的，又可清除积血，减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。每2～3h检查气囊内压力，压力不足时应及时注气增压。12h后自胃管注入石蜡油30ml，5～10min后先放出食管囊气，再放胃囊气，30min后将三腔管微微深入，再采用上述方法重新注气固定。以免压迫过久引起局部粘膜缺血坏死。并于24～48h各重复注入石蜡油1次。
, 百拇医药
2.4 密切观察出血是否停止 若血压、脉搏反复测定均正常，大便颜色转为正常，从胃管内未抽出新鲜血液提示出血停止。若出现下列情况可能继续出血或再出血:反复呕血由咖啡色转为红色，或黑便次数增多，由柏油样便转为红色，周围循环衰竭持续存在，中心静脉压暂时恢复后又下降。一旦发现继续出血时，应立即检查气囊内压力，如有漏气而压力下降时，应补充气体，同时做好输血及抢救准备。
2.5 饮食护理 一般暂禁食，少量出血无呕吐者，可给温凉、清淡无刺激流质饮食，一般以小米汤为宜，由胃管内注入，每日4次，每次100～150ml，注入后用少量温开水冲洗胃管，胃管末端反折后用无菌纱布包裹。出血停止1～2天后渐进高热量、高维生素流质，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，吃饭应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜再次出血。
2.6 适时拔管 出血停止后24h先放食管气囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内气体，24h仍无出血即可拔管，对于昏迷病人也可继续留置管道用于注入流质食物和药液。为避免损伤食道粘膜，拔管前先口服液体石蜡20～30ml，并抽尽气囊内气体。三腔管压迫期限一般为72h，若出血不止可适当延长。
2.7 出院指导 帮助病人及家属掌握食管胃底静脉曲张破裂出血的基本医学知识，以减少再度出血的危险。嘱其养成良好的生活习惯，多注意饮食卫生和饮食规律。避免疲劳及服用刺激性食物或药物。务必坚持原发病的治疗，发现黑便及时就诊，定期门诊随访。
(收稿日期:2003-08-31)
作者单位:071000河北保定解放军第252医院急诊科
(编辑晓 勇), 百拇医药(万小超)