急性脑梗塞患者血浆胰岛素水平动态观测及临床意义
【摘要】 目的 探讨急性脑梗塞(CI)患者血浆胰岛素水平的动态变化及其临床意义。方法 采用酶联免疫微粒子法测定40例CI患者发病后1天、7天、14天的血浆空腹胰岛素水平(FINS)，同时测定空腹因糖(FPG)，计算胰岛素敏感指数(IAI)，按病灶大小和病情轻重分组，并与正常对照组比较。结果 CI患者FINS含量在1天、7天、14天高于对照组，大中梗塞灶组显著高于小梗塞灶组。结论 急性CI患者病后血浆胰岛素水平显著增高，其增高程度与脑梗塞体积的大小和神经功能受损程度密切相关。
关键词 胰岛素水平 脑梗塞
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-0995-02
已知胰岛素抵抗是高血压和冠心病的独立危险因素，与脑梗塞之间的因果关系也越来越受到重视，并且有人认为还可能与病情程度和预后有关 [1，2] 。本文观察急性脑梗塞(CI)患者空腹血浆胰岛素水平(FINS)的动态变化，探讨其临床意义。
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1 材料与方法
1.1 研究对象 急性CI患者组40例，为2001年2月～2002年12月期间的急诊和住院病人，其中男24例，女16例，平均年龄67±8.3岁，诊断均符合中华医学会全国第四届脑血管病会议制度的标准(1995年) [3] ，均行头颅CT或MRI证实。按多田氏公式(V=XYZπ/6)，以发病3天内脑CT为准，计算脑梗塞体积将病例分为小梗塞灶组(≤4cm 3 )、中梗塞灶组(4～10cm 3 )、大梗塞灶组(>10cm 3 )。根据全国第四届脑血管病会议制定的神经功能缺损评分法，将患者分为轻度缺损(0～15分)、中度缺损(16～30分)、重度缺损(31～45分)。排除有明确的糖尿病及冠心病病史，同时行颈动脉及心脏超声、心电图检查，排除栓塞性梗塞可能。对照组20例，为同期门诊体检的健康人，男12例，女8例，平均年龄66±4.5岁，均无高血压、糖尿病病史。
, 百拇医药 1.2 观察方法 (1)血浆空腹胰岛素(FINS)等指标测定:全部患者分别于起病后1、7、14天清晨取空腹静脉血4ml，采用酶联免疫微粒子法测定胰岛素，测定仪器及试剂盒均由美国雅培公司所提供，同时常规测定空腹血糖(FPG)。(2)胰岛素敏感指数(IAI)计算:采用IAI=1/[FPG×FINS]，并取其自然对数。
1.3 统计学处理 应用SPSS软件包进行统计学分析，采用方差分析。
2 结果
2.1 CI组和对照组FINS等比较 CI患者病后1、7、14天血浆胰岛素水平均显著高于对照组，且不同时间胰岛素敏感指数与对照组比较差异亦有显著性。以第1天最高，14天已明显下降，但仍未接近正常。病后第1天与第7天之间血浆胰岛素水平及IAI比较，差异无显著性(P>0.05)，但与14天时比较差异均存在显著性(P<0.01)，见表1。
, http://www.100md.com 2.2 脑梗塞体积与FINS的关系 CI组血浆胰岛素与梗塞灶大小有关，梗塞灶越大，则血浆胰岛素水平越高，尤在第1天最明显，大、中、小灶之间比较差异有非常显著性。第7天明显下降，第14天，尤其中、小梗塞灶差异已无显著性， 见表2。
2.3 神经功能缺损程度与FINS的关系 神经功能缺损重者，第1、7、14天血浆胰岛素水平均显著高于中、轻度组。中度和轻度之间第7天存在差异(P<0.05)，第14天差异有显著性，见表3。
表1 CI组与对照组FPG、FINS、IAI结果比较 (略)
表2 CI组血浆胰岛素水平与梗塞灶大小的关系 (略)
表3 CI组血浆胰岛素水平与神经功能缺损程度的关系 (略)
3 讨论
, 百拇医药
胰岛素是体内糖、脂肪、蛋白质及电解质的重要调节因子，当机体对胰岛素敏感性下降或丧失，出现胰岛素抵抗，它是一组多重代谢紊乱的中心环节，包括:高胰岛素血症、糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖及高血压等，这些均为卒中的危险因素。本文观察了急性脑梗塞患者血糖、血浆胰岛素水平及胰岛素抵抗程度的动态变化，结果也表明脑梗塞患者不仅存在血糖水平异常，也存在胰岛素抵抗状态。进一步分析脑梗塞发病后不同时间胰岛素水平和胰岛素抵抗情况发现，病后1天与7天之间差异无显著性，但14天时出现显著差异，表明脑梗塞胰岛素抵抗存在动态变化。而且发现胰岛素抵抗程度与脑梗塞体积和病情严重程度也有一定关系。与相关性报道一致 [6] 。这可能与急性期应激反应，糖皮质激素、去甲肾上腺素等胰岛素的拮抗激素释放增加有关。从一定意义上讲，胰岛素升高是机体的一种保护性反应，但由于存在应激和胰岛素抵抗，胰岛素不能通过正常比例来调节血糖，增多的胰岛素的保护作用仍显不足。相反，血浆胰岛素持续增高可使脂蛋白脂肪酶对胰岛素的调节作用产生抵抗，使VLDL合成增多，消除减少，导致高甘油三酯血症，引起血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚，血流量减少。另外，胰岛素还是一种生长刺激因子，可直接刺激血管平滑肌细胞增殖并向内膜移行，其促进细胞生长的强度与血浆胰岛素浓度成正比 [7] 。
, http://www.100md.com
高血糖损害作用为人们所认识，脑梗塞急性期如何合理控制血糖尚有争议。胰岛素诱导轻度低血糖能降低实验动物脑梗塞体积和缺血再灌注后细胞死亡，胰岛素不仅能促进糖的利用，减少乳酸合成的底物，消除自由基，还具有直接的神经保护作用，减轻缺血脑损害，因而急性脑梗塞患者应采用小剂量普通胰岛素缓慢静滴或皮下注射，合理控制急性期血糖，而口服降糖药会增加酸性代谢产物，有加重 酸中毒的可能。总之，动态研究胰岛素水平与卒中关系，不仅有利于了解其在卒中发病中的作用，对指导临床治疗也有重要意义。
(致谢:本文是作者在第二军医大学附属长征医院进修期间完成，得到神经内科黄流清
博士和赵忠新教授的指导和帮助，深表谢意。)
参考文献
1 Passsa P.Insulin resistance and hypertension.Clin Exp Hypertens，1993，15(6):1047-1059.
, http://www.100md.com
2 Shinoxaki K，Naritomi H，Shimizu T，et al.Role of insulin resistance asˉsociated with compensatory hyperinsulinemia in is chemicstroke.Storke，1996，27(1):37-43.
3 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29:381-382.
4 Kagansky N，Levy S，Knobler H.The role of hyperglycemia in acute stroke.Arch Neurol，2001，58(8):1209-1212.
5 Mcsotten D，Van den Berghe G.Clinical potential of insulin therapy in critically ill patients.Drugs，2003，63(7):625-636.
6 张钦昌，张衍，张继中.急性脑梗塞体积与空腹血糖/血清胰岛素及胰岛素抵抗的相关性研究.中国实验诊断学杂志，2000，4(2):65-67.
7 苏庆杰，黄如训，李玲，等.胰岛素对高血压大鼠局灶性缺血再灌注期细胞死亡的作用.中风与神经疾病杂志，1998，15(6):336.
作者单位:225000江苏省扬州市第四人民医院神经内科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 张展), http://www.100md.com(郑艳宇)
关键词 胰岛素水平 脑梗塞
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-0995-02
已知胰岛素抵抗是高血压和冠心病的独立危险因素，与脑梗塞之间的因果关系也越来越受到重视，并且有人认为还可能与病情程度和预后有关 [1，2] 。本文观察急性脑梗塞(CI)患者空腹血浆胰岛素水平(FINS)的动态变化，探讨其临床意义。
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1 材料与方法
1.1 研究对象 急性CI患者组40例，为2001年2月～2002年12月期间的急诊和住院病人，其中男24例，女16例，平均年龄67±8.3岁，诊断均符合中华医学会全国第四届脑血管病会议制度的标准(1995年) [3] ，均行头颅CT或MRI证实。按多田氏公式(V=XYZπ/6)，以发病3天内脑CT为准，计算脑梗塞体积将病例分为小梗塞灶组(≤4cm 3 )、中梗塞灶组(4～10cm 3 )、大梗塞灶组(>10cm 3 )。根据全国第四届脑血管病会议制定的神经功能缺损评分法，将患者分为轻度缺损(0～15分)、中度缺损(16～30分)、重度缺损(31～45分)。排除有明确的糖尿病及冠心病病史，同时行颈动脉及心脏超声、心电图检查，排除栓塞性梗塞可能。对照组20例，为同期门诊体检的健康人，男12例，女8例，平均年龄66±4.5岁，均无高血压、糖尿病病史。
, 百拇医药 1.2 观察方法 (1)血浆空腹胰岛素(FINS)等指标测定:全部患者分别于起病后1、7、14天清晨取空腹静脉血4ml，采用酶联免疫微粒子法测定胰岛素，测定仪器及试剂盒均由美国雅培公司所提供，同时常规测定空腹血糖(FPG)。(2)胰岛素敏感指数(IAI)计算:采用IAI=1/[FPG×FINS]，并取其自然对数。
1.3 统计学处理 应用SPSS软件包进行统计学分析，采用方差分析。
2 结果
2.1 CI组和对照组FINS等比较 CI患者病后1、7、14天血浆胰岛素水平均显著高于对照组，且不同时间胰岛素敏感指数与对照组比较差异亦有显著性。以第1天最高，14天已明显下降，但仍未接近正常。病后第1天与第7天之间血浆胰岛素水平及IAI比较，差异无显著性(P>0.05)，但与14天时比较差异均存在显著性(P<0.01)，见表1。
, http://www.100md.com 2.2 脑梗塞体积与FINS的关系 CI组血浆胰岛素与梗塞灶大小有关，梗塞灶越大，则血浆胰岛素水平越高，尤在第1天最明显，大、中、小灶之间比较差异有非常显著性。第7天明显下降，第14天，尤其中、小梗塞灶差异已无显著性， 见表2。
2.3 神经功能缺损程度与FINS的关系 神经功能缺损重者，第1、7、14天血浆胰岛素水平均显著高于中、轻度组。中度和轻度之间第7天存在差异(P<0.05)，第14天差异有显著性，见表3。
表1 CI组与对照组FPG、FINS、IAI结果比较 (略)
表2 CI组血浆胰岛素水平与梗塞灶大小的关系 (略)
表3 CI组血浆胰岛素水平与神经功能缺损程度的关系 (略)
3 讨论
, 百拇医药
胰岛素是体内糖、脂肪、蛋白质及电解质的重要调节因子，当机体对胰岛素敏感性下降或丧失，出现胰岛素抵抗，它是一组多重代谢紊乱的中心环节，包括:高胰岛素血症、糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖及高血压等，这些均为卒中的危险因素。本文观察了急性脑梗塞患者血糖、血浆胰岛素水平及胰岛素抵抗程度的动态变化，结果也表明脑梗塞患者不仅存在血糖水平异常，也存在胰岛素抵抗状态。进一步分析脑梗塞发病后不同时间胰岛素水平和胰岛素抵抗情况发现，病后1天与7天之间差异无显著性，但14天时出现显著差异，表明脑梗塞胰岛素抵抗存在动态变化。而且发现胰岛素抵抗程度与脑梗塞体积和病情严重程度也有一定关系。与相关性报道一致 [6] 。这可能与急性期应激反应，糖皮质激素、去甲肾上腺素等胰岛素的拮抗激素释放增加有关。从一定意义上讲，胰岛素升高是机体的一种保护性反应，但由于存在应激和胰岛素抵抗，胰岛素不能通过正常比例来调节血糖，增多的胰岛素的保护作用仍显不足。相反，血浆胰岛素持续增高可使脂蛋白脂肪酶对胰岛素的调节作用产生抵抗，使VLDL合成增多，消除减少，导致高甘油三酯血症，引起血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚，血流量减少。另外，胰岛素还是一种生长刺激因子，可直接刺激血管平滑肌细胞增殖并向内膜移行，其促进细胞生长的强度与血浆胰岛素浓度成正比 [7] 。
, http://www.100md.com
高血糖损害作用为人们所认识，脑梗塞急性期如何合理控制血糖尚有争议。胰岛素诱导轻度低血糖能降低实验动物脑梗塞体积和缺血再灌注后细胞死亡，胰岛素不仅能促进糖的利用，减少乳酸合成的底物，消除自由基，还具有直接的神经保护作用，减轻缺血脑损害，因而急性脑梗塞患者应采用小剂量普通胰岛素缓慢静滴或皮下注射，合理控制急性期血糖，而口服降糖药会增加酸性代谢产物，有加重 酸中毒的可能。总之，动态研究胰岛素水平与卒中关系，不仅有利于了解其在卒中发病中的作用，对指导临床治疗也有重要意义。
(致谢:本文是作者在第二军医大学附属长征医院进修期间完成，得到神经内科黄流清
博士和赵忠新教授的指导和帮助，深表谢意。)
参考文献
1 Passsa P.Insulin resistance and hypertension.Clin Exp Hypertens，1993，15(6):1047-1059.
, http://www.100md.com
2 Shinoxaki K，Naritomi H，Shimizu T，et al.Role of insulin resistance asˉsociated with compensatory hyperinsulinemia in is chemicstroke.Storke，1996，27(1):37-43.
3 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29:381-382.
4 Kagansky N，Levy S，Knobler H.The role of hyperglycemia in acute stroke.Arch Neurol，2001，58(8):1209-1212.
5 Mcsotten D，Van den Berghe G.Clinical potential of insulin therapy in critically ill patients.Drugs，2003，63(7):625-636.
6 张钦昌，张衍，张继中.急性脑梗塞体积与空腹血糖/血清胰岛素及胰岛素抵抗的相关性研究.中国实验诊断学杂志，2000，4(2):65-67.
7 苏庆杰，黄如训，李玲，等.胰岛素对高血压大鼠局灶性缺血再灌注期细胞死亡的作用.中风与神经疾病杂志，1998，15(6):336.
作者单位:225000江苏省扬州市第四人民医院神经内科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 张展), http://www.100md.com(郑艳宇)