临床疑难病案选编(一)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1017-03
1头痛视物不明
患者，男，48岁，于1984年9月7日初诊。头痛时发时止已2年多。久视则眼睛模糊，最近1周，头痛不断，视力锐减，左眼视力几等于零，辨不清面前人像。眼中干涩，性情急躁。怒则眼前火星直冒，寐差多恶梦，口苦便秘，头部有外伤史，舌边舌尖红赤。苔薄黄，脉弦数。证属肝火上炎，治宜清热泻火，活血通络，以泻青丸加减。处方:龙胆草9g，炒栀9g，炙军9g，防风6g，羌活6g，当归6g，川芎6g，杞子12g，菊花9g，石决明30g(先煎)，地鳖虫4g，炮山甲4g，桃仁6g，木贼草9g，五剂，水煎服。服药后，头胀痛减，久视眼睛模糊亦减。复诊3次，以原方加减又服11剂。1984年9月27日五诊:头痛除，久视眼已不发糊，食可寐佳，以滋补肾水涵肝木治其本，处方:杞子15g，菊花6g，生熟地(各)25g，山萸肉10g，泽泻9g，党参15g，冬术12g，当归身12g，龙胆草9g，白芍12g，炒栀6g，地鳖虫4g，木贼草6g，地龙6g，五剂，水煎服。1986年8月10日来诊说:年来未服用任何药物，视力现已恢复正常。
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按:本例患者头痛很像西医的慢性虹膜炎，就中医的观点，是典型的肝火头痛:(1)肝在五行属木，木生火，亦生风。古人认为火性炎上，“至高之巅，惟风可到”，头居高位，为清阳之位，属阳，故风和火引起的头痛最多;(2)患者性急易怒，怒则眼前火星直冒，口苦，脉弦数，是肝火旺盛的直接明证;(3)肝火上炎，源于肝阴虚乏，火热炽盛亦能灼烁肝阴，互为因果，造成恶性循环。目为肝之窍，得血而能视，今眼目干燥，难以久视，说明肝阴虚乏已甚;(4)肝主疏泄，主二阴，肝阴虚则火炽，灼阴耗液则疏泄失职，致大便秘结。
药用龙胆草、炒栀、炙军清肝泻火，直折上炎之火，且引火下行，从大便而出;防风、羌活辛燥雄烈，有升发狂阳的作用，可防以上三药之苦寒太过，伤及胃腑。患者头痛已久，痼结甚坚，羌、防辛散，合“结者散之”之治法;当归、川芎辛润，润燥而养肝阴，杞子、菊花、木贼草柔肝明目，石决明潜降上亢之风阳而明目。因其头部有外伤史且系久病，血瘀络阻，并增其痛，故加地鳖虫、炮山甲、桃仁通络活血以助肝血运行，经四次诊治，肝火渐平，肝阳渐敛，然相火寄于肝，从阴发越，本于根蒂先亏，故欲根治头痛，惟有滋肾水涵肝木以养其本，养血通络以防其滞，最后以杞菊地黄汤加减收功。
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临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较难，肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起，一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证;肝阳上亢的头痛多因肝肾阴虚，肝阳失潜或恼怒焦虑，气火内郁，肝阴暗耗，阴不制阳所致，一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现。然火热炽盛，必耗肝阴，肝阴不足可致肝阳上亢，而肝阳亢盛又能化火，临床难以截然分开，灵活施治，唯存于心。
2 月经来潮头痛如箍
患者，女，39岁，于1984年9月14日初诊。患头痛2年，过去在每月月经届时发痛。其痛如裹如箍，以两太阳穴和后枕为甚，阵发并有胁痛，经量少而不畅行，耳鸣口苦，大便秘结，胆小易惊，夜睡不安，脉弦数。最近数月，痛无宁日，已卧床二个月无法上班，素有慢性盆腔炎，慢性阑尾炎等症。证属肝火上炎，治宜清肝泻火，辅以活血通络，泻青丸加减，处方:龙胆草6g，炒栀9g，防风6g，羌活6g，当归9g，炙军6g，柴胡6g，赤白芍(各)10g，炙甘草6g，川芎12g，葛根30g，地鳖虫6g，炮山甲6g，童子益母草12g，铁菱角20g，清宁丸5g(吞)三剂，水煎服。药后，头胀痛大减，即上班工作，续以原方三十余剂，药效渐减至不显著。经前痛著，少腹急结，右侧压痛，其经色紫成块，脉弦数沉，证属下焦蓄血，治宜攻下祛瘀，又因痛甚久伤气，瘀久伤血，法宜攻补兼施，桃红四物汤加味，处方:当归12g，赤白芍(各)15g，桃仁9g，红花6g，丹皮9g，川芎6g，葛根30g，牛膝15g，炮山甲4g，地鳖虫6g，童子益母草12g，生军4g，陈皮9g，熟地50g，红参须3g(调冲)三剂，水煎服。服药后效果甚好，遂按此意，续服二十多剂，月经来潮前头痛显著减轻。
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按:用泻青丸治疗顽固性头痛极效，其方中的羌活、防风应用极妙。这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致，不可能由苦寒直折而奏效，前贤有“甚者从之”之训，即热因热用的从治法，笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效，也效法于此方。
本例患者之头痛，本来都只在月经来潮之前发作，经后渐趋平复，有似内分泌失调之症。后因治不得法，越来越重，致整月作痛，连绵不已，无有宁日，乃是痛久伤气，病久成瘀之故。据述已服很多羚羊散而无效，大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故。
葛根、川芎是治头痛的有效药对，现代医学研究认为两药均有扩张血管，增加血流量的作用，加地鳖虫、炮山甲活血通络，益母草活血调经，药后肝火挫，头痛减，遂照常上班，但屡投上方，其效越来越差，经细审病情，乃知久病必虚，气血两损，更加下焦蓄瘀。下焦隶于肝肾，肝主血海，经前太冲脉盛，血海充盈，方可正常行经，今血瘀络阻，行经必难，瘀久则发热，以致扰动肝火上升，故头痛在经前为著。欲根治头痛，须化其下焦瘀结。复加两仪膏(熟地、参须)补气生血，使瘀化新生，正所谓“治病必求其本”是也。
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3 巅痛如潮，按时来止
患者，女，49岁，于1984年7月20日初诊。巅顶受重物碰撞后，始时不觉，近一周来巅痛甚苦，每天上午10时发痛至下午3时而退，痛止如常人，痛来则抱头哭喊。小便热烫，大便秘结，失眠，脉弦滑。分析:此症起于巅顶外伤，足厥阴肝与督脉会于巅顶，肝络外伤血瘀络阻为病之一因。肝又主二阴，今大便秘结，小便热烫，乃肝经湿热为患，法宜平肝清热，活血化瘀为治。处方:清宁丸6g(吞)，龙胆草9g，炒栀9g，防风6g，羌活6g，炙军6g，当归6g，川芎6g，枣仁12g，地鳖虫6g，桃仁9g，白芥子6g，石决明30g(先煎)，三剂，水煎服。1984年7月23日二诊:昨日虽发巅痛，痛势已减，时间提前至上午7时12分，大便稍顺，小便仍热烫，寐转佳，证情已见好转，原方合导赤散加减共服九剂痊愈。
4 暴发头痛
患者，女，41岁，于1986年7月23日初诊，昨晨起头部两太阳穴突发剧痛，抽掣阵作，体温37.8℃，微恶风，脉弦数而浮，早几天前口渴引饮，小便频而清长，大便多日未行。分析:证系肝火内郁，尚在萌动，由于略感外风，两风相扇(木生风)内部失御，而突发剧痛，治宜疏风解表，平肝清热为治，处方:姜蚕15g，紫胡9g，木贼草6g，龙胆草6g，炙军10g，炒栀10g，羌防(各)6g，当归6g，川芎4g，白芍12g，茯苓15g，甘草6g，石决明30g(先煎)，二剂，水煎服。1986年7月24日复诊:服上方6h后，即自觉痛势渐缓，现俯视仍作痛，原方去柴胡、川芎以防升发太过，加鲜石斛15g，赤芍12g，生地30g，滋阴柔肝而愈。
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按:本方亦系泻青丸加味而成，根据患者发热，恶风，脉浮等表证，采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表，三药兼具有平肝清热的作用，患者苦于抽掣疼痛，此为肝火灼阴，肝主筋，筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛，加芍药、甘草养阴，则其痉自解。泻青丸泻肝经郁火，标本兼顾，故来暴而去速也。
总按:以上四例，头痛各不相同:例1，头痛不剧，时发时止，缠绵不已，最近一个星期，由于视力锐减，恐慌起来，才找医救治。例2，为企业负责干部，头痛呈月周期性，与月经来潮有关，行经不畅，可以认为是内分泌失调，由于工作忙，平日医医停停。可熬则熬，缠绵两年，病情增剧。例3，头痛甚剧，发病时间不长，仅一周，发作呈日周期性，有外伤的诱发因素。例4，为暴发性头痛，突发且剧痛，有外感的诱发因素。四例均以泻青丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同，可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理。
5 农药中毒，头痛五年
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1981年6月10日，笔者到临海县良种场探望笔者的哥哥，言及该场五大队书记经常发头痛，要我去给诊治。据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛，时发时止，都发在下半夜，发后全身疼痛，数天卧床不起，在本地久治未愈，又专程赴杭寻治无效。项现年35岁，肌肉丰满壮实，皮肤黝黑，两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部，舌边舌尖有紫斑点。腹诊见左腹直肌紧张，脐左痛，少腹硬甚，胁下轻度抵抗。
分析:在瘀血症中，本例是最典型的，各种症状都显示了瘀血为患:(1)起病于中毒之后，血液由于中毒而生成瘀血;(2)发病均在下半夜，有按期而来的特点;(3)两鬓脚的色素沉着，可以说是一种轻症的肌肤甲错;(4)舌尖边有紫斑点，据日本汤本求真的《皇汉医学》认为是一种瘀血症状，现代医学认为这是血行障碍而引起的;(5)左腹直肌紧张是日本汉医认为的瘀血腹证;(6)少腹硬满也是明显的瘀血腹证，出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方:桂枝9g，丹皮9g，桃仁9g，红花6g，柴胡6g，赤芍9g，茯苓9g，枳实6g，川芎 8g，生军12g，嘱先服二十剂以观疗效。7月10日来信说:“服药共十五剂，服药后第三天，全身疼痛一天一夜，隔三四天后，感觉全身、头部疼痛时起时伏，十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重，现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服药期间舒服些。停药后下半夜睡不着觉，尤其近几天梦多，醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访，说已服药160剂，头痛未有发作，两鬓脚黑条已基本退清。
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6 偏头痛
患者，33岁，女，1985年9月30日诊。左侧头痛已历一周，痛如锥刺，固定不移，伴虚烦不寐，口苦心悸，恶心，脉弦滑，苔黄腻，舌边紫点。证属热挟瘀，气机升降受阻，治宜健脾燥湿，理气化瘀，升清降浊，通络止痛，拟升降散合温胆汤加减，处方:僵蚕12g，蝉蜕6g，升麻12g，炙军6g，地鳖虫6g，全蝎3g，清半夏12g，茯苓12g，陈皮6g，竹茹12g，枳实12g，炙甘草6g，党参15g，远志10g，酸枣仁15g，三剂，水煎服。服药后。一剂知，二剂减，三剂霍然。
按:突发之痛，皆为气阻，不通则痛是也。气阻之因，或痰或瘀，或痰瘀兼有。此患者头痛于左额角，固定不移痛如锥刺，舌边紫点是瘀;口苦，心悸，恶心，虚烦不寐，苔黄腻，脉弦滑，是痰。痰瘀合邪，阻遏气机，升降之枢机不利，而作头痛。清阳不升，浊阴不降，气滞血瘀，痰浊中阻头痛因而不已。故以升降散升清降浊，以复气机循行之常道，合十味导痰蠲化痰湿，健脾助运，药用僵蚕、全蝎、地鳖虫等诸虫类药入血中搜风通络，升麻升清气上行头顶，炙军降痰火下通地道，陈、半、苓理气燥湿化痰，参、草健脾补虚，枳实行气消结，竹茹清热化痰，枣仁、远志安神化痰，治虚烦不寐，一诊竟收全功。
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7 闻花香头痛
患者，女，32岁，头痛亦已多年，每年柑桔花、油菜花开时，特别敏感，数里外均可嗅到，不觉馨香，反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧，痛时恶闻人声，有时几天不痛，但一想到痛，便立即痛起来，形瘦体弱，脉来细涩，证属血虚血瘀，治当补血活血，处方:当归9g，熟地15g，川芎6g，白芍9g，丹参9g，桃仁9g，红花6g，香附9g，丹皮9g，生芩9g。嘱经前第七天开始服药，服三剂，每天一剂。此方以四物汤补血，丹参、桃仁活血祛瘀，丹、芩清热凉血。
1981年7月10日来信说:“共服药三帖，第一帖服后全身发酸，第二帖服后感头痛伴发呕吐，当夜月经来潮，十分正常，头就未见再痛，人亦舒服多了”。
按:这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢?笔者认为，这个病既是血虚血瘀之症，月经来潮之前应当是人体排瘀机能活动最强的时候，这时人体也是最需要补血药物的时候，可以想像得到，由于行经的血，需要在经前得到补充，但这样消瘦的形体暂时供应不上生血所需要的物资，瘀血就无法及时排除，头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物，行经就顺利了，头也不会再痛了。
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至于服药后所发生的全身发酸、头痛等反应，中医叫做瞑眩，古人说:“药不瞑眩，厥疾勿瘳”。意思是服药如果没有反应，顽固的疾病便难以痊愈。
8 中消头痛
患者，女，32岁，1985年8月4日诊。患者若自觉饥饿，立即需要进食，否则，顷刻便发头痛，痛剧则呕恶。此时一反往常，消谷善食，食难用饱。食量大于往常的三倍多，须待食饱睡足，头痛始缓解。据述病起于九年前的产后，调理失当而起，初发时数月一次。最近频繁发作，一月发多次，到处求医，屡治乏效。医院检查各方面都正常(包括尿糖、血糖)。现头痛欲呕，消谷善饥，形体消瘦，关脉左弦右大，重按无力，舌嫩胖，舌尖舌边红，证属中消，拟补中益气汤合人参白虎汤加味，处方:炙芪15g，党参15g，苍术12g，炙甘草6g，生石膏25g，知母12g，黄芩10g，水连3g，炒栀子10g，赤白芍(各)12g，黄精15g，竹茹12g，制半夏12g，三剂，水煎服。
服第三剂药后，当夜，忽自觉饥饿，其夫急着为她准备食物，为试药效，被她拒绝，后仅觉头有点重，未发过痛，遂以原方增损，再服六剂，十年痼疾，竟此而愈。
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按:三消症，又名消渴。以三多(多饮、多食、多尿)伴渴消瘦为主症，其渴而多饮者为上消;消谷善饥者为中消;饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃;治中消者宜清其胃兼滋其肾;治下消者宜滋其肾兼补其肺”。《临证指南医案》“三消一症，叫有上、中、下之分，其实不越阴亏阳津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法，此言其常也。徐灵胎曰:“消渴三症有数种宜详考之”，此妇病起于产后，饮食失节，寒湿不适，脾胃受伤，复加善怒多忧，损耗脾胃之气，资助心火。火与元气不两立。火胜则乘其土位，此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明:“心火亢甚，乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损，阴火流于中焦，蕴成中热。《灵枢·师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人心悬善饥”;东垣云:“脾胃一伤，五乱互作，乱于头则头痛，乱于胃，则呕逆。”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虚，中州乏砥柱坐镇，厥阴风木振动，则头痛而呕”。故以参、芪、术、草补中益气以治本，石膏、知母清胃中阴火以治标，芩、连、栀子泻三焦伏火，火易灼伤阴液，以黄精、白芍滋胃之阴，因其久病，故用丹皮、赤芍通络中之瘀，竹茹、半夏降胃之逆气，标本兼顾，切中病机，故一诊中的，再诊而瘳。
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9 头风头痛，四十余载
患者，女，51岁，1987年1月17日初诊。头剧痛一个多月，辗转求医，均告乏术。患者精神萎顿，重度病容，痛以印堂、巅顶、后枕为著。剧痛发作时，须以巾紧箍头部，用力按压巅顶稍舒，缓则两侧太阳筋抽掣痛。后项发胀强硬，平日腰痛足跟痛，眼目干燥，视物模糊，心烦易怒，大便秘结，小便热涩，唇红舌淡无苔，舌根苔腻，脉弦细尺弱。近日又增恶寒微汗，打嚏流涕。自述头痛自四十岁开始，迄今已四十余载，疼痛逐渐加重，脉证合参，乃属头风头痛，缘由肝肾阴亏，虚火炎上，风火交煽，清空被扰，宜缓方图治:生熟地(各)50g，山茱萸15g，北沙参15g，大麦冬15g，五味子6g，白芍15g，炒栀子6g，羌活6g，防风6g，葛根15g，川芎12g，甘草6g，三剂。时届春节，二诊后未再服药，头痛日减，纳增神振，年后又连服二诊方剂，半年来虽数度染恙，头痛终未有 再发如前者。
按:头风头痛日久症重者，林佩琴《类证治裁》谓:“风邪上干，新感为头痛，深久则为头风”。头为清空之窍，得髓海阴精以养，肾为髓之海，精之源。患者头痛四十余载，久则伤及肝肾之阴，故痛剧反喜按压，以巾箍头，腰痛跟痛，眼目干燥，视物模糊，舌光如镜，水不函木，肝火上炎，故有心烦易怒，大便秘结，小溲热涩。更染外邪，恶寒微汗，外风侵扰，巅高不宁，故头剧痛不止，故以大剂生熟地为君，臣以北沙参、麦冬、五味子、白芍、茱萸等滋补肝肾，佐以炒栀，羌、防泻火疏风，甘草调和诸药，使以川芎、葛根引经，二诊标实解，本虚原形毕露，故去泻火疏风之药，专以滋补肝肾为务，加紫河车血肉有情之物以峻补，合白术、泽泻汤健脾利水，从脾肾二脏着手，眩晕腰痛、跟痛等自可指日而愈。
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10头风头痛(阿迪森氏病)
患者，男，32岁，1984年4月24日初诊。劳作则发头痛，已半年。心悸、胆怯，经几家医院诊治，确诊为阿迪森氏病，在家全休治疗，然症未愈而头痛加重，兼见面色黯黑，眼干目燥，足跟痛，心悸胸闷，口干不寐，唇青紫，舌红苔薄，脉弦涩，重按尺弱，病属头风头痛，乃由心肾阴亏，痰瘀阻滞，治宜滋阴壮水，化痰祛瘀，以参麦六味加减:党参15g，天麦冬(各)12g，五味子9g，熟地80g，杞子15g，黄芩12g，丹皮9g，泽泻9g，玄参12g，赤芍9g，炒栀子6g，黄柏12g，半夏10g，甘草6g，三剂。4月27日二诊:诸症悉减，头痛已去六七，原方续进:熟地80g，山萸肉12g，茯苓12g，泽泻12g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，玄参12g，白芍9g，知母12g，黄芩9g，甘草6g，三剂。
药后头痛尽除。1984年5月12日头痛复作，仍以前法加减，服三剂即愈。随访三年，未再发作。
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按:头风头痛之症，前人有以部位划分。如《临证指南医案》谓:“头风之证，有偏正之分，偏者主手少阳，而风淫火郁为多;所云正者，病情不一，有气虚、血虚、痰厥、肾厥，阴伤阳浮，火亢邪风之不同。”偏正之分，似嫌拘泥，虚实之辨，实为关键，邵新浦公论头风:“倘久则伤及肝阴，肝阴久耗，内风日旋，厥阴无一息之宁，痛掣之势已极，此时岂区区汤散可解，计惟与复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以熄风和阳，俾刚亢之威，一时顿息。”指出滋阴壮水为大法。余宗之以参麦六味加减，用大剂熟地为君，盖“地黄性平禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者，非熟地不可”(景岳《本草正》)合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血，药既中的，效如桴鼓。徐灵胎谓:“头风之痰，轻者易愈，其重者风毒上攻络血横逆，重则厥冒，久则伤目，必重剂方愈”。补阴补精，首推地黄。古之景岳、东垣善用地黄，动辄数两。近人张锡纯氏，皆谓地黄补阴功力最宏。余效法前贤，屡次重用地黄，常药到病除，其效如神，知其绝非虚谀。
作者单位:325000浙江省温州市潘德孚诊所
(收稿日期:2003-09-17)
(编辑 使臻), http://www.100md.com
1头痛视物不明
患者，男，48岁，于1984年9月7日初诊。头痛时发时止已2年多。久视则眼睛模糊，最近1周，头痛不断，视力锐减，左眼视力几等于零，辨不清面前人像。眼中干涩，性情急躁。怒则眼前火星直冒，寐差多恶梦，口苦便秘，头部有外伤史，舌边舌尖红赤。苔薄黄，脉弦数。证属肝火上炎，治宜清热泻火，活血通络，以泻青丸加减。处方:龙胆草9g，炒栀9g，炙军9g，防风6g，羌活6g，当归6g，川芎6g，杞子12g，菊花9g，石决明30g(先煎)，地鳖虫4g，炮山甲4g，桃仁6g，木贼草9g，五剂，水煎服。服药后，头胀痛减，久视眼睛模糊亦减。复诊3次，以原方加减又服11剂。1984年9月27日五诊:头痛除，久视眼已不发糊，食可寐佳，以滋补肾水涵肝木治其本，处方:杞子15g，菊花6g，生熟地(各)25g，山萸肉10g，泽泻9g，党参15g，冬术12g，当归身12g，龙胆草9g，白芍12g，炒栀6g，地鳖虫4g，木贼草6g，地龙6g，五剂，水煎服。1986年8月10日来诊说:年来未服用任何药物，视力现已恢复正常。
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按:本例患者头痛很像西医的慢性虹膜炎，就中医的观点，是典型的肝火头痛:(1)肝在五行属木，木生火，亦生风。古人认为火性炎上，“至高之巅，惟风可到”，头居高位，为清阳之位，属阳，故风和火引起的头痛最多;(2)患者性急易怒，怒则眼前火星直冒，口苦，脉弦数，是肝火旺盛的直接明证;(3)肝火上炎，源于肝阴虚乏，火热炽盛亦能灼烁肝阴，互为因果，造成恶性循环。目为肝之窍，得血而能视，今眼目干燥，难以久视，说明肝阴虚乏已甚;(4)肝主疏泄，主二阴，肝阴虚则火炽，灼阴耗液则疏泄失职，致大便秘结。
药用龙胆草、炒栀、炙军清肝泻火，直折上炎之火，且引火下行，从大便而出;防风、羌活辛燥雄烈，有升发狂阳的作用，可防以上三药之苦寒太过，伤及胃腑。患者头痛已久，痼结甚坚，羌、防辛散，合“结者散之”之治法;当归、川芎辛润，润燥而养肝阴，杞子、菊花、木贼草柔肝明目，石决明潜降上亢之风阳而明目。因其头部有外伤史且系久病，血瘀络阻，并增其痛，故加地鳖虫、炮山甲、桃仁通络活血以助肝血运行，经四次诊治，肝火渐平，肝阳渐敛，然相火寄于肝，从阴发越，本于根蒂先亏，故欲根治头痛，惟有滋肾水涵肝木以养其本，养血通络以防其滞，最后以杞菊地黄汤加减收功。
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临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较难，肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起，一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证;肝阳上亢的头痛多因肝肾阴虚，肝阳失潜或恼怒焦虑，气火内郁，肝阴暗耗，阴不制阳所致，一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现。然火热炽盛，必耗肝阴，肝阴不足可致肝阳上亢，而肝阳亢盛又能化火，临床难以截然分开，灵活施治，唯存于心。
2 月经来潮头痛如箍
患者，女，39岁，于1984年9月14日初诊。患头痛2年，过去在每月月经届时发痛。其痛如裹如箍，以两太阳穴和后枕为甚，阵发并有胁痛，经量少而不畅行，耳鸣口苦，大便秘结，胆小易惊，夜睡不安，脉弦数。最近数月，痛无宁日，已卧床二个月无法上班，素有慢性盆腔炎，慢性阑尾炎等症。证属肝火上炎，治宜清肝泻火，辅以活血通络，泻青丸加减，处方:龙胆草6g，炒栀9g，防风6g，羌活6g，当归9g，炙军6g，柴胡6g，赤白芍(各)10g，炙甘草6g，川芎12g，葛根30g，地鳖虫6g，炮山甲6g，童子益母草12g，铁菱角20g，清宁丸5g(吞)三剂，水煎服。药后，头胀痛大减，即上班工作，续以原方三十余剂，药效渐减至不显著。经前痛著，少腹急结，右侧压痛，其经色紫成块，脉弦数沉，证属下焦蓄血，治宜攻下祛瘀，又因痛甚久伤气，瘀久伤血，法宜攻补兼施，桃红四物汤加味，处方:当归12g，赤白芍(各)15g，桃仁9g，红花6g，丹皮9g，川芎6g，葛根30g，牛膝15g，炮山甲4g，地鳖虫6g，童子益母草12g，生军4g，陈皮9g，熟地50g，红参须3g(调冲)三剂，水煎服。服药后效果甚好，遂按此意，续服二十多剂，月经来潮前头痛显著减轻。
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按:用泻青丸治疗顽固性头痛极效，其方中的羌活、防风应用极妙。这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致，不可能由苦寒直折而奏效，前贤有“甚者从之”之训，即热因热用的从治法，笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效，也效法于此方。
本例患者之头痛，本来都只在月经来潮之前发作，经后渐趋平复，有似内分泌失调之症。后因治不得法，越来越重，致整月作痛，连绵不已，无有宁日，乃是痛久伤气，病久成瘀之故。据述已服很多羚羊散而无效，大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故。
葛根、川芎是治头痛的有效药对，现代医学研究认为两药均有扩张血管，增加血流量的作用，加地鳖虫、炮山甲活血通络，益母草活血调经，药后肝火挫，头痛减，遂照常上班，但屡投上方，其效越来越差，经细审病情，乃知久病必虚，气血两损，更加下焦蓄瘀。下焦隶于肝肾，肝主血海，经前太冲脉盛，血海充盈，方可正常行经，今血瘀络阻，行经必难，瘀久则发热，以致扰动肝火上升，故头痛在经前为著。欲根治头痛，须化其下焦瘀结。复加两仪膏(熟地、参须)补气生血，使瘀化新生，正所谓“治病必求其本”是也。
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3 巅痛如潮，按时来止
患者，女，49岁，于1984年7月20日初诊。巅顶受重物碰撞后，始时不觉，近一周来巅痛甚苦，每天上午10时发痛至下午3时而退，痛止如常人，痛来则抱头哭喊。小便热烫，大便秘结，失眠，脉弦滑。分析:此症起于巅顶外伤，足厥阴肝与督脉会于巅顶，肝络外伤血瘀络阻为病之一因。肝又主二阴，今大便秘结，小便热烫，乃肝经湿热为患，法宜平肝清热，活血化瘀为治。处方:清宁丸6g(吞)，龙胆草9g，炒栀9g，防风6g，羌活6g，炙军6g，当归6g，川芎6g，枣仁12g，地鳖虫6g，桃仁9g，白芥子6g，石决明30g(先煎)，三剂，水煎服。1984年7月23日二诊:昨日虽发巅痛，痛势已减，时间提前至上午7时12分，大便稍顺，小便仍热烫，寐转佳，证情已见好转，原方合导赤散加减共服九剂痊愈。
4 暴发头痛
患者，女，41岁，于1986年7月23日初诊，昨晨起头部两太阳穴突发剧痛，抽掣阵作，体温37.8℃，微恶风，脉弦数而浮，早几天前口渴引饮，小便频而清长，大便多日未行。分析:证系肝火内郁，尚在萌动，由于略感外风，两风相扇(木生风)内部失御，而突发剧痛，治宜疏风解表，平肝清热为治，处方:姜蚕15g，紫胡9g，木贼草6g，龙胆草6g，炙军10g，炒栀10g，羌防(各)6g，当归6g，川芎4g，白芍12g，茯苓15g，甘草6g，石决明30g(先煎)，二剂，水煎服。1986年7月24日复诊:服上方6h后，即自觉痛势渐缓，现俯视仍作痛，原方去柴胡、川芎以防升发太过，加鲜石斛15g，赤芍12g，生地30g，滋阴柔肝而愈。
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按:本方亦系泻青丸加味而成，根据患者发热，恶风，脉浮等表证，采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表，三药兼具有平肝清热的作用，患者苦于抽掣疼痛，此为肝火灼阴，肝主筋，筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛，加芍药、甘草养阴，则其痉自解。泻青丸泻肝经郁火，标本兼顾，故来暴而去速也。
总按:以上四例，头痛各不相同:例1，头痛不剧，时发时止，缠绵不已，最近一个星期，由于视力锐减，恐慌起来，才找医救治。例2，为企业负责干部，头痛呈月周期性，与月经来潮有关，行经不畅，可以认为是内分泌失调，由于工作忙，平日医医停停。可熬则熬，缠绵两年，病情增剧。例3，头痛甚剧，发病时间不长，仅一周，发作呈日周期性，有外伤的诱发因素。例4，为暴发性头痛，突发且剧痛，有外感的诱发因素。四例均以泻青丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同，可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理。
5 农药中毒，头痛五年
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1981年6月10日，笔者到临海县良种场探望笔者的哥哥，言及该场五大队书记经常发头痛，要我去给诊治。据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛，时发时止，都发在下半夜，发后全身疼痛，数天卧床不起，在本地久治未愈，又专程赴杭寻治无效。项现年35岁，肌肉丰满壮实，皮肤黝黑，两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部，舌边舌尖有紫斑点。腹诊见左腹直肌紧张，脐左痛，少腹硬甚，胁下轻度抵抗。
分析:在瘀血症中，本例是最典型的，各种症状都显示了瘀血为患:(1)起病于中毒之后，血液由于中毒而生成瘀血;(2)发病均在下半夜，有按期而来的特点;(3)两鬓脚的色素沉着，可以说是一种轻症的肌肤甲错;(4)舌尖边有紫斑点，据日本汤本求真的《皇汉医学》认为是一种瘀血症状，现代医学认为这是血行障碍而引起的;(5)左腹直肌紧张是日本汉医认为的瘀血腹证;(6)少腹硬满也是明显的瘀血腹证，出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方:桂枝9g，丹皮9g，桃仁9g，红花6g，柴胡6g，赤芍9g，茯苓9g，枳实6g，川芎 8g，生军12g，嘱先服二十剂以观疗效。7月10日来信说:“服药共十五剂，服药后第三天，全身疼痛一天一夜，隔三四天后，感觉全身、头部疼痛时起时伏，十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重，现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服药期间舒服些。停药后下半夜睡不着觉，尤其近几天梦多，醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访，说已服药160剂，头痛未有发作，两鬓脚黑条已基本退清。
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6 偏头痛
患者，33岁，女，1985年9月30日诊。左侧头痛已历一周，痛如锥刺，固定不移，伴虚烦不寐，口苦心悸，恶心，脉弦滑，苔黄腻，舌边紫点。证属热挟瘀，气机升降受阻，治宜健脾燥湿，理气化瘀，升清降浊，通络止痛，拟升降散合温胆汤加减，处方:僵蚕12g，蝉蜕6g，升麻12g，炙军6g，地鳖虫6g，全蝎3g，清半夏12g，茯苓12g，陈皮6g，竹茹12g，枳实12g，炙甘草6g，党参15g，远志10g，酸枣仁15g，三剂，水煎服。服药后。一剂知，二剂减，三剂霍然。
按:突发之痛，皆为气阻，不通则痛是也。气阻之因，或痰或瘀，或痰瘀兼有。此患者头痛于左额角，固定不移痛如锥刺，舌边紫点是瘀;口苦，心悸，恶心，虚烦不寐，苔黄腻，脉弦滑，是痰。痰瘀合邪，阻遏气机，升降之枢机不利，而作头痛。清阳不升，浊阴不降，气滞血瘀，痰浊中阻头痛因而不已。故以升降散升清降浊，以复气机循行之常道，合十味导痰蠲化痰湿，健脾助运，药用僵蚕、全蝎、地鳖虫等诸虫类药入血中搜风通络，升麻升清气上行头顶，炙军降痰火下通地道，陈、半、苓理气燥湿化痰，参、草健脾补虚，枳实行气消结，竹茹清热化痰，枣仁、远志安神化痰，治虚烦不寐，一诊竟收全功。
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7 闻花香头痛
患者，女，32岁，头痛亦已多年，每年柑桔花、油菜花开时，特别敏感，数里外均可嗅到，不觉馨香，反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧，痛时恶闻人声，有时几天不痛，但一想到痛，便立即痛起来，形瘦体弱，脉来细涩，证属血虚血瘀，治当补血活血，处方:当归9g，熟地15g，川芎6g，白芍9g，丹参9g，桃仁9g，红花6g，香附9g，丹皮9g，生芩9g。嘱经前第七天开始服药，服三剂，每天一剂。此方以四物汤补血，丹参、桃仁活血祛瘀，丹、芩清热凉血。
1981年7月10日来信说:“共服药三帖，第一帖服后全身发酸，第二帖服后感头痛伴发呕吐，当夜月经来潮，十分正常，头就未见再痛，人亦舒服多了”。
按:这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢?笔者认为，这个病既是血虚血瘀之症，月经来潮之前应当是人体排瘀机能活动最强的时候，这时人体也是最需要补血药物的时候，可以想像得到，由于行经的血，需要在经前得到补充，但这样消瘦的形体暂时供应不上生血所需要的物资，瘀血就无法及时排除，头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物，行经就顺利了，头也不会再痛了。
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至于服药后所发生的全身发酸、头痛等反应，中医叫做瞑眩，古人说:“药不瞑眩，厥疾勿瘳”。意思是服药如果没有反应，顽固的疾病便难以痊愈。
8 中消头痛
患者，女，32岁，1985年8月4日诊。患者若自觉饥饿，立即需要进食，否则，顷刻便发头痛，痛剧则呕恶。此时一反往常，消谷善食，食难用饱。食量大于往常的三倍多，须待食饱睡足，头痛始缓解。据述病起于九年前的产后，调理失当而起，初发时数月一次。最近频繁发作，一月发多次，到处求医，屡治乏效。医院检查各方面都正常(包括尿糖、血糖)。现头痛欲呕，消谷善饥，形体消瘦，关脉左弦右大，重按无力，舌嫩胖，舌尖舌边红，证属中消，拟补中益气汤合人参白虎汤加味，处方:炙芪15g，党参15g，苍术12g，炙甘草6g，生石膏25g，知母12g，黄芩10g，水连3g，炒栀子10g，赤白芍(各)12g，黄精15g，竹茹12g，制半夏12g，三剂，水煎服。
服第三剂药后，当夜，忽自觉饥饿，其夫急着为她准备食物，为试药效，被她拒绝，后仅觉头有点重，未发过痛，遂以原方增损，再服六剂，十年痼疾，竟此而愈。
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按:三消症，又名消渴。以三多(多饮、多食、多尿)伴渴消瘦为主症，其渴而多饮者为上消;消谷善饥者为中消;饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃;治中消者宜清其胃兼滋其肾;治下消者宜滋其肾兼补其肺”。《临证指南医案》“三消一症，叫有上、中、下之分，其实不越阴亏阳津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法，此言其常也。徐灵胎曰:“消渴三症有数种宜详考之”，此妇病起于产后，饮食失节，寒湿不适，脾胃受伤，复加善怒多忧，损耗脾胃之气，资助心火。火与元气不两立。火胜则乘其土位，此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明:“心火亢甚，乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损，阴火流于中焦，蕴成中热。《灵枢·师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人心悬善饥”;东垣云:“脾胃一伤，五乱互作，乱于头则头痛，乱于胃，则呕逆。”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虚，中州乏砥柱坐镇，厥阴风木振动，则头痛而呕”。故以参、芪、术、草补中益气以治本，石膏、知母清胃中阴火以治标，芩、连、栀子泻三焦伏火，火易灼伤阴液，以黄精、白芍滋胃之阴，因其久病，故用丹皮、赤芍通络中之瘀，竹茹、半夏降胃之逆气，标本兼顾，切中病机，故一诊中的，再诊而瘳。
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9 头风头痛，四十余载
患者，女，51岁，1987年1月17日初诊。头剧痛一个多月，辗转求医，均告乏术。患者精神萎顿，重度病容，痛以印堂、巅顶、后枕为著。剧痛发作时，须以巾紧箍头部，用力按压巅顶稍舒，缓则两侧太阳筋抽掣痛。后项发胀强硬，平日腰痛足跟痛，眼目干燥，视物模糊，心烦易怒，大便秘结，小便热涩，唇红舌淡无苔，舌根苔腻，脉弦细尺弱。近日又增恶寒微汗，打嚏流涕。自述头痛自四十岁开始，迄今已四十余载，疼痛逐渐加重，脉证合参，乃属头风头痛，缘由肝肾阴亏，虚火炎上，风火交煽，清空被扰，宜缓方图治:生熟地(各)50g，山茱萸15g，北沙参15g，大麦冬15g，五味子6g，白芍15g，炒栀子6g，羌活6g，防风6g，葛根15g，川芎12g，甘草6g，三剂。时届春节，二诊后未再服药，头痛日减，纳增神振，年后又连服二诊方剂，半年来虽数度染恙，头痛终未有 再发如前者。
按:头风头痛日久症重者，林佩琴《类证治裁》谓:“风邪上干，新感为头痛，深久则为头风”。头为清空之窍，得髓海阴精以养，肾为髓之海，精之源。患者头痛四十余载，久则伤及肝肾之阴，故痛剧反喜按压，以巾箍头，腰痛跟痛，眼目干燥，视物模糊，舌光如镜，水不函木，肝火上炎，故有心烦易怒，大便秘结，小溲热涩。更染外邪，恶寒微汗，外风侵扰，巅高不宁，故头剧痛不止，故以大剂生熟地为君，臣以北沙参、麦冬、五味子、白芍、茱萸等滋补肝肾，佐以炒栀，羌、防泻火疏风，甘草调和诸药，使以川芎、葛根引经，二诊标实解，本虚原形毕露，故去泻火疏风之药，专以滋补肝肾为务，加紫河车血肉有情之物以峻补，合白术、泽泻汤健脾利水，从脾肾二脏着手，眩晕腰痛、跟痛等自可指日而愈。
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10头风头痛(阿迪森氏病)
患者，男，32岁，1984年4月24日初诊。劳作则发头痛，已半年。心悸、胆怯，经几家医院诊治，确诊为阿迪森氏病，在家全休治疗，然症未愈而头痛加重，兼见面色黯黑，眼干目燥，足跟痛，心悸胸闷，口干不寐，唇青紫，舌红苔薄，脉弦涩，重按尺弱，病属头风头痛，乃由心肾阴亏，痰瘀阻滞，治宜滋阴壮水，化痰祛瘀，以参麦六味加减:党参15g，天麦冬(各)12g，五味子9g，熟地80g，杞子15g，黄芩12g，丹皮9g，泽泻9g，玄参12g，赤芍9g，炒栀子6g，黄柏12g，半夏10g，甘草6g，三剂。4月27日二诊:诸症悉减，头痛已去六七，原方续进:熟地80g，山萸肉12g，茯苓12g，泽泻12g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，玄参12g，白芍9g，知母12g，黄芩9g，甘草6g，三剂。
药后头痛尽除。1984年5月12日头痛复作，仍以前法加减，服三剂即愈。随访三年，未再发作。
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按:头风头痛之症，前人有以部位划分。如《临证指南医案》谓:“头风之证，有偏正之分，偏者主手少阳，而风淫火郁为多;所云正者，病情不一，有气虚、血虚、痰厥、肾厥，阴伤阳浮，火亢邪风之不同。”偏正之分，似嫌拘泥，虚实之辨，实为关键，邵新浦公论头风:“倘久则伤及肝阴，肝阴久耗，内风日旋，厥阴无一息之宁，痛掣之势已极，此时岂区区汤散可解，计惟与复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以熄风和阳，俾刚亢之威，一时顿息。”指出滋阴壮水为大法。余宗之以参麦六味加减，用大剂熟地为君，盖“地黄性平禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者，非熟地不可”(景岳《本草正》)合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血，药既中的，效如桴鼓。徐灵胎谓:“头风之痰，轻者易愈，其重者风毒上攻络血横逆，重则厥冒，久则伤目，必重剂方愈”。补阴补精，首推地黄。古之景岳、东垣善用地黄，动辄数两。近人张锡纯氏，皆谓地黄补阴功力最宏。余效法前贤，屡次重用地黄，常药到病除，其效如神，知其绝非虚谀。
作者单位:325000浙江省温州市潘德孚诊所
(收稿日期:2003-09-17)
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