44例肺栓塞临床表现与急诊诊断探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1098-01
肺栓塞(Pulmonary Embolisn，PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种并不少见的疾病。由于PE突发率高，容易误诊、漏诊等，病死率极高，已成为临床死因的第4位疾病 [1] 。目前，肺栓塞的误诊率仍高达70% [2]。提高医师对PE的认识及诊断水平是减少误诊的关键，也是提高PE存活率的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年2月～2003年7月在我院诊断的44例肺栓塞病例中，男29例，女15例;年龄31～78岁，平均52岁。其基础疾病有:(1)下肢深静脉血栓占42%;(2)外伤，外科手术占28.1%;(3)长期卧床占19.5%;(4)恶性肿瘤占22.1%;(5)冠心病占9.5%;(6)高血压占12.3%;(7)介入手术占4.6%。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 见表1。
表1 本组肺栓塞患者的临床表现
尚有上腹痛1例，休克1例，发热1例。其中出现1种症状者21例，2种症状者16例，3种症状者5例，4种症状者2例。
1.3 实验室及其他检查 (1)44例患者中38例行血气分析检查，其中PaO 2 ≤80mmHg24例，PaCO 2 ≤35mmHg21例。(2)X线胸片:片状影11例，肺动脉段膨出5例，肺实变2例，右肺门增大者2例，胸腔积液者3例，无明显异常者10例。(3)心电图:正常者9例，右束支传导阻滞8例，ST-T改变者17例，电轴右偏5例，S Ⅰ Q Ⅱ T Ⅲ 1例。(4)确诊检查项目:螺旋CT25例，MRI成像17例，肺血管照影2例。
, 百拇医药 1.4 误诊情况 44例患者中首诊有31例出现误诊，占70.5%。常见误诊疾病有肺炎、AMI、左心衰竭、慢性支气管炎、脑血管意外、胸膜炎。
2 讨论
PE的诊断比较困难，具有典型症状的患者并不多，因此我们更应该提高认识，对有肺栓塞易发因素，怀疑有肺栓塞的患者应积极进行诊断性检查，提高对肺栓塞的诊断意识是减少漏诊和误诊的关键。
随着年龄的增长，肺栓塞的发病率和病死率也上升。在美国65～69岁年龄组的发病率是120/10万，85岁及以上年龄组的发病率迅速上升为700/10万 [3] ，故肺栓塞又有“老年人沉默杀手”之称，与其他疾病相比肺栓塞在老年人更易发生误诊。究其原因:(1)对肺栓塞认识不足是主要原因，常由于认识上的欠缺导致未进行相关检查。(2)部分患者无临床症状和体征，胸片和心电图无异常也是误诊的原因。(3)老年人出现呼吸困难、咳嗽、胸痛易认为是肺炎、心绞痛、心衰、以及老年人往往合并慢性心肺疾病，这些疾病的临床表现与肺栓塞容易混淆又增加了诊断的难度。(4)最后老年人病情复杂、危重、紧急、原有心肺疾病，当时只考虑对症处理，无暇考虑行肺栓塞的有关检查。另外由于肺栓塞在肺部体征、心电图、血常规、胸片等常规检查敏感性低、特异性差，也给肺栓塞的诊断带来困难，造成误诊漏诊。但是，对于一些病情危重不能做到进一步检查的患者，综合分析这些检查结果，对正确诊断仍具有重要意义。据文献报道91%的急性大块肺栓塞患者心电图有改变 [4] ，特别是新近发生的右心室负荷过重的心电图变化更具诊断意义。
, http://www.100md.com
为了减少误诊漏诊我们在诊断过程中应注意:(1)提高医师对该病的认识，不放过该病的一点点蛛丝马迹。(2)了解该病的危险因素:如手术、外伤、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病(尤其合并房颤)、分娩、下肢深静脉血栓等。(3)熟悉其常见的临床表现:如突发性呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心衰、慢阻肺恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等。(4)注意相应的鉴别诊断。(5)进行必要的检查:如下肢深静脉血栓的诊断、超声心动图、螺旋CT、MRI、心动图、血气分析、D-二聚体。其中下肢深静脉血栓的诊断美国提出一种临床较为实用而又简单的方法，检出率80%，确诊率100% [5] 。具体方法是:患者取仰卧位，测两侧肢体(大小腿和踝部)周长，若相差>1cm，则长侧患病;使下肢屈膝外展，称足踝部重量，若两侧相差>0.3kg，则重侧患病。本法适合于APE及老年人PE的急诊应用。(6)下述的临床表现往往不可能是肺栓塞:①没有引起肺栓塞的原因存在;②反复胸痛，且固定在同一部位;③胸片正常，病人却有反复咯血，量在5ml以上;④血压明显且突然增高，而没有颈静脉充盈;⑤有胸膜摩擦音，同时又伴心包摩擦音。
, 百拇医药
参考文献
1 时启标，张子彬.现代临床整体序贯急诊救护治疗学，北京:军事医学科学出版社，2001，251-252.
2 程显声.进一步提高肺动脉栓塞的诊断与处理水平.中华呼吸和结核杂志，2000，23:517-518.
3 SilversteinMD，Heit JA，Mohr DN，et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a25-years population based study.Arch InternMed，1998，158:585-593.
4 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary emˉbolism.Predictive value of negative T waves in precordial leads-80case reports.chest，1997，111:537-543.
5 European society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J，2000，21:1314-1315.
(收稿日期:2003-10-20)
作者单位:221002江苏省徐州医学院附属医院急救中心
(编辑心 怡), http://www.100md.com(韩寒)
肺栓塞(Pulmonary Embolisn，PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种并不少见的疾病。由于PE突发率高，容易误诊、漏诊等，病死率极高，已成为临床死因的第4位疾病 [1] 。目前，肺栓塞的误诊率仍高达70% [2]。提高医师对PE的认识及诊断水平是减少误诊的关键，也是提高PE存活率的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年2月～2003年7月在我院诊断的44例肺栓塞病例中，男29例，女15例;年龄31～78岁，平均52岁。其基础疾病有:(1)下肢深静脉血栓占42%;(2)外伤，外科手术占28.1%;(3)长期卧床占19.5%;(4)恶性肿瘤占22.1%;(5)冠心病占9.5%;(6)高血压占12.3%;(7)介入手术占4.6%。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 见表1。
表1 本组肺栓塞患者的临床表现
尚有上腹痛1例，休克1例，发热1例。其中出现1种症状者21例，2种症状者16例，3种症状者5例，4种症状者2例。
1.3 实验室及其他检查 (1)44例患者中38例行血气分析检查，其中PaO 2 ≤80mmHg24例，PaCO 2 ≤35mmHg21例。(2)X线胸片:片状影11例，肺动脉段膨出5例，肺实变2例，右肺门增大者2例，胸腔积液者3例，无明显异常者10例。(3)心电图:正常者9例，右束支传导阻滞8例，ST-T改变者17例，电轴右偏5例，S Ⅰ Q Ⅱ T Ⅲ 1例。(4)确诊检查项目:螺旋CT25例，MRI成像17例，肺血管照影2例。
, 百拇医药 1.4 误诊情况 44例患者中首诊有31例出现误诊，占70.5%。常见误诊疾病有肺炎、AMI、左心衰竭、慢性支气管炎、脑血管意外、胸膜炎。
2 讨论
PE的诊断比较困难，具有典型症状的患者并不多，因此我们更应该提高认识，对有肺栓塞易发因素，怀疑有肺栓塞的患者应积极进行诊断性检查，提高对肺栓塞的诊断意识是减少漏诊和误诊的关键。
随着年龄的增长，肺栓塞的发病率和病死率也上升。在美国65～69岁年龄组的发病率是120/10万，85岁及以上年龄组的发病率迅速上升为700/10万 [3] ，故肺栓塞又有“老年人沉默杀手”之称，与其他疾病相比肺栓塞在老年人更易发生误诊。究其原因:(1)对肺栓塞认识不足是主要原因，常由于认识上的欠缺导致未进行相关检查。(2)部分患者无临床症状和体征，胸片和心电图无异常也是误诊的原因。(3)老年人出现呼吸困难、咳嗽、胸痛易认为是肺炎、心绞痛、心衰、以及老年人往往合并慢性心肺疾病，这些疾病的临床表现与肺栓塞容易混淆又增加了诊断的难度。(4)最后老年人病情复杂、危重、紧急、原有心肺疾病，当时只考虑对症处理，无暇考虑行肺栓塞的有关检查。另外由于肺栓塞在肺部体征、心电图、血常规、胸片等常规检查敏感性低、特异性差，也给肺栓塞的诊断带来困难，造成误诊漏诊。但是，对于一些病情危重不能做到进一步检查的患者，综合分析这些检查结果，对正确诊断仍具有重要意义。据文献报道91%的急性大块肺栓塞患者心电图有改变 [4] ，特别是新近发生的右心室负荷过重的心电图变化更具诊断意义。
, http://www.100md.com
为了减少误诊漏诊我们在诊断过程中应注意:(1)提高医师对该病的认识，不放过该病的一点点蛛丝马迹。(2)了解该病的危险因素:如手术、外伤、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病(尤其合并房颤)、分娩、下肢深静脉血栓等。(3)熟悉其常见的临床表现:如突发性呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心衰、慢阻肺恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等。(4)注意相应的鉴别诊断。(5)进行必要的检查:如下肢深静脉血栓的诊断、超声心动图、螺旋CT、MRI、心动图、血气分析、D-二聚体。其中下肢深静脉血栓的诊断美国提出一种临床较为实用而又简单的方法，检出率80%，确诊率100% [5] 。具体方法是:患者取仰卧位，测两侧肢体(大小腿和踝部)周长，若相差>1cm，则长侧患病;使下肢屈膝外展，称足踝部重量，若两侧相差>0.3kg，则重侧患病。本法适合于APE及老年人PE的急诊应用。(6)下述的临床表现往往不可能是肺栓塞:①没有引起肺栓塞的原因存在;②反复胸痛，且固定在同一部位;③胸片正常，病人却有反复咯血，量在5ml以上;④血压明显且突然增高，而没有颈静脉充盈;⑤有胸膜摩擦音，同时又伴心包摩擦音。
, 百拇医药
参考文献
1 时启标，张子彬.现代临床整体序贯急诊救护治疗学，北京:军事医学科学出版社，2001，251-252.
2 程显声.进一步提高肺动脉栓塞的诊断与处理水平.中华呼吸和结核杂志，2000，23:517-518.
3 SilversteinMD，Heit JA，Mohr DN，et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a25-years population based study.Arch InternMed，1998，158:585-593.
4 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary emˉbolism.Predictive value of negative T waves in precordial leads-80case reports.chest，1997，111:537-543.
5 European society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J，2000，21:1314-1315.
(收稿日期:2003-10-20)
作者单位:221002江苏省徐州医学院附属医院急救中心
(编辑心 怡), http://www.100md.com(韩寒)