腰椎间盘旋切器治疗椎间盘突出120例的临床研究
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中华中西医杂志2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效和临床意义。方法 回顾分析运用南京中大医院滕皋军教授研制的自动螺旋式椎间盘旋切器，治疗120例腰椎间盘突出症患者有完整资料的随访结果。结果 有效率达93.5%，治愈率达80%，而无明显并发症。结论 采用经皮穿刺治疗椎间盘突出症具有以下特点:患者痛苦小、疗效好、费用低、损伤小、恢复快、操作安全，值得临床推广应用。
关键词 腰椎间盘突出症 经皮腰椎间盘切割术 髓核旋切器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2145-03
腰椎间盘突出症是严重影响病人的劳动力和生活质量的常见病。传统的有效的治疗方法为外科治疗。然而，外科的手术创伤较大，需切开椎板，牵引硬脊膜囊和神经根显露椎间盘，尽管手术方法上已发展到今天的显微外科手术，但其手术并发症仍相对较高。经皮穿刺椎间盘旋切器治疗椎间盘突出症(简称PLD)在我国已开展10多年，疗效显著。本文回顾我院自2001年11月～2003年8月采用滕皋军教授研制的自动螺旋式椎间盘旋切器，治疗腰椎间盘突出的病人，有完整随访资料120例经皮穿刺椎间盘髓核摘除的患者，评价其疗效。同时讨论影响治疗结果诸因素以及旋切器的优缺点、并发症及其存在的问题。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症120例，男100例，女20例，年龄20～74岁之间，平均43岁。
1.2 主要症状、体征 临床主要症状、体征见表1。表1 120例腰椎间盘突出症的主要症状与体征症状及体征 例数 %腰腿痛 116 97 跛行 80 67 局部感觉异常 65 54 下肢肢温低40 33 腰及下肢活动受限 110 92 直腿抬高试验阳性 98 82 120例均经CT扫描确诊，CT所示椎间盘突出部位与临床症状和体征均相符合。120例中，切割135个椎间盘，其中15例行2个椎间盘切割。
1.3 病人选择标准 [1] (1)临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。(2)脊神经根受压体征阳性或感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。(3)经CT或磁共振成像检查等影像学确诊为包容性单纯性椎间盘突出，并且影像学表现与临床症状体征相一致。(4)经保守治疗8周以上效果不佳者。(5)手术术后复发者。禁忌证:(1)椎间隙明显狭窄，提示严重退变者。(2)合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄等。(3)椎间盘突出伴钙化。(4)CT/MRI提示突出髓核有明显粘连者。(5)纤维环及后纵韧带破裂，髓核组织脱入椎管内者。(6)突出物大，压迫硬脊膜囊>50%。(7)椎间盘突出致侧隐窝填塞者。(8)合并椎体滑脱者。(9)有出血性疾病者。(10)做过化学性溶核术。(11)合并椎管或脊柱其它病变，如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等。
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1.4 设备 数字X线机，有“C”或“U”臂最佳。切割器:穿刺针外径1.0mm，长26cm;套管外径1.5mm，长23cm;外套管外径3.0mm，长15cm;环锯:外径2.5mm，长19cm。20 # 长40cm硅胶管1根，负压吸引器一台。
1.5 操作方法 (1)体位:病人侧卧于X线检查台上。腰间垫一软垫以保持腰椎正常生理曲度。一般应从有症状侧进针，即患侧向上。(2)定位:用金属条在透视下沿需要治疗的椎间盘(椎间隙)中心线在体表用甲紫划一体表垂直平行线标记，根据测得的穿刺参数值，从棘突旁开与这一平行线的交界点为穿刺点，用甲紫标出。(3)消毒、麻醉:以穿刺点为中心消毒，铺巾。用2%利多卡因作皮肤及沿穿刺途径作局部麻醉。(4)穿刺:用尖头刀片于麻醉后的穿刺点作3mm横行皮肤切口，用一直径为1.0mm的带芯穿刺针从皮肤切口经侧后方肌群缓慢插入病变椎间隙中央。双向透视进针位置准确无误后，摄正侧位片作原始记录。(5)扩张:退出针芯，沿穿刺针逐级交换入扩张管，最终置入直径3.0～3.5mm工作套管。(6)“开窗”:退出扩张套管，经套管插入环锯至纤维环时，缓慢捻转环锯，锯通纤维环，进入髓核腔，即“开窗”。(7)切割抽吸:破环后退出环锯，经工作套管置入切割器，连接吸引器，接通部洗液，启动吸引器及电机。从不同深度和不同方向对髓核组织进行反复切割抽吸，直至无髓核组织吸出为止。
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1.6 效果评价 病人在术后即时、3个月以上、1年进行随访观察。主要检查术后症状、体征改善情况，部分病例行CT复查。痊愈或显效:症状、体征完全消失，或基本消失，仅有轻微的异常;有效:症状、体征部分改善;无效:症状、体征基本无改善或有加重。
2 结果
120例中，110例术后症状即时减轻，随访时间及治疗效果见表2。并发症见表3。
表2 120例PLD治疗效果
3 讨论
椎间盘突出症为腰间和坐骨神经痛的最常见原因之一 [2，3] 。大部分病例可经外科手术治愈，其有效率为70%～85% [2] 。但仍有损伤软组织、小关节、神经根之可能。还可出现脊柱不稳、瘢痕形成及复发等。本组120例，切割135个椎间盘，治愈率为80%，有效率为93.5%。此结果可与外科手术相媲美。而且80%的患者腰腿痛等症状在术后当即可缓解，少数病例在1个月左右恢复，均不需要住院治疗，费用少。更重要的是此手术创伤小，无外科手术所致的出血、神经根损伤、脊柱不稳、瘢痕形成、神经根粘连等并发症。从这几点上来说，PLD是优于外科手术的。
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椎间盘突出症的早期治疗是减压。50%椎间盘突出症可以经保守减压治疗而痊愈 [1] ，如中医、按摩、牵引、手法复位等。鉴于此原因，本组病例，均经6周～1年的保守治疗而无效者。在行PLD后，将部分或大部分髓核切除，行有效地机械减压，达到与外科手术切除的同样效果。而在PLD术后，80%的患者即时见效，如腰腿痛消失或减轻，异 常感觉消失，直腿抬高试验阴性，跛行消失等，更进一步说明这些症状的改善是PLD治疗的作用。
本组有8例无效，其中有3例术后3个月行手术治疗，发现突出髓核与周围粘连较重，5例症状无改善。由于我们开展这项工作时间较短，各组病例较少，目前尚不能从统计学上来说明治愈率与病史长短有直接关系。但事实上是患者病史愈长，则椎间盘易出现退行性变，如椎间隙狭窄、椎间盘钙化、椎体骨质增生等，而这些病例大部分排除在PLD组之外。因此在120例中，病史超过10年者占少数，而且这部分病人都经过CT检查，证实无椎间盘钙化、骨化等。即使如此，从实践中逐渐体会到，病史愈长，年龄愈大者，抽出的椎间盘往往有变性，肉眼观察为黄色，水份少，韧性大，而且不易抽吸切割。因此在选择病人时，病史一般不超过10年，年龄也应在青壮年之间。
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PLD疗效直接与穿刺切割部位有关。进针部位，原则上应在病变较重的一侧进行抽吸切割。针尖进入椎间盘后，与椎体横径基本平行，容易抽吸出两侧后部髓核，且抽吸出的髓核量相对也较多，并达到最佳切割效果。
判断椎间盘平面虽然很简单，但极为重要，特别是在少部分患者有腰椎胸化、骶化或骶椎腰化时，可造成错误。有效的方法是仔细观察CT侧位定位片，并与CT图像序号核对，然后根据CT提示在正侧位透视下进一步核对、确定病变的平面。
滕皋军教授认为髓核切割量与疗效没有绝对的关系 [1] 。我们在工作中也有同感。本组有3例抽出的髓核量少，但患者症状基本消失，而另外3例抽出的髓核较多，但症状改善不明显，关于PLD术后椎间盘回纳的问题，评价PLD疗效的标准，除了临床症状与体征外，应将影像学表现列为客观依据，然而，与椎间盘外科术后CT复查一样，多数病人未能在术后立即显示突出的髓核组织“回纳”，椎间盘突出征象消失的结果仅少数病人在PLD术后数月显示突出的椎间盘征象得以改善。我们对复查的患者行CT检查，发现痊愈者其突出的椎间盘在CT图像上并未完全回纳或消失，而是相对回纳1～5mm;而无效的患者中，CT检查所见与术前表现则无明显改善，两者的差异有高度的显著性。因此可以认为症状的消失和改善虽不与CT改变成比例，但痊愈患者绝大多数突出的椎间盘有一定程度的回纳。本组病例中绝大多数为腰 4～5 椎间盘突出，临床上腰椎间盘突出常见为腰 4～5 及腰 5 ～骶 1 。腰 5 ～骶 1 由于髂骨翼阻挡了切割器进入椎间盘，如何克服此问题是行腰 5 ～骶 1 的关键。以往都是在髂骨翼上钻孔，切割器通过髂骨上的孔进入椎间盘。由于此种方法增加了患者的痛苦和创伤，出血较多、容易感染等因素，一般都不愿做这样的切割治疗。我们现在是采用的滕皋军非髂骨钻孔穿刺法，只是采取适当的穿刺体位和精确的穿刺定位点，腰 5 ～骶 1 椎间盘穿刺并不困难。该技术的关键是采用侧卧位腰部垫高患侧下肢过伸行腰 5 ～骶 1 椎间盘穿刺，其成功率达98%。我们做了50例，其中2例没有成功，1例是腰椎骶化。
, 百拇医药
本组120例行135次切割，均无并发症出现。复习滕皋军等4500例，也无严重并发症，仅出现0.2%椎间盘炎。尽管此方法极为安全，但准确地说，此切割器能切割出任何组织，因此可潜在地造成内脏器官的穿孔、出血和神经功能的损害。但只要严格按照以下操作规则行事，其并发症是完全可以避免的，(1)只能行皮肤局麻，避免全麻或神经根周围麻醉，否则就不能监测切割器是否接触神经;(2)定位针要细，针尖不要进入椎管，一遇到神经根痛时，立即回抽，并改变方向再进。(3)定位针进入椎间盘后，一定要双向透视，确定针尖确实位于椎间盘内才能做下一程序。(4)严格无菌操作，以防椎间盘感染;(5)器械要高温高压消毒，严禁用浸泡法消毒;(6)椎间盘内不能注气、水，以防加重椎间盘内压力或加重椎间盘突出。
本组采用国产螺旋式切割器，本切割器为电动往复式切割器。它有以下特点:定位针较细，折不断，套针尖端为平面，这样可减少对周围组织的损伤;外切割器顶端为钝头，开口式，能使切割器沿定位针容量进入椎间盘。缺点是内切割器相对细，髓核易堵塞内切割器。本组PLD术后随访的时间不长，因此对此方法的长期 疗效还需进一步随访观察。另外，术后可否行按摩、牵引等治疗也有待对照研究，但若遇复杂的腰椎间盘突出症，如伴有骨折片，髓核为游离片，突出的椎间盘钙化、骨化，或伴有骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚，需外科手术治疗。
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总之，120例初步结果表明，椎间盘髓核切割，操作方法简便，创伤小，痛苦少，安全可靠，费用低，效果好，能在门诊病人中进行，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术.南京:江苏科学技术出版社，2000，5.
2 陈桂生.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1982，1079.
3 郭巨灵.临床骨科学(骨病).北京:人民卫生出版社，1989，629.
作者单位:224002江苏省盐城市中医院
(编辑秋 实), 百拇医药(周广德)
关键词 腰椎间盘突出症 经皮腰椎间盘切割术 髓核旋切器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2145-03
腰椎间盘突出症是严重影响病人的劳动力和生活质量的常见病。传统的有效的治疗方法为外科治疗。然而，外科的手术创伤较大，需切开椎板，牵引硬脊膜囊和神经根显露椎间盘，尽管手术方法上已发展到今天的显微外科手术，但其手术并发症仍相对较高。经皮穿刺椎间盘旋切器治疗椎间盘突出症(简称PLD)在我国已开展10多年，疗效显著。本文回顾我院自2001年11月～2003年8月采用滕皋军教授研制的自动螺旋式椎间盘旋切器，治疗腰椎间盘突出的病人，有完整随访资料120例经皮穿刺椎间盘髓核摘除的患者，评价其疗效。同时讨论影响治疗结果诸因素以及旋切器的优缺点、并发症及其存在的问题。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症120例，男100例，女20例，年龄20～74岁之间，平均43岁。
1.2 主要症状、体征 临床主要症状、体征见表1。表1 120例腰椎间盘突出症的主要症状与体征症状及体征 例数 %腰腿痛 116 97 跛行 80 67 局部感觉异常 65 54 下肢肢温低40 33 腰及下肢活动受限 110 92 直腿抬高试验阳性 98 82 120例均经CT扫描确诊，CT所示椎间盘突出部位与临床症状和体征均相符合。120例中，切割135个椎间盘，其中15例行2个椎间盘切割。
1.3 病人选择标准 [1] (1)临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。(2)脊神经根受压体征阳性或感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。(3)经CT或磁共振成像检查等影像学确诊为包容性单纯性椎间盘突出，并且影像学表现与临床症状体征相一致。(4)经保守治疗8周以上效果不佳者。(5)手术术后复发者。禁忌证:(1)椎间隙明显狭窄，提示严重退变者。(2)合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄等。(3)椎间盘突出伴钙化。(4)CT/MRI提示突出髓核有明显粘连者。(5)纤维环及后纵韧带破裂，髓核组织脱入椎管内者。(6)突出物大，压迫硬脊膜囊>50%。(7)椎间盘突出致侧隐窝填塞者。(8)合并椎体滑脱者。(9)有出血性疾病者。(10)做过化学性溶核术。(11)合并椎管或脊柱其它病变，如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等。
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1.4 设备 数字X线机，有“C”或“U”臂最佳。切割器:穿刺针外径1.0mm，长26cm;套管外径1.5mm，长23cm;外套管外径3.0mm，长15cm;环锯:外径2.5mm，长19cm。20 # 长40cm硅胶管1根，负压吸引器一台。
1.5 操作方法 (1)体位:病人侧卧于X线检查台上。腰间垫一软垫以保持腰椎正常生理曲度。一般应从有症状侧进针，即患侧向上。(2)定位:用金属条在透视下沿需要治疗的椎间盘(椎间隙)中心线在体表用甲紫划一体表垂直平行线标记，根据测得的穿刺参数值，从棘突旁开与这一平行线的交界点为穿刺点，用甲紫标出。(3)消毒、麻醉:以穿刺点为中心消毒，铺巾。用2%利多卡因作皮肤及沿穿刺途径作局部麻醉。(4)穿刺:用尖头刀片于麻醉后的穿刺点作3mm横行皮肤切口，用一直径为1.0mm的带芯穿刺针从皮肤切口经侧后方肌群缓慢插入病变椎间隙中央。双向透视进针位置准确无误后，摄正侧位片作原始记录。(5)扩张:退出针芯，沿穿刺针逐级交换入扩张管，最终置入直径3.0～3.5mm工作套管。(6)“开窗”:退出扩张套管，经套管插入环锯至纤维环时，缓慢捻转环锯，锯通纤维环，进入髓核腔，即“开窗”。(7)切割抽吸:破环后退出环锯，经工作套管置入切割器，连接吸引器，接通部洗液，启动吸引器及电机。从不同深度和不同方向对髓核组织进行反复切割抽吸，直至无髓核组织吸出为止。
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1.6 效果评价 病人在术后即时、3个月以上、1年进行随访观察。主要检查术后症状、体征改善情况，部分病例行CT复查。痊愈或显效:症状、体征完全消失，或基本消失，仅有轻微的异常;有效:症状、体征部分改善;无效:症状、体征基本无改善或有加重。
2 结果
120例中，110例术后症状即时减轻，随访时间及治疗效果见表2。并发症见表3。
表2 120例PLD治疗效果
3 讨论
椎间盘突出症为腰间和坐骨神经痛的最常见原因之一 [2，3] 。大部分病例可经外科手术治愈，其有效率为70%～85% [2] 。但仍有损伤软组织、小关节、神经根之可能。还可出现脊柱不稳、瘢痕形成及复发等。本组120例，切割135个椎间盘，治愈率为80%，有效率为93.5%。此结果可与外科手术相媲美。而且80%的患者腰腿痛等症状在术后当即可缓解，少数病例在1个月左右恢复，均不需要住院治疗，费用少。更重要的是此手术创伤小，无外科手术所致的出血、神经根损伤、脊柱不稳、瘢痕形成、神经根粘连等并发症。从这几点上来说，PLD是优于外科手术的。
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椎间盘突出症的早期治疗是减压。50%椎间盘突出症可以经保守减压治疗而痊愈 [1] ，如中医、按摩、牵引、手法复位等。鉴于此原因，本组病例，均经6周～1年的保守治疗而无效者。在行PLD后，将部分或大部分髓核切除，行有效地机械减压，达到与外科手术切除的同样效果。而在PLD术后，80%的患者即时见效，如腰腿痛消失或减轻，异 常感觉消失，直腿抬高试验阴性，跛行消失等，更进一步说明这些症状的改善是PLD治疗的作用。
本组有8例无效，其中有3例术后3个月行手术治疗，发现突出髓核与周围粘连较重，5例症状无改善。由于我们开展这项工作时间较短，各组病例较少，目前尚不能从统计学上来说明治愈率与病史长短有直接关系。但事实上是患者病史愈长，则椎间盘易出现退行性变，如椎间隙狭窄、椎间盘钙化、椎体骨质增生等，而这些病例大部分排除在PLD组之外。因此在120例中，病史超过10年者占少数，而且这部分病人都经过CT检查，证实无椎间盘钙化、骨化等。即使如此，从实践中逐渐体会到，病史愈长，年龄愈大者，抽出的椎间盘往往有变性，肉眼观察为黄色，水份少，韧性大，而且不易抽吸切割。因此在选择病人时，病史一般不超过10年，年龄也应在青壮年之间。
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PLD疗效直接与穿刺切割部位有关。进针部位，原则上应在病变较重的一侧进行抽吸切割。针尖进入椎间盘后，与椎体横径基本平行，容易抽吸出两侧后部髓核，且抽吸出的髓核量相对也较多，并达到最佳切割效果。
判断椎间盘平面虽然很简单，但极为重要，特别是在少部分患者有腰椎胸化、骶化或骶椎腰化时，可造成错误。有效的方法是仔细观察CT侧位定位片，并与CT图像序号核对，然后根据CT提示在正侧位透视下进一步核对、确定病变的平面。
滕皋军教授认为髓核切割量与疗效没有绝对的关系 [1] 。我们在工作中也有同感。本组有3例抽出的髓核量少，但患者症状基本消失，而另外3例抽出的髓核较多，但症状改善不明显，关于PLD术后椎间盘回纳的问题，评价PLD疗效的标准，除了临床症状与体征外，应将影像学表现列为客观依据，然而，与椎间盘外科术后CT复查一样，多数病人未能在术后立即显示突出的髓核组织“回纳”，椎间盘突出征象消失的结果仅少数病人在PLD术后数月显示突出的椎间盘征象得以改善。我们对复查的患者行CT检查，发现痊愈者其突出的椎间盘在CT图像上并未完全回纳或消失，而是相对回纳1～5mm;而无效的患者中，CT检查所见与术前表现则无明显改善，两者的差异有高度的显著性。因此可以认为症状的消失和改善虽不与CT改变成比例，但痊愈患者绝大多数突出的椎间盘有一定程度的回纳。本组病例中绝大多数为腰 4～5 椎间盘突出，临床上腰椎间盘突出常见为腰 4～5 及腰 5 ～骶 1 。腰 5 ～骶 1 由于髂骨翼阻挡了切割器进入椎间盘，如何克服此问题是行腰 5 ～骶 1 的关键。以往都是在髂骨翼上钻孔，切割器通过髂骨上的孔进入椎间盘。由于此种方法增加了患者的痛苦和创伤，出血较多、容易感染等因素，一般都不愿做这样的切割治疗。我们现在是采用的滕皋军非髂骨钻孔穿刺法，只是采取适当的穿刺体位和精确的穿刺定位点，腰 5 ～骶 1 椎间盘穿刺并不困难。该技术的关键是采用侧卧位腰部垫高患侧下肢过伸行腰 5 ～骶 1 椎间盘穿刺，其成功率达98%。我们做了50例，其中2例没有成功，1例是腰椎骶化。
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本组120例行135次切割，均无并发症出现。复习滕皋军等4500例，也无严重并发症，仅出现0.2%椎间盘炎。尽管此方法极为安全，但准确地说，此切割器能切割出任何组织，因此可潜在地造成内脏器官的穿孔、出血和神经功能的损害。但只要严格按照以下操作规则行事，其并发症是完全可以避免的，(1)只能行皮肤局麻，避免全麻或神经根周围麻醉，否则就不能监测切割器是否接触神经;(2)定位针要细，针尖不要进入椎管，一遇到神经根痛时，立即回抽，并改变方向再进。(3)定位针进入椎间盘后，一定要双向透视，确定针尖确实位于椎间盘内才能做下一程序。(4)严格无菌操作，以防椎间盘感染;(5)器械要高温高压消毒，严禁用浸泡法消毒;(6)椎间盘内不能注气、水，以防加重椎间盘内压力或加重椎间盘突出。
本组采用国产螺旋式切割器，本切割器为电动往复式切割器。它有以下特点:定位针较细，折不断，套针尖端为平面，这样可减少对周围组织的损伤;外切割器顶端为钝头，开口式，能使切割器沿定位针容量进入椎间盘。缺点是内切割器相对细，髓核易堵塞内切割器。本组PLD术后随访的时间不长，因此对此方法的长期 疗效还需进一步随访观察。另外，术后可否行按摩、牵引等治疗也有待对照研究，但若遇复杂的腰椎间盘突出症，如伴有骨折片，髓核为游离片，突出的椎间盘钙化、骨化，或伴有骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚，需外科手术治疗。
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总之，120例初步结果表明，椎间盘髓核切割，操作方法简便，创伤小，痛苦少，安全可靠，费用低，效果好，能在门诊病人中进行，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术.南京:江苏科学技术出版社，2000，5.
2 陈桂生.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1982，1079.
3 郭巨灵.临床骨科学(骨病).北京:人民卫生出版社，1989，629.
作者单位:224002江苏省盐城市中医院
(编辑秋 实), 百拇医药(周广德)