加强网络数据审核 提高统计数据质量
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中华现代医院管理杂志 2004年1月 第2卷 第1期
近年来，国内医院信息管理系统得到了普遍的应用，卫生部卫生统计信息中心对全国医院截止2001年上半年信息化建设的统计表明:全国大部分地区信息化建设比例在30%～35%之间，华东地区的建设比例在80%左右，省级医院的建设比例达到84%。卫生部“九五”提出的医院信息化建设的任务是，三甲医院应有1/2建成HIS。不难看出，医院信息系统的建设已进入快速发展阶段。随着各医院信息系统的广泛应用，医院各个工作环节的数据都录入到数据库中，形成了一个巨大的信息数据“宝藏”，同时也产生了许多信息“垃圾”。网络数据的准确与否直接影响到统计数据的正确性和领导决策的科学性。为确保信息数据的质量，我们采取的主要做法如下。
1 改革统计工作模式，积极参与信息网络建设
信息为统计服务，统计为决策服务，决策依靠准确的数据。网络数据产生时的实时监控是提高网络数据质量的关键。在信息网络环境下，统计数据的采集、传输、整理、加工和分析与传统的手工操作已截然不同。统计人员必须改变自己的工作方式，积极参与到医院信息网络建设中去，充分与系统分析员、网管人员、程序设计人员进行交流合作，对系统数据结构和访问手段充分提出自己的需求，特别是数据的产生环节、格式、精度、逻辑关系、效验审核、标准化代码、统计指标的计算方法等。满足统计工作需求的软件，是保证统计数据质量的前提。
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2 加强数据核查，提高统计原始数据的准确性
2.1 加强对病人流动数据的核查 在传统统计工作模式下，全院所有科室的流动数据都是由统计室统一采集，集中录入微机，只要统计人员细心，统计数据就不会出错。但在网络环境下，病人入、出、转工作分布到各个临床科室，操作人员、环节增多，且临床医护人员工作繁忙，虽然医护人员都经过多次培训，但还是经常有错误发生。而且网络数据错误具有较强的隐蔽性，不易察觉，比如空值、缺省值太多或随意性太大，使数据的准确性大打折扣。所以统计人员一定要加强对流行数据的核查。
2.2 加强对病历首页信息的核查 医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页，所以病案首页的质量控制是数据质量审核的一个重点。包括:(1)病人基本信息部分的核查:①逻辑校验:病人身份与性别、年龄与婚姻状况、年龄与身份、身份证号码与出身日期(年龄)等的逻辑校验。②非空值校验:工作单位、住址、邮政编码、电话号码、联系人等非空项目是否填写完整。(2)病案首页诊断部分的核查:①疾病编码是否正确;②诊断次序是否合理;③门诊、入院、院内感染、病理等诊断是否漏填。(3)其他信息部分的核查:①逻辑校验:入院日期、出院日期与住院天数，抢救次数、抢救成功次数与治疗结果之间的逻辑校验。②非空校验:各级医师签名、质控医师(护士)签名等。③项目填写是否到位，如职业栏不能统写成工人、干部等，损伤中毒的外部原因不能统写成车祸、外伤。④项目是否遗漏，如药物过敏、手术麻醉情况、血型与输血量等是首页上最容易漏填的项目，应重点审查。
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2.3 加强对医技科室的数据核查 各医院都有大量的医技科室，各医技科室的工作性质和工作方式完全不同，因而在统计其工作数量与质量时采用的统计指标也完全不同。在进行数据审核时要注意以下几点:①检查科室与检验科室应有所区别，检查项目与治疗项目应有所区别。②不同的科室、不同的指标应采用同一原则进行统计，以便保持统计指标的可比性。如检验科室统计工作量时，不能一个科室用申请单的数量与金额来统计工作量，而另一个科室用报告单的数据与金额来统计其工作量。③不同科室应统计相同时间段的工作量，而不能统计不同时间段的工作量。
2.4 加强对人事、设备、财务等方面的数据核查 目前，医院统计工作已不再是单纯的医疗业务量统计，大量的人事、设备、财务数据在局域网中形成了丰富的信息流，为开展医院综合统计提供了丰富的信息资源。但其数据质量不容忽视，要认真审核。审核的重点是:①人事信息:人员的变动、职称的变化、工作岗位的变动、培训情况等。②设备、物质:购入、领出、是否报废、使用部门、完好状况等。③不同部门、科室的财务经济数据要采用同一时间段、同一结算时点的数据进行分析。
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3 建立电子病历实时监控体系，确保病历数据质量
在使用电子病历前，院质控科采用终末病历质量控制法对全院出院病历抽查评分评级，对发现的质量问题用反馈表的形式与医师联系修改。随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，归档病历的事后修改是不允许的。由于终末质控属事后评价，对医疗质量起不到实时监控作用，其局限性日益呈现。使用电子病历后，质控科可随时通过局域网调阅每一份住院病历，对医疗质量实行全程动态监控，及时发现并反馈病历中存在的问题，对提高医护人员病历文书质量，起到了良好的效果。主要做法如下。
3.1 抓好人员培训，实行院科两级质控 对本院医护人员、进修、实习人员进行医疗质量与医疗安全教育培训，下发病历书写规范，制订病历书写奖惩标准，实行院科两级质控。即:在各临床科室设立以科主任、护士长为首的质控小组，配备质控医师、护士，对本科室在院病历逐份监控评分，及时发现和解决问题。院质控科同时对在院病历进行随机抽查，并落实奖惩措施。
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3.2 对在院病历实施环节质控，及时反馈信息 环节质控又称为实时监控，电子病历的应用为质控科进行实时监控 提供了便利，质控人员通过网络系统可对病人的诊疗全过程施行监控。如:病历首页填写不完整或不规范、在规定时限内完成的医疗文书未按时完成、诊断分析不全面、诊疗计划不具体、上级医师查房不及时、疑难病例未及时讨论、该做的检查未做、用药不当等质量问题，质控科都可及时发现，实时指导、督促改正。
3.3 继续搞好终末质控，把好终末质量关 终末质控是环节质控的重要补充，特别是对部分未上网的病历资料(如原始会诊记录单、手术及麻醉同意书、医技检查报告单等)必须认真监控。对提交的这一部分纸质病历要重点检查以下内容:会诊记录单、化验单、死亡讨论、重症监护记录、院内感染、医师签名、上级医师审修情况等。对死亡病历、复杂疑难病历、环节质控中问题较多的病历要详细检查，把好终末质量关。
3.4 调整病历流程，确保病历及时归档 受我国现行法律法规的制约，电子病历最终都要打印成纸质病历交病案室保存。根据电子病历的特征，其院内质量控制流程与传统纸质病历流程完全不同:①病人入院时，住院处工作站输入病人基本情况信息，办理入院手续。②医护工作站办理病人入科手续，补充完善病人基本信息，并负责首页其它信息的录入。③病室在病人出院医嘱下达后24h内将首页全部内容(含出院诊断、治疗结果等)填写完毕，完善所有电子病历(含出院小结)。④质控科每日随时开展环节质控，在病人出院后第2～3天内，完成病历终末质控，并向科室反馈修改意见。⑤病室在第3～4天内完成病历的最后修改。⑥信息科在第5天完成出院病历的诊断编码。⑦临床科室在病人出院后第6天打印病案首页，并完善各级医师手写签名。信息科每月5～6日内完成上月月报的统计、审核、打印工作。⑧完整的打印病历于第7～8天内交至病案室，同时从科室医生工作站移出电子病历。病案室对打印病历进行最后质控检查，编写病案号并入库归档。⑨每月10日在网上发布质控通报和奖罚情况。
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综上所述，为确保信息质量，统计部门应担负网络“数字警察”的角色，严把网络数据质量关。提高基础数据的录入质量是信息准确可靠的基础，加强网络数据质量审核与监控是信息可信可用的保障。
参考文献
1 刘安滨.再谈电子病历.中国医院管理，2003，23(4):37.
2 黄刊迪，禹立平.医院信息网络环境下的医院统计工作.中国卫生统计，2003，20(2):95-97.
3 朱士俊，董军，曹秀堂，等.医院医疗质量实时控制研究概述.中华医院管理杂志，2002，18:331-333.
作者单位:425006湖南省永州市人民医院信息科
(编辑 雪见), 百拇医药(鲍在湘)
1 改革统计工作模式，积极参与信息网络建设
信息为统计服务，统计为决策服务，决策依靠准确的数据。网络数据产生时的实时监控是提高网络数据质量的关键。在信息网络环境下，统计数据的采集、传输、整理、加工和分析与传统的手工操作已截然不同。统计人员必须改变自己的工作方式，积极参与到医院信息网络建设中去，充分与系统分析员、网管人员、程序设计人员进行交流合作，对系统数据结构和访问手段充分提出自己的需求，特别是数据的产生环节、格式、精度、逻辑关系、效验审核、标准化代码、统计指标的计算方法等。满足统计工作需求的软件，是保证统计数据质量的前提。
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2 加强数据核查，提高统计原始数据的准确性
2.1 加强对病人流动数据的核查 在传统统计工作模式下，全院所有科室的流动数据都是由统计室统一采集，集中录入微机，只要统计人员细心，统计数据就不会出错。但在网络环境下，病人入、出、转工作分布到各个临床科室，操作人员、环节增多，且临床医护人员工作繁忙，虽然医护人员都经过多次培训，但还是经常有错误发生。而且网络数据错误具有较强的隐蔽性，不易察觉，比如空值、缺省值太多或随意性太大，使数据的准确性大打折扣。所以统计人员一定要加强对流行数据的核查。
2.2 加强对病历首页信息的核查 医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页，所以病案首页的质量控制是数据质量审核的一个重点。包括:(1)病人基本信息部分的核查:①逻辑校验:病人身份与性别、年龄与婚姻状况、年龄与身份、身份证号码与出身日期(年龄)等的逻辑校验。②非空值校验:工作单位、住址、邮政编码、电话号码、联系人等非空项目是否填写完整。(2)病案首页诊断部分的核查:①疾病编码是否正确;②诊断次序是否合理;③门诊、入院、院内感染、病理等诊断是否漏填。(3)其他信息部分的核查:①逻辑校验:入院日期、出院日期与住院天数，抢救次数、抢救成功次数与治疗结果之间的逻辑校验。②非空校验:各级医师签名、质控医师(护士)签名等。③项目填写是否到位，如职业栏不能统写成工人、干部等，损伤中毒的外部原因不能统写成车祸、外伤。④项目是否遗漏，如药物过敏、手术麻醉情况、血型与输血量等是首页上最容易漏填的项目，应重点审查。
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2.3 加强对医技科室的数据核查 各医院都有大量的医技科室，各医技科室的工作性质和工作方式完全不同，因而在统计其工作数量与质量时采用的统计指标也完全不同。在进行数据审核时要注意以下几点:①检查科室与检验科室应有所区别，检查项目与治疗项目应有所区别。②不同的科室、不同的指标应采用同一原则进行统计，以便保持统计指标的可比性。如检验科室统计工作量时，不能一个科室用申请单的数量与金额来统计工作量，而另一个科室用报告单的数据与金额来统计其工作量。③不同科室应统计相同时间段的工作量，而不能统计不同时间段的工作量。
2.4 加强对人事、设备、财务等方面的数据核查 目前，医院统计工作已不再是单纯的医疗业务量统计，大量的人事、设备、财务数据在局域网中形成了丰富的信息流，为开展医院综合统计提供了丰富的信息资源。但其数据质量不容忽视，要认真审核。审核的重点是:①人事信息:人员的变动、职称的变化、工作岗位的变动、培训情况等。②设备、物质:购入、领出、是否报废、使用部门、完好状况等。③不同部门、科室的财务经济数据要采用同一时间段、同一结算时点的数据进行分析。
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3 建立电子病历实时监控体系，确保病历数据质量
在使用电子病历前，院质控科采用终末病历质量控制法对全院出院病历抽查评分评级，对发现的质量问题用反馈表的形式与医师联系修改。随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，归档病历的事后修改是不允许的。由于终末质控属事后评价，对医疗质量起不到实时监控作用，其局限性日益呈现。使用电子病历后，质控科可随时通过局域网调阅每一份住院病历，对医疗质量实行全程动态监控，及时发现并反馈病历中存在的问题，对提高医护人员病历文书质量，起到了良好的效果。主要做法如下。
3.1 抓好人员培训，实行院科两级质控 对本院医护人员、进修、实习人员进行医疗质量与医疗安全教育培训，下发病历书写规范，制订病历书写奖惩标准，实行院科两级质控。即:在各临床科室设立以科主任、护士长为首的质控小组，配备质控医师、护士，对本科室在院病历逐份监控评分，及时发现和解决问题。院质控科同时对在院病历进行随机抽查，并落实奖惩措施。
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3.2 对在院病历实施环节质控，及时反馈信息 环节质控又称为实时监控，电子病历的应用为质控科进行实时监控 提供了便利，质控人员通过网络系统可对病人的诊疗全过程施行监控。如:病历首页填写不完整或不规范、在规定时限内完成的医疗文书未按时完成、诊断分析不全面、诊疗计划不具体、上级医师查房不及时、疑难病例未及时讨论、该做的检查未做、用药不当等质量问题，质控科都可及时发现，实时指导、督促改正。
3.3 继续搞好终末质控，把好终末质量关 终末质控是环节质控的重要补充，特别是对部分未上网的病历资料(如原始会诊记录单、手术及麻醉同意书、医技检查报告单等)必须认真监控。对提交的这一部分纸质病历要重点检查以下内容:会诊记录单、化验单、死亡讨论、重症监护记录、院内感染、医师签名、上级医师审修情况等。对死亡病历、复杂疑难病历、环节质控中问题较多的病历要详细检查，把好终末质量关。
3.4 调整病历流程，确保病历及时归档 受我国现行法律法规的制约，电子病历最终都要打印成纸质病历交病案室保存。根据电子病历的特征，其院内质量控制流程与传统纸质病历流程完全不同:①病人入院时，住院处工作站输入病人基本情况信息，办理入院手续。②医护工作站办理病人入科手续，补充完善病人基本信息，并负责首页其它信息的录入。③病室在病人出院医嘱下达后24h内将首页全部内容(含出院诊断、治疗结果等)填写完毕，完善所有电子病历(含出院小结)。④质控科每日随时开展环节质控，在病人出院后第2～3天内，完成病历终末质控，并向科室反馈修改意见。⑤病室在第3～4天内完成病历的最后修改。⑥信息科在第5天完成出院病历的诊断编码。⑦临床科室在病人出院后第6天打印病案首页，并完善各级医师手写签名。信息科每月5～6日内完成上月月报的统计、审核、打印工作。⑧完整的打印病历于第7～8天内交至病案室，同时从科室医生工作站移出电子病历。病案室对打印病历进行最后质控检查，编写病案号并入库归档。⑨每月10日在网上发布质控通报和奖罚情况。
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综上所述，为确保信息质量，统计部门应担负网络“数字警察”的角色，严把网络数据质量关。提高基础数据的录入质量是信息准确可靠的基础，加强网络数据质量审核与监控是信息可信可用的保障。
参考文献
1 刘安滨.再谈电子病历.中国医院管理，2003，23(4):37.
2 黄刊迪，禹立平.医院信息网络环境下的医院统计工作.中国卫生统计，2003，20(2):95-97.
3 朱士俊，董军，曹秀堂，等.医院医疗质量实时控制研究概述.中华医院管理杂志，2002，18:331-333.
作者单位:425006湖南省永州市人民医院信息科
(编辑 雪见), 百拇医药(鲍在湘)