浅谈病案管理中的质量监控
病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，它是医院的重要信息资源。它的管理也是现代医院管理的一个组成部分，其管理内容不仅仅是收集、微机录入、装订、排架等，更重要的是对病案质量的把关和监控，以此来保证病案信息的完整性和准确性，达到充分利用病案信息资源，使每份病案能够最大限度地服务于医疗、教学、科研、防治的目的。近年来，我们加强了病案管理中的监控工作，使病案质量提高很快，下面浅谈一下我院在病案质量监控方面的一些做法。
1 监控病案质量的必要性
随着医院管理模式的转变，青年医师已成为目前临床中的生力军，他们年轻、学历高，精力充沛，思维敏捷，科研意识强，为现代医学的发展带来了勃勃生机。但是，由于种种原因，部分青年住院医师、进修医师，实习医师的基础训练较差，其主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，接诊日期、出入院日期及天数漏填、外部损伤和中毒原因不明、字迹潦草无法辨认，病案首页、住院记录、出院小结诊断排列顺序颠倒、出院记录不及时完成，病案内容记录不完整等等。严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。因此，监控病案质量责任重大，十分必要。
, 百拇医药
2 病案管理人员的配备
病案管理是一门边缘性学科，涉及的范围广，知识面较宽，因此，病案管理人员应当具备合理的知识结构，具有一定深度的医学知识和经验，才能对病案的内容进行检查和监控。目前我院对病案首页的编目、录入安排了中级职称人员，住院记录检查安排了高级职称人员和资深中级职称医师，护理方面的书写与记录安排了专职中级人员，他们各负其责，严格把关。
3 病案质量监控的具体做法
3.1 建立健全各项规章制度 除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，还要建立病案质量检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2 提高病案管理监控人员的自身素质 我们分批分期安排病案室人员外出参加学习班，学习ICD-9，ICD-10编码知识;参观学习兄弟单位病案书写、首页编目的经验，取长补短;组织自学《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病案书写规则。病案管理人员自身素质和水平的提高，为病案质量的监控奠定了良好的基础。
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3.3 抓环节质量控制，严格把关 出院病历在出科前，要求科主任、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改。
3.4 制定有效可行的奖惩制度 根据病案书写和编目的顺序，首先将查出容易出现的错误及内容排列，然后根据错误的大小制订出和奖金相应的百分比，每天病案质量检查和编目时，如发现错误，就在相应的项目上打勾，操作方便快捷。
3.5 及时反馈信息，更改错误 病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，并录入我们自编的查询程序，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，然后打印交科室负责人及经管科，并每月在院周会通报。
我们通过一年多对病案书写质量的检查、监控、反馈和更改，深深体会到:病案管理不仅仅是收病历、编目、装订一下、上架，更主要的是能够使病案内涵质量真正有所提高，这就需要大家的共同努力和监督，只有增强了全院人员质量监控的自觉性与积极性，才能达到终末质量控制的目的。
作者单位:450042河南郑州解放军第153中心医院信息科
(编辑 云清), 百拇医药(白兰菊)
1 监控病案质量的必要性
随着医院管理模式的转变，青年医师已成为目前临床中的生力军，他们年轻、学历高，精力充沛，思维敏捷，科研意识强，为现代医学的发展带来了勃勃生机。但是，由于种种原因，部分青年住院医师、进修医师，实习医师的基础训练较差，其主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，接诊日期、出入院日期及天数漏填、外部损伤和中毒原因不明、字迹潦草无法辨认，病案首页、住院记录、出院小结诊断排列顺序颠倒、出院记录不及时完成，病案内容记录不完整等等。严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。因此，监控病案质量责任重大，十分必要。
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2 病案管理人员的配备
病案管理是一门边缘性学科，涉及的范围广，知识面较宽，因此，病案管理人员应当具备合理的知识结构，具有一定深度的医学知识和经验，才能对病案的内容进行检查和监控。目前我院对病案首页的编目、录入安排了中级职称人员，住院记录检查安排了高级职称人员和资深中级职称医师，护理方面的书写与记录安排了专职中级人员，他们各负其责，严格把关。
3 病案质量监控的具体做法
3.1 建立健全各项规章制度 除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，还要建立病案质量检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2 提高病案管理监控人员的自身素质 我们分批分期安排病案室人员外出参加学习班，学习ICD-9，ICD-10编码知识;参观学习兄弟单位病案书写、首页编目的经验，取长补短;组织自学《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病案书写规则。病案管理人员自身素质和水平的提高，为病案质量的监控奠定了良好的基础。
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3.3 抓环节质量控制，严格把关 出院病历在出科前，要求科主任、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改。
3.4 制定有效可行的奖惩制度 根据病案书写和编目的顺序，首先将查出容易出现的错误及内容排列，然后根据错误的大小制订出和奖金相应的百分比，每天病案质量检查和编目时，如发现错误，就在相应的项目上打勾，操作方便快捷。
3.5 及时反馈信息，更改错误 病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，并录入我们自编的查询程序，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，然后打印交科室负责人及经管科，并每月在院周会通报。
我们通过一年多对病案书写质量的检查、监控、反馈和更改，深深体会到:病案管理不仅仅是收病历、编目、装订一下、上架，更主要的是能够使病案内涵质量真正有所提高，这就需要大家的共同努力和监督，只有增强了全院人员质量监控的自觉性与积极性，才能达到终末质量控制的目的。
作者单位:450042河南郑州解放军第153中心医院信息科
(编辑 云清), 百拇医药(白兰菊)