Nd:YAG激光虹膜切除术疗效分析
【摘要】 对66例114只各类型青光眼行YAG激光虹膜切除术后0.5～3.5年的临床情况进行追踪观察，虹膜激光孔远期成功率96.5%，前房角增宽86%，视力增进50%，视野改善70%，眼压控制78.1%，并对YAG作用机制、虹膜穿透所用能量、角膜内皮和晶体损伤等情况进行了讨论。
关键词 激光 青光眼 虹膜切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1592-02
Q-开关Nd:YAG激光虹膜切除术具有操作简便、迅速、疗效高、并发症少、术后反应轻等优点，已成为治疗与预防因瞳孔阻滞所致的各类青光眼的有效治疗方法。我院于1994年以来对290例420只眼施行Nd:YAG激光虹膜切除术，现将资料完整，可进行评估的66例(114只眼)，随访时间0.5～3.5年的远期疗效分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 青光眼患者66例(114只眼)中，急性闭角型青光眼90只眼(临床前期31只眼，前驱期3只眼，发作期16只眼，间歇期38只眼，慢性期2只眼)，慢性闭角型青光眼21只眼，继发性青光眼3只眼。男36例，女30例，患者年龄最小20岁，最大78岁，平均61岁。术后追踪时间最短6个月，最长3.5年，平均10.5个月，术后平均眼压值20.98mmHg(压平眼压计)。
1.2 方法 使用美国Coherent公司制造的Nd:YAG激光器，波长1064nm，应用能量范围6～10.2mJ，2个脉冲，光斑50μm，时间10s。术前滴1%pilocarpine眼液1～2次，0.5%地卡因结膜囊表面麻醉3次，装入Abrahams接触镜，击射点尽可能选择在鼻上、颞上近周边部或中周部虹膜，氦-氖激光瞄准束聚焦，开始击射，其中一次穿透者80只眼，2次穿透者28只眼，2次以上6只眼，穿透所用能量最低16.3mJ，最高236.4mJ，平均108mJ。虹膜孔穿透指征:大量浓密色素碎屑和房水一起由后房涌入前房，周边前房明显加深，随即可见虹膜激光孔和晶体前囊。术后处理:术后1h观察眼压、视力，结膜下注射庆大霉素、地塞米松，术后连续5天滴1%强的松龙氯霉素眼水。术后眼压高于30mmHg者，立即口服醋氮酰氨，并滴1%pilocarpine眼液。首次激光治疗虹膜未能透切者，休息1周后再做第2次治疗。
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1.3 随访项目 视力(国际标准视力表)，眼压(苏式压平眼压计)，视野，裂隙灯下观察角膜、周边前房深度(CT以6:00角膜厚度为标准测定，视轴与光轴呈30°角)、前房角、虹膜激光孔及晶体情况，眼底检查。
1.4 统计学分析 采用卡方检验。
2 结果
2.1 眼压 术后眼压<26mmHg为成功标准。术前眼压平均值26.5mmHg，术后为20.98mmHg，术后半年成功率100%，术后3.5年的成功率86.9%，见表1。
2.2 视力 术前视力均值范围为0.55，术后均值范围为0.69～0.78，术后视力提高2行者为进步，有29只眼(50%)，保持不变者69只眼(60.5%)，视力下降2行者为退步，16 只眼(14%)，见表2。
表1 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访眼压变化 眼数(%) 注:X 2 =77.919，P<0.01
, 百拇医药
表2 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访视力变化 眼数(%) 注:X 2 =16.6896，P<0.05
2.3 虹膜孔 Nd:YAG激光虹膜切除术后半年虹膜孔直径≥1mm为100%，3.5年时为73.9%，见表3。本文病例中，击射点选择在虹膜隐窝处38眼，所用能量最低16.3mJ，最高189mJ，而总能量在100mJ以下有36眼(94.7%)。选择在非隐窝处及平坦部76眼，所用能量最低20.4mJ，最高236.4mJ，而总能量在100mJ以下为69眼(90.8%)。
表3 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访虹膜孔变化 眼数(%) 注:X 2 =9.004，P>0.05;针孔指在裂隙灯下仅能透见其后晶体，关闭者则不能透见。
2.4 激光术前、后的前房深度及前房角变化
, http://www.100md.com 2.4.1 前房深度 术前周边前房深度均为≤1/4CT，术后周边前房深度(下方6点处)≥1/4～1/3CT，有99只眼(86.84%);无变化为15只眼(13.16%)。术后前房轴深无明显变化。
2.4.2 前房角 术前房角为N3～N4，术后房角增宽99眼(86.84%)，无变化15只眼(13.16%)，房角色素增加，尤以下方房角显著。
2.5 视野 激光术前视野检查114只眼中20只眼视野缺损(鼻侧阶梯6只眼，向心性缩小14只眼)，术后视野缺损消失14只眼，6只眼视野进行性缩小。
2.6 裂隙灯及眼底检查 114只眼中无1例发生虹膜孔后方晶体混浊，眼底检查未发现激光所致的视网膜损伤。
3 讨论
Nd:YAG激光在瞬间作用于靶组织后产生游离的电子并形成等离子体，且迅速膨胀而产生冲击波，可以切割虹膜组织。它聚焦性能好，击射次数少，虹膜切口边缘整齐，术后炎症反应轻微，不产生热效应，不受色素影响，所以Nd:YAG激光更优于氩离子激光。
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以往多数学者认为:Nd:YAG激光虹膜切除术很少再闭合，但本文随访114只眼中有4只眼虹膜孔完全闭合，局部仅残留灰白色条形支架组织，但眼压正常。我们认为:此处疏松组织也有房水滤过作用，故可以解释眼压正常。Roˉdrigues [1] 认为:对个别小孔甚至约0.2mm的孔只要持续存在，也不需要再次激光将孔扩大，可以继续保持疗效。Quigley [2] 的经验证明:虹膜孔小到直径0.25mm完全可达到手术目的。本文114眼中，12眼仅为针孔，眼压正常，无青光眼发作，从而支持这两位学者的观点。本文继发性青光眼3眼中，2只眼术后3年虹膜孔关闭，我们注意到:继发性青光眼、重复激光者、孔界不光滑者易于关闭或呈针孔状。因此我们建议:在定期追踪观察中，若发现原激光孔关闭者，还是再次激光术扩孔为好。
国内何守志等 [3] 报道的短期疗效96.7%。蒋幼琴等 [4] 报道远期疗效为91%～94%。本文114只眼虹膜激光孔远期随访成功率为96.5%(110/114)，随时间延长而疗效趋于下降。但本文观察病例少，时间不够长，结论有局限性，需今后扩大观察对象和延长随访时间。
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有学者认为:闭角型青光眼长期瞳孔阻滞、虹膜膨隆、根部与小梁接触，会使小梁功能受损，在慢性闭角型青光眼患者视神经功能和小梁功能多有不同程度的损害，但鉴于此手术安全且无不良并发症，即使眼压不能控制，再做滤过手术也无妨。蒋幼琴等 [4] 认为一旦小梁功能受损，虽行虹膜切除术或切开术，也不能达到降眼压的目的，故主张该手术对早期闭角型青光眼为好。我们认为:除急性闭角型青光眼外，对慢性闭角型青光眼患者，在局部用药可维持正常眼压的情况下，也可以考虑施行激光虹膜切除术，因解除了瞳孔阻滞后，使房角粘连范围不再扩大。本文114只眼眼压控制89只眼(78.1%)，点药后眼压控制18只眼(15.8%)免行滤过手术。眼压不能控制7眼，其中急性闭角型青光眼慢性期2只眼，晚期慢性闭角型青光眼5只眼，其中6只 眼均行抗青光眼小梁切除术，眼压正常，另一例因年迈，全身状况差，拒绝手术。我们的体会是:早期闭角型青光眼应首选激光虹膜切除术。
Wishart等 [5] 报告的48只眼所用能量均在100mJ以下，其中50mJ以下为90%，Raphacl [6] 等报道的20只眼所用能量为32～96mJ。刘磊等 [7] 报道所用总能量在100mJ以下79.2%。本文所用激光能量在100mJ以下:在隐窝处94.7%，在非隐窝处90.8%，较国外报道的略高，较刘磊等 [7] 所用总能量为低。其原因:⑴我国人色素多，虹膜组织致密且厚，故击射次数及能量较大;⑵选择的角度太靠周边部和角度过于偏斜而影响聚焦，老年人的老年环和角膜血管翳因清晰度差，亦会影响聚焦，故所用能量大，我们的体会是:选择10:30中周部，可以克服上述缺点，利于操作，提高成功率。国内蒋幼琴等 [4] 报道的虹膜激光孔远期疗效中，获得周边前房角宽度增加90%，视力有所增进50%，保持不变37.5%，视野的早期缺损消失76.5%。本文前房角增宽86%，视力增进50%，视野的早期缺损消失70%，这说明对于由于瞳孔阻滞因素所致的早期闭角型青光眼，一旦解除瞳孔阻滞，可获得较高而持久的疗效。
, http://www.100md.com
YAG激光引起角膜内皮及晶体损伤曾引起人们的注意。Richardson等 [8] 通过动物实验证明，如果Nd:YAG激光虹膜切除的位置在距角膜缘0.8mm范围内，激光冲击波可影响角膜内皮组织。本文病例无角膜内皮损伤，我们体会:焦点距角膜后大于1mm时，对角膜内皮是安全的。Raphacl等 [6] 报道的20只眼Nd:YAG激光虹膜切除均无晶体损伤。金家炽等 [9] 报道氩激光对晶体损伤发生率为17%。本文病例无晶体混浊，无视网膜损伤。
参考文献
1 Rodrigues MM，et al.Histopathology of neodymium:YAG laser iridectoˉmy inhumans.Ophthalmology，1985，92:1696.
2 Quigley HA.Surgery of the glaucomas.In:Rice TA，et al，eds.Ophˉthalmic surgery.4th ed.St.Louis:Mouis:Mosby，1984，177-179.
, http://www.100md.com
3 何守志.Q-开关Nd:YAG激光虹膜切除术.实用眼科杂志，1987;5:162.
4 蒋幼芹.掺钕钇铝石榴石激光虹膜切开术的远期疗效观察.中华眼科杂志，1991，27:221-224.
5 Wishart PK，et al.Neodymium YAG and dye Laser iridotomy;a comparˉative study.Trans ophthalmol Soc UK，1986，105:521.
6 Raphael M，et al.Q-switched Nd:YAG laser iridotomy.Ophthalmoloˉgy，1984，91:1017.
7 刘磊.Nd:YAG激光虹膜切除术疗效分析.中华眼科杂志，1989，25:275.
8 Richardson TM，et al.Shock-ware effect on anterior segment structures following experimental neodymium:YAG laser iridotomy.Ophthalmoloˉgy，1985，92:1387.
9 金家炽.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志，1987，23:1.
作者单位:100041北京大学首钢医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(刘淑琴)
关键词 激光 青光眼 虹膜切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1592-02
Q-开关Nd:YAG激光虹膜切除术具有操作简便、迅速、疗效高、并发症少、术后反应轻等优点，已成为治疗与预防因瞳孔阻滞所致的各类青光眼的有效治疗方法。我院于1994年以来对290例420只眼施行Nd:YAG激光虹膜切除术，现将资料完整，可进行评估的66例(114只眼)，随访时间0.5～3.5年的远期疗效分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 青光眼患者66例(114只眼)中，急性闭角型青光眼90只眼(临床前期31只眼，前驱期3只眼，发作期16只眼，间歇期38只眼，慢性期2只眼)，慢性闭角型青光眼21只眼，继发性青光眼3只眼。男36例，女30例，患者年龄最小20岁，最大78岁，平均61岁。术后追踪时间最短6个月，最长3.5年，平均10.5个月，术后平均眼压值20.98mmHg(压平眼压计)。
1.2 方法 使用美国Coherent公司制造的Nd:YAG激光器，波长1064nm，应用能量范围6～10.2mJ，2个脉冲，光斑50μm，时间10s。术前滴1%pilocarpine眼液1～2次，0.5%地卡因结膜囊表面麻醉3次，装入Abrahams接触镜，击射点尽可能选择在鼻上、颞上近周边部或中周部虹膜，氦-氖激光瞄准束聚焦，开始击射，其中一次穿透者80只眼，2次穿透者28只眼，2次以上6只眼，穿透所用能量最低16.3mJ，最高236.4mJ，平均108mJ。虹膜孔穿透指征:大量浓密色素碎屑和房水一起由后房涌入前房，周边前房明显加深，随即可见虹膜激光孔和晶体前囊。术后处理:术后1h观察眼压、视力，结膜下注射庆大霉素、地塞米松，术后连续5天滴1%强的松龙氯霉素眼水。术后眼压高于30mmHg者，立即口服醋氮酰氨，并滴1%pilocarpine眼液。首次激光治疗虹膜未能透切者，休息1周后再做第2次治疗。
, 百拇医药
1.3 随访项目 视力(国际标准视力表)，眼压(苏式压平眼压计)，视野，裂隙灯下观察角膜、周边前房深度(CT以6:00角膜厚度为标准测定，视轴与光轴呈30°角)、前房角、虹膜激光孔及晶体情况，眼底检查。
1.4 统计学分析 采用卡方检验。
2 结果
2.1 眼压 术后眼压<26mmHg为成功标准。术前眼压平均值26.5mmHg，术后为20.98mmHg，术后半年成功率100%，术后3.5年的成功率86.9%，见表1。
2.2 视力 术前视力均值范围为0.55，术后均值范围为0.69～0.78，术后视力提高2行者为进步，有29只眼(50%)，保持不变者69只眼(60.5%)，视力下降2行者为退步，16 只眼(14%)，见表2。
表1 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访眼压变化 眼数(%) 注:X 2 =77.919，P<0.01
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表2 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访视力变化 眼数(%) 注:X 2 =16.6896，P<0.05
2.3 虹膜孔 Nd:YAG激光虹膜切除术后半年虹膜孔直径≥1mm为100%，3.5年时为73.9%，见表3。本文病例中，击射点选择在虹膜隐窝处38眼，所用能量最低16.3mJ，最高189mJ，而总能量在100mJ以下有36眼(94.7%)。选择在非隐窝处及平坦部76眼，所用能量最低20.4mJ，最高236.4mJ，而总能量在100mJ以下为69眼(90.8%)。
表3 Nd:YAG激光虹膜切除术远期随访虹膜孔变化 眼数(%) 注:X 2 =9.004，P>0.05;针孔指在裂隙灯下仅能透见其后晶体，关闭者则不能透见。
2.4 激光术前、后的前房深度及前房角变化
, http://www.100md.com 2.4.1 前房深度 术前周边前房深度均为≤1/4CT，术后周边前房深度(下方6点处)≥1/4～1/3CT，有99只眼(86.84%);无变化为15只眼(13.16%)。术后前房轴深无明显变化。
2.4.2 前房角 术前房角为N3～N4，术后房角增宽99眼(86.84%)，无变化15只眼(13.16%)，房角色素增加，尤以下方房角显著。
2.5 视野 激光术前视野检查114只眼中20只眼视野缺损(鼻侧阶梯6只眼，向心性缩小14只眼)，术后视野缺损消失14只眼，6只眼视野进行性缩小。
2.6 裂隙灯及眼底检查 114只眼中无1例发生虹膜孔后方晶体混浊，眼底检查未发现激光所致的视网膜损伤。
3 讨论
Nd:YAG激光在瞬间作用于靶组织后产生游离的电子并形成等离子体，且迅速膨胀而产生冲击波，可以切割虹膜组织。它聚焦性能好，击射次数少，虹膜切口边缘整齐，术后炎症反应轻微，不产生热效应，不受色素影响，所以Nd:YAG激光更优于氩离子激光。
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以往多数学者认为:Nd:YAG激光虹膜切除术很少再闭合，但本文随访114只眼中有4只眼虹膜孔完全闭合，局部仅残留灰白色条形支架组织，但眼压正常。我们认为:此处疏松组织也有房水滤过作用，故可以解释眼压正常。Roˉdrigues [1] 认为:对个别小孔甚至约0.2mm的孔只要持续存在，也不需要再次激光将孔扩大，可以继续保持疗效。Quigley [2] 的经验证明:虹膜孔小到直径0.25mm完全可达到手术目的。本文114眼中，12眼仅为针孔，眼压正常，无青光眼发作，从而支持这两位学者的观点。本文继发性青光眼3眼中，2只眼术后3年虹膜孔关闭，我们注意到:继发性青光眼、重复激光者、孔界不光滑者易于关闭或呈针孔状。因此我们建议:在定期追踪观察中，若发现原激光孔关闭者，还是再次激光术扩孔为好。
国内何守志等 [3] 报道的短期疗效96.7%。蒋幼琴等 [4] 报道远期疗效为91%～94%。本文114只眼虹膜激光孔远期随访成功率为96.5%(110/114)，随时间延长而疗效趋于下降。但本文观察病例少，时间不够长，结论有局限性，需今后扩大观察对象和延长随访时间。
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有学者认为:闭角型青光眼长期瞳孔阻滞、虹膜膨隆、根部与小梁接触，会使小梁功能受损，在慢性闭角型青光眼患者视神经功能和小梁功能多有不同程度的损害，但鉴于此手术安全且无不良并发症，即使眼压不能控制，再做滤过手术也无妨。蒋幼琴等 [4] 认为一旦小梁功能受损，虽行虹膜切除术或切开术，也不能达到降眼压的目的，故主张该手术对早期闭角型青光眼为好。我们认为:除急性闭角型青光眼外，对慢性闭角型青光眼患者，在局部用药可维持正常眼压的情况下，也可以考虑施行激光虹膜切除术，因解除了瞳孔阻滞后，使房角粘连范围不再扩大。本文114只眼眼压控制89只眼(78.1%)，点药后眼压控制18只眼(15.8%)免行滤过手术。眼压不能控制7眼，其中急性闭角型青光眼慢性期2只眼，晚期慢性闭角型青光眼5只眼，其中6只 眼均行抗青光眼小梁切除术，眼压正常，另一例因年迈，全身状况差，拒绝手术。我们的体会是:早期闭角型青光眼应首选激光虹膜切除术。
Wishart等 [5] 报告的48只眼所用能量均在100mJ以下，其中50mJ以下为90%，Raphacl [6] 等报道的20只眼所用能量为32～96mJ。刘磊等 [7] 报道所用总能量在100mJ以下79.2%。本文所用激光能量在100mJ以下:在隐窝处94.7%，在非隐窝处90.8%，较国外报道的略高，较刘磊等 [7] 所用总能量为低。其原因:⑴我国人色素多，虹膜组织致密且厚，故击射次数及能量较大;⑵选择的角度太靠周边部和角度过于偏斜而影响聚焦，老年人的老年环和角膜血管翳因清晰度差，亦会影响聚焦，故所用能量大，我们的体会是:选择10:30中周部，可以克服上述缺点，利于操作，提高成功率。国内蒋幼琴等 [4] 报道的虹膜激光孔远期疗效中，获得周边前房角宽度增加90%，视力有所增进50%，保持不变37.5%，视野的早期缺损消失76.5%。本文前房角增宽86%，视力增进50%，视野的早期缺损消失70%，这说明对于由于瞳孔阻滞因素所致的早期闭角型青光眼，一旦解除瞳孔阻滞，可获得较高而持久的疗效。
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YAG激光引起角膜内皮及晶体损伤曾引起人们的注意。Richardson等 [8] 通过动物实验证明，如果Nd:YAG激光虹膜切除的位置在距角膜缘0.8mm范围内，激光冲击波可影响角膜内皮组织。本文病例无角膜内皮损伤，我们体会:焦点距角膜后大于1mm时，对角膜内皮是安全的。Raphacl等 [6] 报道的20只眼Nd:YAG激光虹膜切除均无晶体损伤。金家炽等 [9] 报道氩激光对晶体损伤发生率为17%。本文病例无晶体混浊，无视网膜损伤。
参考文献
1 Rodrigues MM，et al.Histopathology of neodymium:YAG laser iridectoˉmy inhumans.Ophthalmology，1985，92:1696.
2 Quigley HA.Surgery of the glaucomas.In:Rice TA，et al，eds.Ophˉthalmic surgery.4th ed.St.Louis:Mouis:Mosby，1984，177-179.
, http://www.100md.com
3 何守志.Q-开关Nd:YAG激光虹膜切除术.实用眼科杂志，1987;5:162.
4 蒋幼芹.掺钕钇铝石榴石激光虹膜切开术的远期疗效观察.中华眼科杂志，1991，27:221-224.
5 Wishart PK，et al.Neodymium YAG and dye Laser iridotomy;a comparˉative study.Trans ophthalmol Soc UK，1986，105:521.
6 Raphael M，et al.Q-switched Nd:YAG laser iridotomy.Ophthalmoloˉgy，1984，91:1017.
7 刘磊.Nd:YAG激光虹膜切除术疗效分析.中华眼科杂志，1989，25:275.
8 Richardson TM，et al.Shock-ware effect on anterior segment structures following experimental neodymium:YAG laser iridotomy.Ophthalmoloˉgy，1985，92:1387.
9 金家炽.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志，1987，23:1.
作者单位:100041北京大学首钢医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(刘淑琴)