咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼行婴幼儿静脉麻醉的临床观察
【摘要】 目的 探讨咪唑安定(力月西)复合氯胺酮、芬太尼行婴幼儿静脉麻醉的效果及其对患儿呼吸、循环的影响。方法 40例手术患儿随机分为两组(每组20例)，咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼组(M组)和异丙酚复合氯胺酮组(P组)，均用微量输注泵持续静脉注药行静脉麻醉，术中监测MAP、HR、RR、SpO 2 及动脉血气等。结果 术中M组镇静和镇痛效果明显优于P组，MAP、HR、SaO 2 、PaO 2 及SpO 2 ，M组均明显高于P组，而M组的氯胺酮用量和不良反应较P组少。结论 婴幼儿采用力月西复合氯胺酮、芬太尼静脉麻醉法可控性强、用药量少，对呼吸、循环影响轻微，效果优于异丙酚复合氯胺酮。
关键词 咪唑安定 氯胺酮 芬太尼 婴幼儿 全凭静脉麻醉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0006-03
, 百拇医药
Clinical observation of total intravenous anesthesia with midazolam，
ketamine and fentanyl in pediatric patients
Wen Hanxin，Cai Weihua，Cao Dianqing，et al.
Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang524001.
【Abstract】 Objective To study clinical effect of total intravenous anesthesia with medazolam，ketamine and fentanyl in pediatric patients and influence onpediatric cardiopulmonary system.Methods 40pediatric patients were randomly divided into two groups(n=20).Total intravenous anesthesia were maintained with midazolam，ketamine and fentanyl in M group and propfol and ketamine in P group respectively.All the drugs were infused with micro-pump.MAP，HR，RR，SpO 2 ，ABG etc were monitored during operation.Results The sedation and analgesia effect in Mgroup were better than that in P group significantly and there were no significant decrease in MAP，HR，RR，SpO 2 comˉpared with that in P group.The total dosage of ketamine and its side reaction in Mgroup were lower significantly.Conˉclusion Total intravenous anesthesia with midazolam，ketamine and fentanyl in pediatric patients is well-controlled and has little affection on cardiopulmonary system，so it is better than that with propfol and ketamine.
, 百拇医药
Key words midazolam ketamine fentanyl pediatric total intravenous anesthesia
由于婴幼儿解剖、生理等特点，婴幼儿麻醉呼吸并发症等不良反应较多 [1，2] 。因此，小儿麻醉一直受到广大麻醉工作者的关注。静脉平衡麻醉复合用药目的在于增加麻醉效应、减少每种麻醉药的剂量，从而减少各种药物的不良反就，增加药物使用的安全性。自2000年起，笔者使用咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼持续静注行婴幼儿非插管全凭静脉麻醉，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例ASAⅠ～Ⅱ(含急诊)手术，年龄1个月～3岁，男32例，女8例，体重3～12kg，无明显肝肾功能损害。手术部位包括中下腹部22例，四肢、会阴18例。随机分为咪唑安定(M)复合氯胺酮(K)、芬太尼(F)组(试验组，M组，n=20)和异丙酚(P)复合氯胺酮组(对照组P组，n=20)。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 两组均术前禁食6h，术前30min肌肉注射阿托品0.015mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg、肌注氯胺酮5mg/kg入室。取仰卧位，肩背垫一薄枕，不行气管内插管，保留自主呼吸，面罩吸氧2L/min，用Datex多功能监护仪连续监测并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO 2 )等，动脉血气样本分别于术前、术中30min和术毕采集，血气分析仪为NOVA5型。M组配方为力月西 (国产咪唑安定)10mg+氯胺酮100mg+芬太尼0.1mg+生理盐水至30ml;P组为异丙酚200mg+氯胺酮100mg。开放静脉后，两组均用浙江医大产的WZS-50F型微量输注泵持续静脉注药。M组开始15min注速为3～10ml/h，之后维持在1.5～6ml/h;P组开始15min注速为6～12ml/h，之后维持在3～8ml/h，均根据术中情况调节注药速度。术毕前5～10min停药。
1.3 观察指标 观察麻醉期间患儿MAP、HR、RR、SpO 2 及动脉血气变化，术中、术毕观察患儿体动反应、睫毛反射、溢泪、分泌物、呼吸及苏醒时间等。镇静采用改良的镇静/警醒(OAA/S)评分 [3] ，其标准为:4分为对正常语调呼名反应迟钝;3分为仅对大声或反复呼名有反应;2分为仅对轻推或轻摇有反应;1分为对推动或摇动无反应;0分为深睡眠状态。镇痛用总体印象评分 [4] ;完全无痛1分，有时为轻度疼痛2分，有时为中度疼痛3分。
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1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件作统计学处理，各项指标以均数±标准差表示，采用单因素方差分析及成对样本t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况变化结果，镇静、镇痛效果及不良反应 两组病人的一般情况见表1，两组麻醉用药量见表2。M组术中患儿无呼吸抑制现象和一过性呼吸抑制，无体动、肌僵、喉痉挛及呕吐，呼吸音清，分泌物很少(无须清除)。镇静(OAA/S)评分为0～1分。镇痛评分18例为1分，2例为2分，无需加局麻药。术毕苏醒时无恶心呕吐、复发性呼吸抑制及精神症状等，OAA/S评分3～4分;P组镇静评分为0～2。镇痛评分10例为1分，4例为2分，6例为3分(需加局 麻药)。有2例患儿术中出现一过性呼吸抑制，SpO 2 降至90%～93%，予以面罩加压辅助呼吸5～10min后呼吸恢复，SpO 2 升至95%以上;6例有体动反应，有3例术中分泌物较多，须清除。术毕苏醒时8例烦躁不安，2例恶心呕吐。
, 百拇医药
表1 病人的一般情况(ˉx±s，n=20)
表2 两组麻醉用药量 (ˉx±s)注:与P组比较，ˇˇP<0.01
2.2 两组麻醉期间MAP、HR、RR、SpO 2 变化与比较结果 详见表3。与诱导前比较，M组术中MAP、RR、HR、SpO 2 无明显变化，P组MAP、RR、SpO 2 显著低于诱导前(P<0.05)。 与P组比较，术中M组MAP、RR、SpO 2 显著高于P组(P<0.05)，HR则无明显变化(P>0.05)。
表3 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO 2 改变 (ˉx±s，n=2) 注:与诱导前比较，ˇP<0.05;与P组比较，#P<0.05
2.3 两组手术前后动脉血气变化与比较结果 详见表4。与术前比较，P组术中30min的PaO 2 、SaO 2 均显著低于术前(P<0.05)，而M组与术前无明显差别。与P组比较，M组术中30min的PaO 2 、SaO 2 显著高于P组(P<0.05)。
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表4 手术前后动脉血气变化 (ˉx±s，n=20) 注:与术前比较，ˇP<0.05;与P组比较，#P<0.05
3 讨论
婴幼儿呼吸道尚未发育完善，气管较细，声门下较狭窄，行气管内插管全麻时，易损伤呼吸道及死腔增加，且导管内径小，易被粘痰阻塞引起通气不良和CO 2 积蓄，术后容易发生插管后气管狭窄等。而婴幼儿静脉麻醉时若注意药 物配伍和用量，加强呼吸管理，亦可行非气管插管全凭静脉麻醉，从而免除了气管插管造成的一系列不良反应。
咪唑安定(M)具有镇静作用强、短效、理化性质较稳定的优点，对心血管系统影响轻微，有一定呼吸抑制作用，与剂量相关。氯胺酮(K)是具有较强镇痛作用的静脉全麻药，有心血管兴奋，苏醒期精神症状、躁动等并发症。异丙酚(P)是乳剂型静脉全麻药，对呼吸循环系统抑制呈剂量依赖性，有注射部位疼痛和脂质代谢紊乱等不良反应。芬太尼(F)为短效强镇痛药，较大剂量有减慢心率，肌肉僵硬，呼吸抑制等不良反应。以上药物均不宜单独作婴幼儿静脉麻醉。本研究显示，咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼用于婴幼儿静脉麻醉是一种较理想的药物配伍方法，M组方法明显减少了三种药的使用剂量，维持剂量为咪唑安定(0.1±0.05)μg·kg -1 ·min -1 ，氯胺酮(10±0.5)μg·kg -1 ·min -1 ，芬太尼(0.01±0.005)μg·kg -1 ·min -1 ，从而大大减少了它们的副作用。各药物间有协同相加作用，彼此取长补短。咪唑安定可增强氯胺酮的麻醉作用 [5] ，对抗氯胺酮兴奋边缘系统所致的不良反应。而芬太尼可增强氯胺酮的催眠、镇痛作用，消除氯胺酮的升压反应，除非剂量过大，一般不会明显增大氯胺酮的毒性 [6] 。术中M组患儿镇静和镇痛效果明显优于P组，表明芬太尼和氯胺酮在镇痛方面具有良好的协同作用。两组研究结果显示，M组术中、术毕RR、SpO 2 、PaO 2 、SaO 2 与术前相比无明显变化(P>0.05)，而P组则明显减小(P<0.05)。术中M组无呼吸抑制、恶心呕吐、分泌物增多等并发症，P组有2例一过性呼吸抑制，3例分泌物增多;表明使用异丙酚与氯胺酮配伍，不能有效消除氯胺酮的不良反应，而氯胺酮也不能够减弱异丙酚的呼吸循环抑制。术毕苏醒时间M组为(13.5±4.36)min，P组为(13.2±4.28)min，两组无明显差异(P>0.05)，表明咪唑安定、芬太尼、氯胺酮合理配伍后，因明显减少了三种药的使用剂量，并不延长苏醒时间。
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综上所述，咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼行婴幼儿静脉麻醉，具有使用方便、镇静和镇痛完善、用药剂量小、术毕苏醒快、并发症少和价钱便宜等特点，不失为一种良好的麻醉方法。在婴幼儿行非插管全凭静脉麻醉时，只要加强呼吸循环管理，注意调节给药速度，保持呼吸道通畅，仍然是安 全可行的。关于咪唑安定、氯胺酮、芬太尼配伍使用，相互作用机制尚待进一步研究。
参考文献
1 徐金龙，裘献吉，康健.小儿麻醉呼吸并发症的对比分析.临床麻醉杂志，1996，12(3):162.
2 程希熊，陈树德.小儿全麻后恢复期内并发症541例的防治.中华麻醉学杂志，1995，15(4):171.
3 Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observers assessment of alertness/sedation scale:study with intra-veˉnous midazolam.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-251.
, http://www.100md.com
4 Detlef E，Rosenow.A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicanm versus morphine in patients undergoing lumber disk surgery.Anesth Analy，1998，15:565-570.
5 谢传斌，沈志忠，戴体俊.咪唑安定对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1999，19:86.
6 戴体骏，仲崇波，杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1):10.
(收稿日期:2003-10-23)
作者单位:524001广东医学院附属医院麻醉科
(编辑刘 娜), 百拇医药(温汉新 蔡伟华 曹殿青 杨光平)
关键词 咪唑安定 氯胺酮 芬太尼 婴幼儿 全凭静脉麻醉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0006-03
, 百拇医药
Clinical observation of total intravenous anesthesia with midazolam，
ketamine and fentanyl in pediatric patients
Wen Hanxin，Cai Weihua，Cao Dianqing，et al.
Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang524001.
【Abstract】 Objective To study clinical effect of total intravenous anesthesia with medazolam，ketamine and fentanyl in pediatric patients and influence onpediatric cardiopulmonary system.Methods 40pediatric patients were randomly divided into two groups(n=20).Total intravenous anesthesia were maintained with midazolam，ketamine and fentanyl in M group and propfol and ketamine in P group respectively.All the drugs were infused with micro-pump.MAP，HR，RR，SpO 2 ，ABG etc were monitored during operation.Results The sedation and analgesia effect in Mgroup were better than that in P group significantly and there were no significant decrease in MAP，HR，RR，SpO 2 comˉpared with that in P group.The total dosage of ketamine and its side reaction in Mgroup were lower significantly.Conˉclusion Total intravenous anesthesia with midazolam，ketamine and fentanyl in pediatric patients is well-controlled and has little affection on cardiopulmonary system，so it is better than that with propfol and ketamine.
, 百拇医药
Key words midazolam ketamine fentanyl pediatric total intravenous anesthesia
由于婴幼儿解剖、生理等特点，婴幼儿麻醉呼吸并发症等不良反应较多 [1，2] 。因此，小儿麻醉一直受到广大麻醉工作者的关注。静脉平衡麻醉复合用药目的在于增加麻醉效应、减少每种麻醉药的剂量，从而减少各种药物的不良反就，增加药物使用的安全性。自2000年起，笔者使用咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼持续静注行婴幼儿非插管全凭静脉麻醉，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例ASAⅠ～Ⅱ(含急诊)手术，年龄1个月～3岁，男32例，女8例，体重3～12kg，无明显肝肾功能损害。手术部位包括中下腹部22例，四肢、会阴18例。随机分为咪唑安定(M)复合氯胺酮(K)、芬太尼(F)组(试验组，M组，n=20)和异丙酚(P)复合氯胺酮组(对照组P组，n=20)。
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1.2 麻醉方法 两组均术前禁食6h，术前30min肌肉注射阿托品0.015mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg、肌注氯胺酮5mg/kg入室。取仰卧位，肩背垫一薄枕，不行气管内插管，保留自主呼吸，面罩吸氧2L/min，用Datex多功能监护仪连续监测并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO 2 )等，动脉血气样本分别于术前、术中30min和术毕采集，血气分析仪为NOVA5型。M组配方为力月西 (国产咪唑安定)10mg+氯胺酮100mg+芬太尼0.1mg+生理盐水至30ml;P组为异丙酚200mg+氯胺酮100mg。开放静脉后，两组均用浙江医大产的WZS-50F型微量输注泵持续静脉注药。M组开始15min注速为3～10ml/h，之后维持在1.5～6ml/h;P组开始15min注速为6～12ml/h，之后维持在3～8ml/h，均根据术中情况调节注药速度。术毕前5～10min停药。
1.3 观察指标 观察麻醉期间患儿MAP、HR、RR、SpO 2 及动脉血气变化，术中、术毕观察患儿体动反应、睫毛反射、溢泪、分泌物、呼吸及苏醒时间等。镇静采用改良的镇静/警醒(OAA/S)评分 [3] ，其标准为:4分为对正常语调呼名反应迟钝;3分为仅对大声或反复呼名有反应;2分为仅对轻推或轻摇有反应;1分为对推动或摇动无反应;0分为深睡眠状态。镇痛用总体印象评分 [4] ;完全无痛1分，有时为轻度疼痛2分，有时为中度疼痛3分。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件作统计学处理，各项指标以均数±标准差表示，采用单因素方差分析及成对样本t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况变化结果，镇静、镇痛效果及不良反应 两组病人的一般情况见表1，两组麻醉用药量见表2。M组术中患儿无呼吸抑制现象和一过性呼吸抑制，无体动、肌僵、喉痉挛及呕吐，呼吸音清，分泌物很少(无须清除)。镇静(OAA/S)评分为0～1分。镇痛评分18例为1分，2例为2分，无需加局麻药。术毕苏醒时无恶心呕吐、复发性呼吸抑制及精神症状等，OAA/S评分3～4分;P组镇静评分为0～2。镇痛评分10例为1分，4例为2分，6例为3分(需加局 麻药)。有2例患儿术中出现一过性呼吸抑制，SpO 2 降至90%～93%，予以面罩加压辅助呼吸5～10min后呼吸恢复，SpO 2 升至95%以上;6例有体动反应，有3例术中分泌物较多，须清除。术毕苏醒时8例烦躁不安，2例恶心呕吐。
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表1 病人的一般情况(ˉx±s，n=20)
表2 两组麻醉用药量 (ˉx±s)注:与P组比较，ˇˇP<0.01
2.2 两组麻醉期间MAP、HR、RR、SpO 2 变化与比较结果 详见表3。与诱导前比较，M组术中MAP、RR、HR、SpO 2 无明显变化，P组MAP、RR、SpO 2 显著低于诱导前(P<0.05)。 与P组比较，术中M组MAP、RR、SpO 2 显著高于P组(P<0.05)，HR则无明显变化(P>0.05)。
表3 麻醉期间MAP、HR、RR、SpO 2 改变 (ˉx±s，n=2) 注:与诱导前比较，ˇP<0.05;与P组比较，#P<0.05
2.3 两组手术前后动脉血气变化与比较结果 详见表4。与术前比较，P组术中30min的PaO 2 、SaO 2 均显著低于术前(P<0.05)，而M组与术前无明显差别。与P组比较，M组术中30min的PaO 2 、SaO 2 显著高于P组(P<0.05)。
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表4 手术前后动脉血气变化 (ˉx±s，n=20) 注:与术前比较，ˇP<0.05;与P组比较，#P<0.05
3 讨论
婴幼儿呼吸道尚未发育完善，气管较细，声门下较狭窄，行气管内插管全麻时，易损伤呼吸道及死腔增加，且导管内径小，易被粘痰阻塞引起通气不良和CO 2 积蓄，术后容易发生插管后气管狭窄等。而婴幼儿静脉麻醉时若注意药 物配伍和用量，加强呼吸管理，亦可行非气管插管全凭静脉麻醉，从而免除了气管插管造成的一系列不良反应。
咪唑安定(M)具有镇静作用强、短效、理化性质较稳定的优点，对心血管系统影响轻微，有一定呼吸抑制作用，与剂量相关。氯胺酮(K)是具有较强镇痛作用的静脉全麻药，有心血管兴奋，苏醒期精神症状、躁动等并发症。异丙酚(P)是乳剂型静脉全麻药，对呼吸循环系统抑制呈剂量依赖性，有注射部位疼痛和脂质代谢紊乱等不良反应。芬太尼(F)为短效强镇痛药，较大剂量有减慢心率，肌肉僵硬，呼吸抑制等不良反应。以上药物均不宜单独作婴幼儿静脉麻醉。本研究显示，咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼用于婴幼儿静脉麻醉是一种较理想的药物配伍方法，M组方法明显减少了三种药的使用剂量，维持剂量为咪唑安定(0.1±0.05)μg·kg -1 ·min -1 ，氯胺酮(10±0.5)μg·kg -1 ·min -1 ，芬太尼(0.01±0.005)μg·kg -1 ·min -1 ，从而大大减少了它们的副作用。各药物间有协同相加作用，彼此取长补短。咪唑安定可增强氯胺酮的麻醉作用 [5] ，对抗氯胺酮兴奋边缘系统所致的不良反应。而芬太尼可增强氯胺酮的催眠、镇痛作用，消除氯胺酮的升压反应，除非剂量过大，一般不会明显增大氯胺酮的毒性 [6] 。术中M组患儿镇静和镇痛效果明显优于P组，表明芬太尼和氯胺酮在镇痛方面具有良好的协同作用。两组研究结果显示，M组术中、术毕RR、SpO 2 、PaO 2 、SaO 2 与术前相比无明显变化(P>0.05)，而P组则明显减小(P<0.05)。术中M组无呼吸抑制、恶心呕吐、分泌物增多等并发症，P组有2例一过性呼吸抑制，3例分泌物增多;表明使用异丙酚与氯胺酮配伍，不能有效消除氯胺酮的不良反应，而氯胺酮也不能够减弱异丙酚的呼吸循环抑制。术毕苏醒时间M组为(13.5±4.36)min，P组为(13.2±4.28)min，两组无明显差异(P>0.05)，表明咪唑安定、芬太尼、氯胺酮合理配伍后，因明显减少了三种药的使用剂量，并不延长苏醒时间。
, 百拇医药
综上所述，咪唑安定复合氯胺酮、芬太尼行婴幼儿静脉麻醉，具有使用方便、镇静和镇痛完善、用药剂量小、术毕苏醒快、并发症少和价钱便宜等特点，不失为一种良好的麻醉方法。在婴幼儿行非插管全凭静脉麻醉时，只要加强呼吸循环管理，注意调节给药速度，保持呼吸道通畅，仍然是安 全可行的。关于咪唑安定、氯胺酮、芬太尼配伍使用，相互作用机制尚待进一步研究。
参考文献
1 徐金龙，裘献吉，康健.小儿麻醉呼吸并发症的对比分析.临床麻醉杂志，1996，12(3):162.
2 程希熊，陈树德.小儿全麻后恢复期内并发症541例的防治.中华麻醉学杂志，1995，15(4):171.
3 Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observers assessment of alertness/sedation scale:study with intra-veˉnous midazolam.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-251.
, http://www.100md.com
4 Detlef E，Rosenow.A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicanm versus morphine in patients undergoing lumber disk surgery.Anesth Analy，1998，15:565-570.
5 谢传斌，沈志忠，戴体俊.咪唑安定对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1999，19:86.
6 戴体骏，仲崇波，杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1):10.
(收稿日期:2003-10-23)
作者单位:524001广东医学院附属医院麻醉科
(编辑刘 娜), 百拇医药(温汉新 蔡伟华 曹殿青 杨光平)