慢性萎缩性胃炎(CAG)中医证治思辩
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2179-02
慢性萎缩性胃炎(CAG)，是以胃镜及病理组织学改变为标准来命名的，是指部分或广泛的胃粘膜固有腺体萎缩(数量减少、功能低下)，可伴有肠上皮化生及非典型增生，病变多发生在胃窦，也可在胃体，涉及整个胃粘膜层。临床以慢性上腹胀满疼痛、食欲下降、消瘦乏力，后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等。在胃镜检查确诊的慢性胃炎中，CAG占21.32%。自1978年以来，WHO已把防治CAG与防治胃癌结合起来，日益受到人们的重视。由于本病以上腹胀满、疼痛为主要特点，属于中医“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等证。中医中药在治疗方面卓有成效，具有广阔前景，值得深入探讨。本文就笔者跟随老中医张丽秋教授学徒及科研中，对慢性萎缩性胃炎(CAG)发病、辨证、治疗用药的体会总结如下。
1 中医病因病机与现代医学病因病理相结合
中西医在CAG发生、发展上的认识有一定的相似性，应有机结合，有利于诊断、治疗和预防等各方面。笔者将其归纳为:(1)禀赋因素:中医认为素体脾胃虚弱是本病发生的内在基础。脾胃的主要生理功能是脾主运化，胃主受纳，饮食水谷的消化、吸收与输布功能正常;若禀赋不足，脾胃气虚，脾胃消化、吸收与输布功能就失常。脾与胃在“升与降”“纳与化”“润与燥”的功能特点也表现出失衡，进而出现慢性上腹胀满疼痛、食欲下降、消瘦乏力、后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等。现代医学则认为本病具有家族聚集倾向，A型CAG一级亲属的发病率是一般人群的10～20倍;本病患者胃粘膜能够释放壁细胞抗原物质，与血清内壁细胞抗体发生抗原抗体反应，并在补体参与下，形成抗原抗体复合物，进一步损伤壁细胞，壁细胞减少，导致胃粘膜萎缩改变;众多实验也证明本病患者存在着全身或局部免疫失衡状态;中西医相似的认识可归纳为禀赋因素，是本病发生的根本原因。(2)饮食因素:中医认为肠胃为市，无所不受，饮食不节或不洁，胃腑直接受损。现代医学则认为不规律进餐、暴饮暴食、过食辛辣生冷、酗酒、长期服药等因素刺激可损害胃粘膜的分泌和胃的蠕动功能，久之则形成胃粘 膜的改变;另外由口食入的幽门螺杆菌(Hp)，是引起本病的主要原因。中西医的相似认识可归纳为饮食因素，是本病发生的一个诱因。(3)情志因素:中医认为长期的精神紧张、恼怒、忧虑等情志改变致气郁伤肝，横逆犯胃，胃腑受损而诱生本病，正如《临证指南医案·木乘土》中所云:“肝为起病之源，胃为传病之所”。现代医学则认为上述情志改变，可引起全身交感神经和副交感神经功能失衡，尤其是交感神经长时间兴奋，可引起胃壁血管痉挛，造成胃粘膜缺血，营养不良，胃粘膜受损，久之胃腺分泌异常，腺体减少，功能低下。同样可归属为情志因素，为本病发生的另一诱发因素。综合以上分析中西医理论具有其共同特点。也可理解为禀赋因素是本病发生、发展的内因，饮食和情志因素是本病发生、发展的外因。值得我们重视。
, 百拇医药
2 宏观辨证与微观辨证相结合
在临证中观察到CAG的宏观辨证证型以脾胃气虚为最多，依次为胃阴不足和胃腑血瘀，由于发生在CAG的不同阶段，证型不同，但其病位主要在胃腑，并涉及肝、脾两脏。其基本病机是上述病因相互兼杂，导致胃腑受损，气机升降失常，生化不足，终致胃气阴亏虚，胃络失养;气机不畅，气滞不行，重则胃络积结、瘕;也有的还能生湿化热。在应诊过程中，以宏观辨证为指导，结合胃镜及病理诊断结果，即应用现代医学定性和定量指标进行综合分析，才能真正提高其诊治水平。这里更应指出的是宏观辨证与微观辨证相结合不是中医辨证与西医辨证机械相加，而是更高层次的结合。不能只看内镜的“诊断”结论，而应认真了解每个病人具体的各种镜下及病理改变，更深入具体地探索其宏观辨证与微观辨证内在联系，作为有力的诊治依据，这也是具体问题具体分析的唯物辩证法思想的体现。在临床实践中，我们以主要临床主症、舌象、脉象、胃镜相及病理指标来进行宏观辨证与微观辨证相结合的，现分述如下。
2.1 脾胃虚弱 (1)主症胃脘部痞塞，隐痛，神疲乏力，大便溏薄，病情反复，经饮食生活调理和药物治疗后症状缓解，但饮食不当和劳逸失度易复发;(2)舌淡白或胖大、或暗淡、或淡红、苔白;(3)脉象沉细或弱;(4)胃镜相粘膜色淡、灰白或灰暗，血管网透见，胃液少;(5)病理指标轻度萎缩。治以健脾和胃、理气止痛。方选香砂六君汤加减。
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2.2 胃阴亏虚 (1)主症胃脘隐痛，空腹加重，饥不欲食，或嘈杂，口干舌燥，治疗较难收效;(2)舌红少津，苔少或光剥;(3)脉象细数;(4)胃镜相粘膜色略偏红，光滑，变薄变脆，或有龟裂样改变，分泌粘液量少;(5)病理指标中度萎缩改变。治以滋养胃阴。方选一贯煎加减。
2.3 胃腑血瘀 (1)主症胃脘刺痛或胀痛，痛势较剧，固定不移，拒按，入夜尤甚。或有黑便，病程较长;(2)舌象舌紫暗，舌边有瘀斑或瘀点;(3)脉象弦涩;(4)胃镜相胃粘膜粗糙，颗粒状增生明显，色淡紫或紫暗，粘液少;(5)病理指标重度萎缩或伴肠上皮化生或不典型增生。治以活血化瘀、理气止痛。方选膈下逐瘀汤加减。
尽管基本按上述三型进行选法用药，但也应特别注意临床上的变证。由于病人的体质、发病时机、地域存在差异，发病诱因不同，临床表现各异，往往存在一些兼夹证，诸如湿热、虚寒、气滞等，应灵活掌握。兼变湿热之候，可兼以清热化湿，可与平胃散合半夏泻心汤方中之药加减;兼虚寒之候，可兼以温中健脾，可与附子理中丸方中之药加减;兼气滞之候，可兼以疏肝理气，可与柴胡疏肝散方中之药加减。
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另外CAG临床表现各异，也可以结合主要症状加减用药。疼痛可选元胡、白芍、甘草、蒲黄、五灵脂;胀甚加枳壳、香橼、佛手;口干口渴加石斛、沙参、麦冬;食欲不振加内金、炒麦芽;恶心呕吐加丁香、柿蒂、半夏、竹茹;泛吐清水加半夏、陈皮;泛酸加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子、甘草;出血者加三七粉、白及粉;气短乏力加太子参、黄芪;消瘦贫血加当归、阿胶;失眠加炒枣仁、珍珠母合用;腹泻加山药;便秘加大黄、当归、玄参。
再者，胃镜和病理微观征象也不是一成不变的，往往各种情况相互兼杂，诸如见有Hp(+)，浅表、萎缩同见，并发溃疡、息肉，胆汁反流，胃粘膜改变等情况，也应予关注。可根据胃镜和病理检查结果来加减用药，Hp(+)可加黄芩、黄连、黄柏、双花、连翘、栀子、公英、白花蛇舌草、败酱草等;胃蠕动差加枳实、白术、木香;胃酸减少加乌梅、焦楂;胆汁 反流加丁香、枳实、栀子、旋复花;肠上皮化生或不典型增生加莪术、三棱、丹参、半支莲、半边莲、三七、鸡内金;粘膜充血、糜烂、点状出血兼浅表表现加黄连、赤芍、三七、白及;粘膜水肿明显加茯苓、泽泻、白术、桂枝等。
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3 中药的传统药性理论与现代药理药化理论相结合
中药的传统药性理论应与现代药理药化理论相结合，发掘其内在联系，在中西医双重理论指导下，潜方用药，加减化裁，可以大大地提高疗效。值得强调的是，中医治疗必须以宏观辨证为基本原则方可发挥其独特作用，而不是单纯的中药西化运用。即要使宏观辨证用药的药性与微观辨证用药的药理药化要求尽可能达到吻合。
在宏观辨证中，根据中药药性进行选药，举例如下:补气药黄芪、党参、白术、太子参等;温里药桂枝、吴茱萸、良姜等;养阴药石斛、沙参、麦冬、百合、乌梅、玉竹等;理气药青皮、陈皮、枳壳、枳实、木香、厚朴、香附等;化湿药苍术、茯苓、泽泻、砂仁、苡米、白豆蔻等;降逆药半夏、丁香、旋复花、代赭石等;清热药黄芩、黄连、栀子、白花蛇舌草、公英、地丁、双花、连翘、败酱草、半支莲、半边莲等;活血药莪术、三棱、丹参、三七、川芎、蒲黄、五灵脂等;缓急止痛药白芍、甘草、葛根、元胡等;消导药焦三仙、谷芽等。
, 百拇医药
在微观辨证中，根据中药现代药理研究结果，参考西医学治疗的模式进行选药，举例如下:改善机体整体和局部免疫状态药黄芪、当归、党参、三七、白术、甘草等;改善局部微循环，增加胃粘膜血流量药丹参、川芎、莪术、三七、紫草、茜草等;增加胃动力药大黄、槟榔、枳实、枳壳、白豆蔻等;保护胃粘膜药白芍、甘草、白及、滑石粉等;杀菌、抑菌、促进炎症吸收药黄连、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、公英、地丁、丹参、三七、赤芍等;增加胃液分泌药内金、乌梅、焦楂等;解痉止痛药白芍、甘草、元胡、佛手、厚朴等;抑突变、癌变药丹参、莪术、半支莲、半边莲、白花蛇舌草、苡米等。
我们可以看出同一种中药的药性有多性，而且同一种中药还有不同的药理药化作用，因此在选药时尽量做到统一性。
作者单位:116023大连医科大学附属第二医院中医科
(编辑秋 实), 百拇医药(刁凤声)
慢性萎缩性胃炎(CAG)，是以胃镜及病理组织学改变为标准来命名的，是指部分或广泛的胃粘膜固有腺体萎缩(数量减少、功能低下)，可伴有肠上皮化生及非典型增生，病变多发生在胃窦，也可在胃体，涉及整个胃粘膜层。临床以慢性上腹胀满疼痛、食欲下降、消瘦乏力，后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等。在胃镜检查确诊的慢性胃炎中，CAG占21.32%。自1978年以来，WHO已把防治CAG与防治胃癌结合起来，日益受到人们的重视。由于本病以上腹胀满、疼痛为主要特点，属于中医“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等证。中医中药在治疗方面卓有成效，具有广阔前景，值得深入探讨。本文就笔者跟随老中医张丽秋教授学徒及科研中，对慢性萎缩性胃炎(CAG)发病、辨证、治疗用药的体会总结如下。
1 中医病因病机与现代医学病因病理相结合
中西医在CAG发生、发展上的认识有一定的相似性，应有机结合，有利于诊断、治疗和预防等各方面。笔者将其归纳为:(1)禀赋因素:中医认为素体脾胃虚弱是本病发生的内在基础。脾胃的主要生理功能是脾主运化，胃主受纳，饮食水谷的消化、吸收与输布功能正常;若禀赋不足，脾胃气虚，脾胃消化、吸收与输布功能就失常。脾与胃在“升与降”“纳与化”“润与燥”的功能特点也表现出失衡，进而出现慢性上腹胀满疼痛、食欲下降、消瘦乏力、后期可见营养不良、贫血、齿龈萎缩等。现代医学则认为本病具有家族聚集倾向，A型CAG一级亲属的发病率是一般人群的10～20倍;本病患者胃粘膜能够释放壁细胞抗原物质，与血清内壁细胞抗体发生抗原抗体反应，并在补体参与下，形成抗原抗体复合物，进一步损伤壁细胞，壁细胞减少，导致胃粘膜萎缩改变;众多实验也证明本病患者存在着全身或局部免疫失衡状态;中西医相似的认识可归纳为禀赋因素，是本病发生的根本原因。(2)饮食因素:中医认为肠胃为市，无所不受，饮食不节或不洁，胃腑直接受损。现代医学则认为不规律进餐、暴饮暴食、过食辛辣生冷、酗酒、长期服药等因素刺激可损害胃粘膜的分泌和胃的蠕动功能，久之则形成胃粘 膜的改变;另外由口食入的幽门螺杆菌(Hp)，是引起本病的主要原因。中西医的相似认识可归纳为饮食因素，是本病发生的一个诱因。(3)情志因素:中医认为长期的精神紧张、恼怒、忧虑等情志改变致气郁伤肝，横逆犯胃，胃腑受损而诱生本病，正如《临证指南医案·木乘土》中所云:“肝为起病之源，胃为传病之所”。现代医学则认为上述情志改变，可引起全身交感神经和副交感神经功能失衡，尤其是交感神经长时间兴奋，可引起胃壁血管痉挛，造成胃粘膜缺血，营养不良，胃粘膜受损，久之胃腺分泌异常，腺体减少，功能低下。同样可归属为情志因素，为本病发生的另一诱发因素。综合以上分析中西医理论具有其共同特点。也可理解为禀赋因素是本病发生、发展的内因，饮食和情志因素是本病发生、发展的外因。值得我们重视。
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2 宏观辨证与微观辨证相结合
在临证中观察到CAG的宏观辨证证型以脾胃气虚为最多，依次为胃阴不足和胃腑血瘀，由于发生在CAG的不同阶段，证型不同，但其病位主要在胃腑，并涉及肝、脾两脏。其基本病机是上述病因相互兼杂，导致胃腑受损，气机升降失常，生化不足，终致胃气阴亏虚，胃络失养;气机不畅，气滞不行，重则胃络积结、瘕;也有的还能生湿化热。在应诊过程中，以宏观辨证为指导，结合胃镜及病理诊断结果，即应用现代医学定性和定量指标进行综合分析，才能真正提高其诊治水平。这里更应指出的是宏观辨证与微观辨证相结合不是中医辨证与西医辨证机械相加，而是更高层次的结合。不能只看内镜的“诊断”结论，而应认真了解每个病人具体的各种镜下及病理改变，更深入具体地探索其宏观辨证与微观辨证内在联系，作为有力的诊治依据，这也是具体问题具体分析的唯物辩证法思想的体现。在临床实践中，我们以主要临床主症、舌象、脉象、胃镜相及病理指标来进行宏观辨证与微观辨证相结合的，现分述如下。
2.1 脾胃虚弱 (1)主症胃脘部痞塞，隐痛，神疲乏力，大便溏薄，病情反复，经饮食生活调理和药物治疗后症状缓解，但饮食不当和劳逸失度易复发;(2)舌淡白或胖大、或暗淡、或淡红、苔白;(3)脉象沉细或弱;(4)胃镜相粘膜色淡、灰白或灰暗，血管网透见，胃液少;(5)病理指标轻度萎缩。治以健脾和胃、理气止痛。方选香砂六君汤加减。
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2.2 胃阴亏虚 (1)主症胃脘隐痛，空腹加重，饥不欲食，或嘈杂，口干舌燥，治疗较难收效;(2)舌红少津，苔少或光剥;(3)脉象细数;(4)胃镜相粘膜色略偏红，光滑，变薄变脆，或有龟裂样改变，分泌粘液量少;(5)病理指标中度萎缩改变。治以滋养胃阴。方选一贯煎加减。
2.3 胃腑血瘀 (1)主症胃脘刺痛或胀痛，痛势较剧，固定不移，拒按，入夜尤甚。或有黑便，病程较长;(2)舌象舌紫暗，舌边有瘀斑或瘀点;(3)脉象弦涩;(4)胃镜相胃粘膜粗糙，颗粒状增生明显，色淡紫或紫暗，粘液少;(5)病理指标重度萎缩或伴肠上皮化生或不典型增生。治以活血化瘀、理气止痛。方选膈下逐瘀汤加减。
尽管基本按上述三型进行选法用药，但也应特别注意临床上的变证。由于病人的体质、发病时机、地域存在差异，发病诱因不同，临床表现各异，往往存在一些兼夹证，诸如湿热、虚寒、气滞等，应灵活掌握。兼变湿热之候，可兼以清热化湿，可与平胃散合半夏泻心汤方中之药加减;兼虚寒之候，可兼以温中健脾，可与附子理中丸方中之药加减;兼气滞之候，可兼以疏肝理气，可与柴胡疏肝散方中之药加减。
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另外CAG临床表现各异，也可以结合主要症状加减用药。疼痛可选元胡、白芍、甘草、蒲黄、五灵脂;胀甚加枳壳、香橼、佛手;口干口渴加石斛、沙参、麦冬;食欲不振加内金、炒麦芽;恶心呕吐加丁香、柿蒂、半夏、竹茹;泛吐清水加半夏、陈皮;泛酸加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子、甘草;出血者加三七粉、白及粉;气短乏力加太子参、黄芪;消瘦贫血加当归、阿胶;失眠加炒枣仁、珍珠母合用;腹泻加山药;便秘加大黄、当归、玄参。
再者，胃镜和病理微观征象也不是一成不变的，往往各种情况相互兼杂，诸如见有Hp(+)，浅表、萎缩同见，并发溃疡、息肉，胆汁反流，胃粘膜改变等情况，也应予关注。可根据胃镜和病理检查结果来加减用药，Hp(+)可加黄芩、黄连、黄柏、双花、连翘、栀子、公英、白花蛇舌草、败酱草等;胃蠕动差加枳实、白术、木香;胃酸减少加乌梅、焦楂;胆汁 反流加丁香、枳实、栀子、旋复花;肠上皮化生或不典型增生加莪术、三棱、丹参、半支莲、半边莲、三七、鸡内金;粘膜充血、糜烂、点状出血兼浅表表现加黄连、赤芍、三七、白及;粘膜水肿明显加茯苓、泽泻、白术、桂枝等。
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3 中药的传统药性理论与现代药理药化理论相结合
中药的传统药性理论应与现代药理药化理论相结合，发掘其内在联系，在中西医双重理论指导下，潜方用药，加减化裁，可以大大地提高疗效。值得强调的是，中医治疗必须以宏观辨证为基本原则方可发挥其独特作用，而不是单纯的中药西化运用。即要使宏观辨证用药的药性与微观辨证用药的药理药化要求尽可能达到吻合。
在宏观辨证中，根据中药药性进行选药，举例如下:补气药黄芪、党参、白术、太子参等;温里药桂枝、吴茱萸、良姜等;养阴药石斛、沙参、麦冬、百合、乌梅、玉竹等;理气药青皮、陈皮、枳壳、枳实、木香、厚朴、香附等;化湿药苍术、茯苓、泽泻、砂仁、苡米、白豆蔻等;降逆药半夏、丁香、旋复花、代赭石等;清热药黄芩、黄连、栀子、白花蛇舌草、公英、地丁、双花、连翘、败酱草、半支莲、半边莲等;活血药莪术、三棱、丹参、三七、川芎、蒲黄、五灵脂等;缓急止痛药白芍、甘草、葛根、元胡等;消导药焦三仙、谷芽等。
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在微观辨证中，根据中药现代药理研究结果，参考西医学治疗的模式进行选药，举例如下:改善机体整体和局部免疫状态药黄芪、当归、党参、三七、白术、甘草等;改善局部微循环，增加胃粘膜血流量药丹参、川芎、莪术、三七、紫草、茜草等;增加胃动力药大黄、槟榔、枳实、枳壳、白豆蔻等;保护胃粘膜药白芍、甘草、白及、滑石粉等;杀菌、抑菌、促进炎症吸收药黄连、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、公英、地丁、丹参、三七、赤芍等;增加胃液分泌药内金、乌梅、焦楂等;解痉止痛药白芍、甘草、元胡、佛手、厚朴等;抑突变、癌变药丹参、莪术、半支莲、半边莲、白花蛇舌草、苡米等。
我们可以看出同一种中药的药性有多性，而且同一种中药还有不同的药理药化作用，因此在选药时尽量做到统一性。
作者单位:116023大连医科大学附属第二医院中医科
(编辑秋 实), 百拇医药(刁凤声)