噻哌酮对支气管哮喘防治的临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1996-02
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞特别是由肥大细胞、嗜酸粒细胞(EOS)和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症疾病。组胺是重要的炎性介质之一，密切参与了哮喘发病过程。本研究主要观察新一代抗组胺药噻哌酮(酮体芬)对缓解期变应性哮喘患者支气管高反应性(BHR)和外周血淋巴细胞组胺H 1 受体(H 1 R)和组胺H 2 受体(H 2 R)的作用，探讨该药在哮喘防治中的临床应用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 缓解期变应性哮喘患者16例，男10例，女6例，年龄16～59岁，平均年龄29.8岁。符合1992年全国哮喘工作会议制定的诊断标准。1个月内无急性哮喘发作或偶有夜间胸闷能坚持正常工作和生活。并要求符合以下条件:(1)3个月内未服用皮质激素及抗组胺药物。(2)6周内未患有上呼吸道感染。(3)受试前至少停用β 2 受体激动剂12h。(4)无心、肝、肾疾病。
, 百拇医药
1.2 主要试剂和仪器 (1)3H-mepyramine放射活性913.9GBQ/mmoi，放化纯度99%，美国Dupon公司产品。(2)3H-tiotidine放射活性3219.0GBQ/mmoi，放化纯度99%，美国Dupon公司产品。(3)(+)-chiorpheniramine和ranitidine，美国Sigma公司产品。(4)淋巴细胞分离液:中国科学院细胞生物学研究院产品。(5)Astrograph TCH-6100H气道反应性测定仪:日本Chest公司产品。(6)LS-5000CE液体闪烁记数仪;美国Bectdman公司产品。
1.3 方法
1.3.1 用药 所有患者均先测定对乙酰甲胆碱的气道反应性及抽血测定淋巴细胞H 1 R和H 2 R。给予受试者酮体芬10mg，2次/日口服，疗程35天。疗程结束后复查上述各项指标。所有项目测定均于当日上午9∶00进行。疗程期间可酌情使用β 2 受体激动剂，禁止使用皮质激素、色甘酸钠及茶碱类等具有抗炎作用的药物。
, 百拇医药
1.3.2 气道反应性测定 将10种等倍递增浓度乙酰甲胆碱分别放入10个雾化器内，生理盐水和异丙肾上腺素分别放入2个雾化器内，雾化量0、15ml/min，雾粒直径(11±6)μm。先吸入生理盐水曲线平稳后，由低浓度至高浓度各潮气呼吸1min，连续记录绘制剂量-反应曲线，取此曲线上的三个参数:(1)起始阻力(Rrs，单位kPa·L -1 ·S -1 )，为吸入生理盐水时最初阻力，它反应气道平滑肌基础张力。(2)反应阈值(Dmin，单位U)，为呼吸阻力开始呈线性上升时药物累积量，它反应气道的敏感性。(3)诱导控制值下降斜率(SGrs，单位L·S -1 ·kPa -1 ·min -1 )，指单位时间内的诱导控制值之差，它反映气道的反应性。
1.3.3 外周血组胺受体测定 肘静脉采血20ml，肝素抗凝，加淋巴细胞分离液制备浓度为5×10 9 /L淋巴细胞悬液。取该悬液50μl分别与终浓度4～30nm的 3 H-mepyraˉmine和 3 H-tiotidine混合摇匀，非特异结合管分别加入1000倍的非标配基(+)-chlorpheniramine和ranitidine，加PBS缓冲液至反应终体积250μl。置20℃温水中孵育30min，放水冰浴中终止反应，迅速经玻璃纤维滤膜负压抽吸去除游离配基。滤膜80℃1h烘干，置闪烁液中放置18h，液闪仪测放射性强度。数据经Scatchard处理并作图，得到受体的最大结合量(Bmax)和平衡解离常数(Kd)、Bmax反映受体数量，Kd反映受体与配体的亲和力。
, 百拇医药
1.4 统计学分析 结果数据以ˉx±s表示，采用配对计量资料t检验。
2 结果
2.1 哮喘患者服用酮体芬前后，对乙酰甲胆碱的气道反应性变化 结果见表1。
表1 16例哮喘患者酮体芬治疗前后气道反应性变化 (ˉx±s)
上表表明连续服用酮体芬45天，可降低Rrs，增大FEV 1 %，但与治疗前相比无显著意义。而药物增大Dmin，降低SGrs的作用非常显著。提示酮体芬可显著降低哮喘 患者BHR。
2.2 哮喘患者服用酮体芬前后外周血淋巴细胞H 1 R和H 2 R的变化 结果见表2。
表2 16例哮喘患者酮体芬治疗前后外周血淋巴细胞H 1 R和H 2 R的变化
, 百拇医药
从表2可以看出酮体芬显著上调H 1 R的Bmax和kd，而对H 2 R的Bmax和kd无影响。表明该药可显著增大H 1 R的数量，显著降低H 1 R与配体亲合力。对H 2 R数量和亲合力无影响。
2.3 不良反应 所有参试者均未诉有嗜睡、口干等副作用。
3 讨论
近10余年来的研究表明哮喘的病理特点是气道炎症。气道炎症是形成BHR的最重要的原因，也是引起支气管广泛可逆性阻塞导致通气功能障碍的主要原因。因此，目前抗炎治疗是哮喘防治的首要原则。
组胺是重要的炎性介质之一，主要通过H 1 R介导气管平滑肌收缩、微血管渗漏和粘膜水肿引起哮喘发作。传统抗组胺药主要是竞争性结合H 1 R从而解除H 1 R所介导的作用。但传统抗组胺药特异性低，作用弱，且明显的中枢神经抑制作用限制了其临床应用。新一代抗组胺药克服了传统药物的上述弱点，具有特异性高、作用强，几无中枢神经抑制作用和抗胆碱能作用的特点，可以长期应用。酮体芬是1987年研制开发出的新一代抗组胺药。近年来国外对其在哮喘防治中特别在迟发哮喘反应(LAR)中的作用进行研究。国外研究以FEV 1 和PEFR作为疗效观察指标。这两个指标主要反映大气道功能，作为哮喘防治疗效的指标敏感性和特异性均不高，且疗程较短，病例选择也有不同，因而结论不一。BHR是哮喘最重要的病理生理特征，是诊断哮喘、判断病情轻重及估计预后的主要指标。我们研究 发现口服酮体芬45天即可显著降低哮喘患者BHR。目前认为气道炎症是形成BHR的主要机制。酮体芬降低BHR的主要机制是抗炎作用。除了能够有效阻断H 1 R从而减轻气道微血管渗漏和粘膜水肿外，有研究发现它还具有显著的抑制EOS浸润到气道粘膜及其周围组织的作用，这可能与抑制气道血管内皮细胞表面细胞间粘附分子-Ⅰ(IˉCAM-Ⅰ)有关。内皮细胞白细胞粘附分子-Ⅰ(ELAM-Ⅰ)和血管细胞粘附分子-Ⅰ(VCAM-Ⅰ)表达有关，即抑制EOS沿血管内皮细胞排列、粘附、游走并浸润。组胺本身不能诱导ICAN-Ⅰ表达，因此酮体芬的这个作用是阻断H 1 R外的机制，FEV 1 %改善不明显可能与FEV 1 %基础值较高，且其本身敏感性较差有关。研究表明酮体芬可主要作为抗哮喘气道炎症药物用于哮喘防治。
, http://www.100md.com
哮喘患者和动物模型均存在气道组胺受体失衡，即H 2 R数量减少，功能低下，而H 1 R数量增多，功能相对亢进。这可能参与哮喘发病过程。我们研究发现长期应用酮体芬显著上调H 1 R数量，加剧了组胺受体失衡。因此长期单独应用酮体芬疗效可能会有所降低，用于哮喘防治时注意疗程适当。有文献报道糖皮质激素(GCS)具有抑制H 1 R的功能。我们近期的研究发现GCS具有下调H 1 R数量、上调H 2 R数量的作用，从而可以纠正组胺受体失衡。因此应用酮体芬防治哮喘时联用GCS既可增大抗炎作用，又可防止和纠正组胺受体失衡，疗效会更好。
作者单位:250013山东省军区门诊部
(编辑小 川), 百拇医药(迟英欣)
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞特别是由肥大细胞、嗜酸粒细胞(EOS)和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症疾病。组胺是重要的炎性介质之一，密切参与了哮喘发病过程。本研究主要观察新一代抗组胺药噻哌酮(酮体芬)对缓解期变应性哮喘患者支气管高反应性(BHR)和外周血淋巴细胞组胺H 1 受体(H 1 R)和组胺H 2 受体(H 2 R)的作用，探讨该药在哮喘防治中的临床应用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 缓解期变应性哮喘患者16例，男10例，女6例，年龄16～59岁，平均年龄29.8岁。符合1992年全国哮喘工作会议制定的诊断标准。1个月内无急性哮喘发作或偶有夜间胸闷能坚持正常工作和生活。并要求符合以下条件:(1)3个月内未服用皮质激素及抗组胺药物。(2)6周内未患有上呼吸道感染。(3)受试前至少停用β 2 受体激动剂12h。(4)无心、肝、肾疾病。
, 百拇医药
1.2 主要试剂和仪器 (1)3H-mepyramine放射活性913.9GBQ/mmoi，放化纯度99%，美国Dupon公司产品。(2)3H-tiotidine放射活性3219.0GBQ/mmoi，放化纯度99%，美国Dupon公司产品。(3)(+)-chiorpheniramine和ranitidine，美国Sigma公司产品。(4)淋巴细胞分离液:中国科学院细胞生物学研究院产品。(5)Astrograph TCH-6100H气道反应性测定仪:日本Chest公司产品。(6)LS-5000CE液体闪烁记数仪;美国Bectdman公司产品。
1.3 方法
1.3.1 用药 所有患者均先测定对乙酰甲胆碱的气道反应性及抽血测定淋巴细胞H 1 R和H 2 R。给予受试者酮体芬10mg，2次/日口服，疗程35天。疗程结束后复查上述各项指标。所有项目测定均于当日上午9∶00进行。疗程期间可酌情使用β 2 受体激动剂，禁止使用皮质激素、色甘酸钠及茶碱类等具有抗炎作用的药物。
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1.3.2 气道反应性测定 将10种等倍递增浓度乙酰甲胆碱分别放入10个雾化器内，生理盐水和异丙肾上腺素分别放入2个雾化器内，雾化量0、15ml/min，雾粒直径(11±6)μm。先吸入生理盐水曲线平稳后，由低浓度至高浓度各潮气呼吸1min，连续记录绘制剂量-反应曲线，取此曲线上的三个参数:(1)起始阻力(Rrs，单位kPa·L -1 ·S -1 )，为吸入生理盐水时最初阻力，它反应气道平滑肌基础张力。(2)反应阈值(Dmin，单位U)，为呼吸阻力开始呈线性上升时药物累积量，它反应气道的敏感性。(3)诱导控制值下降斜率(SGrs，单位L·S -1 ·kPa -1 ·min -1 )，指单位时间内的诱导控制值之差，它反映气道的反应性。
1.3.3 外周血组胺受体测定 肘静脉采血20ml，肝素抗凝，加淋巴细胞分离液制备浓度为5×10 9 /L淋巴细胞悬液。取该悬液50μl分别与终浓度4～30nm的 3 H-mepyraˉmine和 3 H-tiotidine混合摇匀，非特异结合管分别加入1000倍的非标配基(+)-chlorpheniramine和ranitidine，加PBS缓冲液至反应终体积250μl。置20℃温水中孵育30min，放水冰浴中终止反应，迅速经玻璃纤维滤膜负压抽吸去除游离配基。滤膜80℃1h烘干，置闪烁液中放置18h，液闪仪测放射性强度。数据经Scatchard处理并作图，得到受体的最大结合量(Bmax)和平衡解离常数(Kd)、Bmax反映受体数量，Kd反映受体与配体的亲和力。
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1.4 统计学分析 结果数据以ˉx±s表示，采用配对计量资料t检验。
2 结果
2.1 哮喘患者服用酮体芬前后，对乙酰甲胆碱的气道反应性变化 结果见表1。
表1 16例哮喘患者酮体芬治疗前后气道反应性变化 (ˉx±s)
上表表明连续服用酮体芬45天，可降低Rrs，增大FEV 1 %，但与治疗前相比无显著意义。而药物增大Dmin，降低SGrs的作用非常显著。提示酮体芬可显著降低哮喘 患者BHR。
2.2 哮喘患者服用酮体芬前后外周血淋巴细胞H 1 R和H 2 R的变化 结果见表2。
表2 16例哮喘患者酮体芬治疗前后外周血淋巴细胞H 1 R和H 2 R的变化
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从表2可以看出酮体芬显著上调H 1 R的Bmax和kd，而对H 2 R的Bmax和kd无影响。表明该药可显著增大H 1 R的数量，显著降低H 1 R与配体亲合力。对H 2 R数量和亲合力无影响。
2.3 不良反应 所有参试者均未诉有嗜睡、口干等副作用。
3 讨论
近10余年来的研究表明哮喘的病理特点是气道炎症。气道炎症是形成BHR的最重要的原因，也是引起支气管广泛可逆性阻塞导致通气功能障碍的主要原因。因此，目前抗炎治疗是哮喘防治的首要原则。
组胺是重要的炎性介质之一，主要通过H 1 R介导气管平滑肌收缩、微血管渗漏和粘膜水肿引起哮喘发作。传统抗组胺药主要是竞争性结合H 1 R从而解除H 1 R所介导的作用。但传统抗组胺药特异性低，作用弱，且明显的中枢神经抑制作用限制了其临床应用。新一代抗组胺药克服了传统药物的上述弱点，具有特异性高、作用强，几无中枢神经抑制作用和抗胆碱能作用的特点，可以长期应用。酮体芬是1987年研制开发出的新一代抗组胺药。近年来国外对其在哮喘防治中特别在迟发哮喘反应(LAR)中的作用进行研究。国外研究以FEV 1 和PEFR作为疗效观察指标。这两个指标主要反映大气道功能，作为哮喘防治疗效的指标敏感性和特异性均不高，且疗程较短，病例选择也有不同，因而结论不一。BHR是哮喘最重要的病理生理特征，是诊断哮喘、判断病情轻重及估计预后的主要指标。我们研究 发现口服酮体芬45天即可显著降低哮喘患者BHR。目前认为气道炎症是形成BHR的主要机制。酮体芬降低BHR的主要机制是抗炎作用。除了能够有效阻断H 1 R从而减轻气道微血管渗漏和粘膜水肿外，有研究发现它还具有显著的抑制EOS浸润到气道粘膜及其周围组织的作用，这可能与抑制气道血管内皮细胞表面细胞间粘附分子-Ⅰ(IˉCAM-Ⅰ)有关。内皮细胞白细胞粘附分子-Ⅰ(ELAM-Ⅰ)和血管细胞粘附分子-Ⅰ(VCAM-Ⅰ)表达有关，即抑制EOS沿血管内皮细胞排列、粘附、游走并浸润。组胺本身不能诱导ICAN-Ⅰ表达，因此酮体芬的这个作用是阻断H 1 R外的机制，FEV 1 %改善不明显可能与FEV 1 %基础值较高，且其本身敏感性较差有关。研究表明酮体芬可主要作为抗哮喘气道炎症药物用于哮喘防治。
, http://www.100md.com
哮喘患者和动物模型均存在气道组胺受体失衡，即H 2 R数量减少，功能低下，而H 1 R数量增多，功能相对亢进。这可能参与哮喘发病过程。我们研究发现长期应用酮体芬显著上调H 1 R数量，加剧了组胺受体失衡。因此长期单独应用酮体芬疗效可能会有所降低，用于哮喘防治时注意疗程适当。有文献报道糖皮质激素(GCS)具有抑制H 1 R的功能。我们近期的研究发现GCS具有下调H 1 R数量、上调H 2 R数量的作用，从而可以纠正组胺受体失衡。因此应用酮体芬防治哮喘时联用GCS既可增大抗炎作用，又可防止和纠正组胺受体失衡，疗效会更好。
作者单位:250013山东省军区门诊部
(编辑小 川), 百拇医药(迟英欣)