疝环充填式无张力修补术138例临床分析
【摘要】 目的 探讨疝环充填式无张力修补新技术在腹股沟疝修补术中的应用及规范手术操作。方法 统计整理我院1999年10月～2003年6月完成138例疝环充填式无张力疝修补术的临床资料及手术体会。结果 治愈137例(99.2%)，复发1例(0.78%)，平均手术时间35.7min，97例(70.29%)患者4～8h可下床活动，尿潴留12例(8.7%)，伤口异物感7例(5.1%)，远端疝囊水肿积液6例(4.3%)，血肿4例(2.9%)，切口脂肪液化2例(1.4%)，无1例切口感染。结论 疝环充填式无张力修补术创伤小，修补符合腹股沟管的生理，适应证广，术后病人痛苦小，恢复快，并发症少，复发率低。
关键词 疝 无张力 修补术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0042-02
腹股沟疝是普通外科的常见多发病，疝环充填式无张力修补术(Plug Mesh Hernia Repair以下简称PMHR)是近10年来国内外广泛开展治疗腹股沟疝的一种新的手术方式，我院从1999年10月～2003年6月，开展以来完成138例，取得了较好的临床疗效，现将临床资料整理分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组138例中男132例，女6例，年龄19～105岁，平均63.5岁。其中≥60岁95例(68.8%)。其中传统手术方法治疗术后复发1次者20例(14.5%)，复发2次以上者3例(2.2%)。本组138例中同时合并慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大、糖尿病、高血压等复杂疾病者50例(36.2%)。138例中斜疝111例(80.4%)，直疝25例(18.1%)，“裤裆”疝2例(1.5%)。按Rutkow的分型:Ⅰ型8例(5.8%)，Ⅱ型57例(41.3%)，Ⅲ型44例(31.9%)，Ⅳ型29例(21%)。
1.2 材料 我院采用美国强生公司的聚丙烯网片，根据内环缺损大小剪裁，叠成近似锥型的网塞，再用缝线固定成型，再剪裁在精索后方置入相应大小的网片一块，剩余网片可用环氧乙烷消毒以备再次使用。
1.3 麻醉 138例中采用硬脊膜外麻131例(94.9%)。7 例高龄或伴有较重的心、脑、肺等合并症者选用局部麻醉(5.07%)。临床观察以硬膜外麻醉为好，镇痛及肌松效果好，便于疝囊回纳。
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1.4 手术方法 (1)像传统手术一样切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。(2)直接游离疝囊直至疝环被清楚地显露出来，如果疝囊过大可以在距离疝环4～5cm处横断，近端严密缝合封闭，远端妥善止血后留置。(3)自疝环口反转还纳疝囊回腹腔，从疝环口放入锥型填充物(Bard perfix)，疝环口较大时应用2个相缝合的填充物，不应采用较大的锥型填充物，避免术后患者有异物感。(4)将锥型填充物的外层叶瓣与内环周围的腹横筋膜固定4～6针。如腹横筋膜薄弱或缺损严重也可以选择同解剖层次的其他坚韧组织进行缝合固定。应注意在精索两侧的缝合要适当，既不影响其血运又不致使间隙过大。(5)在精索深面稍微向上下游离，然后在精索后方置入相应大小的聚丙烯网片(V型补片)使之平整地覆盖在腹横筋膜表面，补片的圆头端与耻骨结节腱膜缝合，补片四周与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带固定6～8针或用连续缝合。补片的下端要与耻骨结节上的腱膜样组织确切地固定，这样既防止成型补片卷曲移位又可以有效地掩蔽髂耻骨肌孔 [1] ，防止其它部位疝的再发。在修补处避免有张力，固定片的时候使补片适当的松弛是允许的，当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。要避免把补片缝扎到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。注意保护生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经 [2] 。(6)严密止血后在精索浅面关闭腹外斜肌腱膜和切口各层。
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2 结果
2.1 治疗效果 本组138例手术安全，无术后死亡。手术时间为25～95min，平均35.7min。125例(90.5%)患者在3～4h后即可进食，嵌顿疝推迟到肠通气。97例(70.29%)患者下床活动时间为4～8h。复发疝下床活动时间为24h后。术后需用镇痛药物7例(5.1%)。本组病例随访3个月～2年，治愈137例(99.2%)，复发1例(0.78%)。远期效果需进一步观察。
2.2 并发症 尿潴留12例(8.7%)，伤口异物感7例(5.1%)，5～10天后消失。远端疝囊水肿积液6例(4.35%)，3～7天后逐渐消退。血肿4例(2.9%)，1～2周逐渐吸收。切口脂肪液化2例(1.44%)给予扩开引流。
3 讨论
无张力修补术自1993年美国外科医生Robbins和Rutkow应用开展以来，为欧美、日本等地外科医生迅速接受。1997年马颂章教授首先在中国北京邮总医院开展 [3] 。PMHR广泛用于成人斜疝、直疝、股疝、复发疝修补，适应证广。手术采用锥形充填物充填疝环，并用成型补片置于精索后方以加强腹股沟管后壁，修补符合腹股沟管生理，术后不易复发。以Bassina为代表传统疝修补手术术后复发率10%～15% [4] 。我院应用PMHR以来复发(1/138)复发率(0.72%)。但远期效果尚需进一步观察。由于PMHR操作 简便，手术时间平均35.7min，手术时间缩短降低麻醉监护费用，对疝周围组织破坏小，损伤轻，并发症较少，单丝编织的补片其网孔大于10μm，中性白细胞能自由通过，故具有一定的抗感染能力 [2] ，所以此手术更适用合并有慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大、糖尿病及患有心脑血管疾病的高龄患者。缝合线无张力，病人反应轻，痛苦小，恢复正常生活和工作所需的时间短，术后72h如病人没有特殊情况可以出院，但如负重、爬山、跑步等较剧烈的活动应在手术1个月后进行。
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PMHR尽管材料费用的支出导致总的住院费用比常规方法稍高，但增加不多而疗效好。PMHR的开展是疝修补术从高张力术式→低张力术式→无张力术式的一项技术性革命，符合现代疝理论手术要求，将大大减轻病人的痛苦，在有条件的地区应推广应用，在临床工作中除加强规范化操作外还应加强随访观察，不断探讨和改进，对疝外科的病理生理，解剖以及手术等方面才有可能不断突破和创新，更好地为广大患者服务。
参考文献
1 Rutkow AM.Mesh plug hemia repair:a follow-up report.Surgery，1995，117(5):597.
2 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，2(21):67-68.
3 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6(4):234.
4 华蕾，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用.中国实用外科杂志，2001，2(21):84-85.
(收稿日期:2003-09-10)
作者单位:675000云南省楚雄州人民医院肝胆外科
(编辑罗 彬), 百拇医药(袁玉华)
关键词 疝 无张力 修补术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0042-02
腹股沟疝是普通外科的常见多发病，疝环充填式无张力修补术(Plug Mesh Hernia Repair以下简称PMHR)是近10年来国内外广泛开展治疗腹股沟疝的一种新的手术方式，我院从1999年10月～2003年6月，开展以来完成138例，取得了较好的临床疗效，现将临床资料整理分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组138例中男132例，女6例，年龄19～105岁，平均63.5岁。其中≥60岁95例(68.8%)。其中传统手术方法治疗术后复发1次者20例(14.5%)，复发2次以上者3例(2.2%)。本组138例中同时合并慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大、糖尿病、高血压等复杂疾病者50例(36.2%)。138例中斜疝111例(80.4%)，直疝25例(18.1%)，“裤裆”疝2例(1.5%)。按Rutkow的分型:Ⅰ型8例(5.8%)，Ⅱ型57例(41.3%)，Ⅲ型44例(31.9%)，Ⅳ型29例(21%)。
1.2 材料 我院采用美国强生公司的聚丙烯网片，根据内环缺损大小剪裁，叠成近似锥型的网塞，再用缝线固定成型，再剪裁在精索后方置入相应大小的网片一块，剩余网片可用环氧乙烷消毒以备再次使用。
1.3 麻醉 138例中采用硬脊膜外麻131例(94.9%)。7 例高龄或伴有较重的心、脑、肺等合并症者选用局部麻醉(5.07%)。临床观察以硬膜外麻醉为好，镇痛及肌松效果好，便于疝囊回纳。
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1.4 手术方法 (1)像传统手术一样切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。(2)直接游离疝囊直至疝环被清楚地显露出来，如果疝囊过大可以在距离疝环4～5cm处横断，近端严密缝合封闭，远端妥善止血后留置。(3)自疝环口反转还纳疝囊回腹腔，从疝环口放入锥型填充物(Bard perfix)，疝环口较大时应用2个相缝合的填充物，不应采用较大的锥型填充物，避免术后患者有异物感。(4)将锥型填充物的外层叶瓣与内环周围的腹横筋膜固定4～6针。如腹横筋膜薄弱或缺损严重也可以选择同解剖层次的其他坚韧组织进行缝合固定。应注意在精索两侧的缝合要适当，既不影响其血运又不致使间隙过大。(5)在精索深面稍微向上下游离，然后在精索后方置入相应大小的聚丙烯网片(V型补片)使之平整地覆盖在腹横筋膜表面，补片的圆头端与耻骨结节腱膜缝合，补片四周与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带固定6～8针或用连续缝合。补片的下端要与耻骨结节上的腱膜样组织确切地固定，这样既防止成型补片卷曲移位又可以有效地掩蔽髂耻骨肌孔 [1] ，防止其它部位疝的再发。在修补处避免有张力，固定片的时候使补片适当的松弛是允许的，当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。要避免把补片缝扎到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。注意保护生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经 [2] 。(6)严密止血后在精索浅面关闭腹外斜肌腱膜和切口各层。
, 百拇医药
2 结果
2.1 治疗效果 本组138例手术安全，无术后死亡。手术时间为25～95min，平均35.7min。125例(90.5%)患者在3～4h后即可进食，嵌顿疝推迟到肠通气。97例(70.29%)患者下床活动时间为4～8h。复发疝下床活动时间为24h后。术后需用镇痛药物7例(5.1%)。本组病例随访3个月～2年，治愈137例(99.2%)，复发1例(0.78%)。远期效果需进一步观察。
2.2 并发症 尿潴留12例(8.7%)，伤口异物感7例(5.1%)，5～10天后消失。远端疝囊水肿积液6例(4.35%)，3～7天后逐渐消退。血肿4例(2.9%)，1～2周逐渐吸收。切口脂肪液化2例(1.44%)给予扩开引流。
3 讨论
无张力修补术自1993年美国外科医生Robbins和Rutkow应用开展以来，为欧美、日本等地外科医生迅速接受。1997年马颂章教授首先在中国北京邮总医院开展 [3] 。PMHR广泛用于成人斜疝、直疝、股疝、复发疝修补，适应证广。手术采用锥形充填物充填疝环，并用成型补片置于精索后方以加强腹股沟管后壁，修补符合腹股沟管生理，术后不易复发。以Bassina为代表传统疝修补手术术后复发率10%～15% [4] 。我院应用PMHR以来复发(1/138)复发率(0.72%)。但远期效果尚需进一步观察。由于PMHR操作 简便，手术时间平均35.7min，手术时间缩短降低麻醉监护费用，对疝周围组织破坏小，损伤轻，并发症较少，单丝编织的补片其网孔大于10μm，中性白细胞能自由通过，故具有一定的抗感染能力 [2] ，所以此手术更适用合并有慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大、糖尿病及患有心脑血管疾病的高龄患者。缝合线无张力，病人反应轻，痛苦小，恢复正常生活和工作所需的时间短，术后72h如病人没有特殊情况可以出院，但如负重、爬山、跑步等较剧烈的活动应在手术1个月后进行。
, 百拇医药
PMHR尽管材料费用的支出导致总的住院费用比常规方法稍高，但增加不多而疗效好。PMHR的开展是疝修补术从高张力术式→低张力术式→无张力术式的一项技术性革命，符合现代疝理论手术要求，将大大减轻病人的痛苦，在有条件的地区应推广应用，在临床工作中除加强规范化操作外还应加强随访观察，不断探讨和改进，对疝外科的病理生理，解剖以及手术等方面才有可能不断突破和创新，更好地为广大患者服务。
参考文献
1 Rutkow AM.Mesh plug hemia repair:a follow-up report.Surgery，1995，117(5):597.
2 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，2(21):67-68.
3 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6(4):234.
4 华蕾，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用.中国实用外科杂志，2001，2(21):84-85.
(收稿日期:2003-09-10)
作者单位:675000云南省楚雄州人民医院肝胆外科
(编辑罗 彬), 百拇医药(袁玉华)