病案记录内涵应反映循证医学的基本思想
【摘要】 优秀病案记录其内涵必须充分体现循证医学的基本思想。由于循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)的提出与推崇，一种临床医学实践新模式———EBM将会迅速被医学临床接受并推广于医疗工作的各个部门。用EBM新概念来指导临床病案工作，无疑将产生最佳的临床医疗质量，改变以往沿用已久的医疗记录模式，从而促成医疗质量、医学教学、医疗科研、医院管理、全球医疗信息、医疗服务与病案内涵的优化组合。实施EBM医疗方案及完善病案记录，不仅是个人行为，还是一个临床科室的集体行为，两者相互影响，对个人而言，医务人员须具有良好素质，拥有较高的医学理论水平与实际专业技术，有较好的协作精神与医学理论交流能力，能有效进行文献检索，从而能清楚地了解当前符合临床需要的最佳医疗信息，并从中获取有用的信息，应用于实际临床。而集体方面必须为实施EBM而提供便利的硬件设备，如计算机检索系统、计算机网络等，其高层医务临床人员，必须提高自己的决策管理能力，以便能使有关决策得以实施、统筹安排，使实验资源有效利用，其每项EBM方案的数据落实过程中达到花费最小、医疗最佳，同时也能获得一份最为满意的临床、科研、教学资料，最终使优良内涵的病案为增进人类健康，为生命科学的研究作出更大的贡献。
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病案记录有其质量优劣问题，核心是其内涵能否较为全面、客观地反映个体患者在某一疾患医疗过程中真实的医疗状况和其医疗质量，毫无疑问，一个优秀的病案内涵必须真实地记录患者病情的全部转归，那么其优秀的标准又是什么呢?笔者认为，优秀病案记录其内涵必须充分体现循证医学的基本思想。由于循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)的提出与推崇，一种临床医学实践新模式———EBM将会迅速被医学临床接受并广泛推广于医疗工作的各个部门。用EBM新概念来指导临床病案工作，无疑将产生最佳的临床医疗质量，改变以往沿用已久的医疗记录模式，从而促成医疗质量、医学教学、医疗科研、医院管理、全球医疗信息、医疗服务与病案内涵的优化组合。病案是记录个体患者全部医疗过程的具有法律效力的医学书证，所记录的医疗程序是否正确，不以个人或少数专家定论，它的标准应该是什么呢?即EBM，也就是所记载的内容必须把实施EBM的全部医疗过程以更为完整、真实、客观的方式记录在案，这种新模式的应用，对老一代或新生代的每一位临床医务人员均是一个巨大的挑战。本文就EBM的基本核心理念与病案记录关系，及其与EBM相适应的问题加以分析，现阐述如下。
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1 病案内涵应记录EBM的医疗原则与相关措施
EBM于1992年首次提出其核心思想是:以患者个体临床病史、症状、体征与实验室器械检查结果，即以临床证据为诊断基础，慎重、准确和明智地运用当今网络区域或该地域最佳科研成果，来客观地确定每位患者的治疗方案及疗效评估。EBM是随着医学科学技术和信息技术的迅猛发展起来的，在提出医疗保健活动中，力求疗效与效益的统一，同时在新与旧、现代与传统相对照的基础上，总结或概括出的一种临床医学实践的模式。其目的是要求有责任的临床医务人员在高度发展的医学年代，如何充分享用全球医学资料，以新知识、新技术来不断更新临床医务人员的思维，尽可能完善医疗过程，满足患者的期望。
在病案记录程序里，EBM模式的医疗活动中的全部内容应记录在案，即个体患者EBM的方案确定的过程、使用该方案的效果以及如何确定下一程序的EBM方案。因此，以往所有陈旧的、以样划瓢的流水模式的记录将全部成为过去，其医疗过程更具权威性。
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EBM的提出到具体实施已经有十余个年头了，其基本思想已经越来越广泛地被临床医师所接受，在法律意识逐年加强的临床医学领域里，包括中国在内的世界各国纷纷将EBM的精髓理念应用于临床。正是因为EBM的临床应用，促使病案管理的模式也随之发生变化，同时也对病案记录的模式提出新的内容，与以往任何时候相比，更具挑战性。这表明未来临床工作中的病案记录将会改变传统的书写模式或方式，以信息情报为主的方案或资料与专家经验相结合的内涵表现形式或记录内容会显得更加丰富多彩。
此外病人及其家属或被委托人不得参与医疗活动这一概念，随着EBM的发展与应用，也将成为过去，因为网络信息已为患者、患者亲属、被委托人提供了方便而快捷的医学情报。另一种情况是患者与患者家属或被委托人所提供的医疗信息可能成为今后非常有价值的参考意见，这种类型的病案记录在提出EBM以前是不可能出现的，这是对传统三级查房的否定，是对目前病案模式的挑战，同时也是传统到创新的飞跃，是对教学、科研、临床医疗理念的转换。作为法律文件的病案记录，一直是法庭上原、被告之间重要的法律依据，或书证，当医疗纠纷导致医患双方对簿公堂时，病案作为医疗全过程的原始资料，随着EBM的临床应用，患者及其被委托人的愿望会在病案全面反映，显然，医患双方的争议或矛盾会明显减少，而病案其本身的地位也会明显提高，法庭也不会因记录的过度随意性而造成错判、误判，相适应的是病案中所载的所有内容都会造成法律技术鉴定、司法鉴定、判断是非、认定责任，提出赔偿的重要依据之一。具有EBM理念的病案记录，即是一个完善的记录，合乎医学科学规律的记录，是一个对患者高度负责的记录。对患者而言可以获得一个最佳疗效结果的记录，因此，EBM与病案记录的有机结合，对患者医疗过程中各阶段质量控制，提高医疗质量和医院管理水平，防止与减少潜在的各类医疗纠纷的发生有着十分重要的现实意义。
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2 EBM在病案记录中的具体应用
有EBM理念参与的病案记录，其全部内容应随EBM的程序而渐进，各环节上应有的放矢。病案记录应按EBM的相关医疗实践的几个阶段分步骤进行，EBM的实践如下。
2.1 首先应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据，对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途，其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用X线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、pet与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度。施行某项技术的安全性和明确适应证，其次是如何在实际运用中将这些已经作出删选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态、并辅以心理调节过程的结果等。
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2.2 其次该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。
应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快做出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案，因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用是其中最佳方案之一。
上述工作，必须详尽地记录在案，假如不能如实、及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关，所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验，临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高职业道德、职业技术及有较强责任心。
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3 EBM实施中对临床医师的要求会更高
3.1 病案内涵质量随着法制的健全与病案法律的职能改变，对医师、医院的维权方面同样也具有十分重要的意义。目前许多临床医师对此尚未引起足够重视，近15年以来，卫生医政管理部门以及医疗机构均投入了大量人力、物力，对病案的书写进行各种方式的质量监控，但历年的病案质量检查结果表明，病案书写仍存在严重的质量问题，随着EBM的发展与临床应用，结合EBM的具体实施，病案书写必须保证它的侧重性、简洁性、及时性、真实性和客观性，使人们阅读后视野广阔、思路清晰、逻辑性严谨。因此，临床医师应尽可能以客观研究成果为依据进行医疗决策，同时必须考虑病人的价值与愿望这一原则。对具体决策后的医疗方案及其具体实施过程详尽记载。同时还必须把实施EBM后的病人病情变化与预后及时作出分析。有关患者本人及家属所提出的期望与其它要求，以及医疗过程中向病人家属或被委托人应告知的所能预料或不能预料的病情变化的具体细节，也应在及时、真实、客观的原则下载入病案。
, 百拇医药 3.2 EBM的临床应用主要步骤为:(1)根据病情提出需要解决的内容与问题。(2)检索文献。(3)结合病史、临床症状、体征、实验室及器械检查结果、医师个人临床经验作出 诊断。
3.3 批评性地评价所有依据的可靠性与真实性，由于文献质量可能参差不齐，所以对大量信息进行分类，逐一筛选，去其糟粕，撷取精华，以便让电脑综合所有证据，并作出初步诊断、治疗方案或其它所有临床医师想获得的信息结论，供临床参考。
3.4 应用这些资料与证据后，对患者产生的疗效提出评估，或提出修正方案或进一步维持原有的医疗方案，随即提出医疗方案的补充。当然，由于病情特殊或病情变化，原来的方案可以随时废除，或选择另一种方案，或进一步维持原先的医疗方案，或在原有方案基础上加强等。加上决策程序对临床医护人员最重要的必须配合监督EBM的落实，将具体实施过程记录在案，与以往不同的是，传统的病案记录通常以权威专家的意见作为医疗方案实施的重要依据，而EBM强调信息证据及临床证据，是临床经验与最佳科学依据相结合的临床决策模式。所以，EBM的病程记录不再是单一的权威+专家较为主观的三级记录。在EBM中，除权威专家以外的其它各级医师所获的文献情报信息，只要能满足或适合临床要求，也是病案病程记录的主要内容之一。有时，它的价值可能会超过权威、专家或以临床经验所决策的医疗方案，这就要求专家以下的各级医师更加积极参与临床医疗活动，并起重要作用。
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3.5 体会 EBM的应用与发展，将促进病案书写模式的发展，临床医师的不断知识更新，反馈促进医学科学、医学管理、临床新技术、新方法的发展，病案内涵也将会在新的挑战中上升至崭新的水平。
EBM的临床应用，与全球信息高速公路的发展有着直接关联，由于计算机的普及，医学临床的信息数字化、网络化已成为必须趋势，通讯网络多媒体技术在医学信息领域的广泛应用，使全球的信息联成为一个近距离整体，所以医护人员除了必须具备良好的网络信息技能及掌握各种数据分析与检索技术外，亦要不断自觉提高病案书写能力，在加强与理解临床医疗知识，积极提高各种技能的基础上，以严谨的科学态度，完成符合客观病情，能较好反映病情转归，体现EBM理念的医疗方案的优秀病案内涵，不断地维持对病案书写质量的持久质量监控，使病案质量长年稳定在较高水平，以满足病案法律化职能转换的需要。
实施EBM医疗方案及完善病案记录，不仅是个人行为，还是一个临床科室的集体行为，两者相互影响，对个人而言，医务人员须具有良好素质，拥有较高的医学理论水平与实际专业技术，有较好的团队协作精神与医学理论交流能力，能有效地进行文献检索，从而能清楚地了解当前符合临床需要的最佳医疗信息，并从中获取有用的信息，应用于实际临床。而集体方面必需为实施EBM而提供便利的硬件设备，如计算机检索系统，计算机网络等，其高层医务临床人员，必需提高自己的决策管理能力，以便能使有关决策得以实施、统筹安排，使实验资源有效利用，其每项EBM方案的数据落实过程中达到花费最小、医疗最佳，同时也能获得一份最为满意的临床、科研、教学资料，最终使优良内涵的病案为增进人类健康，为生命科学的研究作出更大的贡献。
作者单位:215004苏州大学附属第二医院
(编辑 黄杰), 百拇医药(华锦明)
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病案记录有其质量优劣问题，核心是其内涵能否较为全面、客观地反映个体患者在某一疾患医疗过程中真实的医疗状况和其医疗质量，毫无疑问，一个优秀的病案内涵必须真实地记录患者病情的全部转归，那么其优秀的标准又是什么呢?笔者认为，优秀病案记录其内涵必须充分体现循证医学的基本思想。由于循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)的提出与推崇，一种临床医学实践新模式———EBM将会迅速被医学临床接受并广泛推广于医疗工作的各个部门。用EBM新概念来指导临床病案工作，无疑将产生最佳的临床医疗质量，改变以往沿用已久的医疗记录模式，从而促成医疗质量、医学教学、医疗科研、医院管理、全球医疗信息、医疗服务与病案内涵的优化组合。病案是记录个体患者全部医疗过程的具有法律效力的医学书证，所记录的医疗程序是否正确，不以个人或少数专家定论，它的标准应该是什么呢?即EBM，也就是所记载的内容必须把实施EBM的全部医疗过程以更为完整、真实、客观的方式记录在案，这种新模式的应用，对老一代或新生代的每一位临床医务人员均是一个巨大的挑战。本文就EBM的基本核心理念与病案记录关系，及其与EBM相适应的问题加以分析，现阐述如下。
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1 病案内涵应记录EBM的医疗原则与相关措施
EBM于1992年首次提出其核心思想是:以患者个体临床病史、症状、体征与实验室器械检查结果，即以临床证据为诊断基础，慎重、准确和明智地运用当今网络区域或该地域最佳科研成果，来客观地确定每位患者的治疗方案及疗效评估。EBM是随着医学科学技术和信息技术的迅猛发展起来的，在提出医疗保健活动中，力求疗效与效益的统一，同时在新与旧、现代与传统相对照的基础上，总结或概括出的一种临床医学实践的模式。其目的是要求有责任的临床医务人员在高度发展的医学年代，如何充分享用全球医学资料，以新知识、新技术来不断更新临床医务人员的思维，尽可能完善医疗过程，满足患者的期望。
在病案记录程序里，EBM模式的医疗活动中的全部内容应记录在案，即个体患者EBM的方案确定的过程、使用该方案的效果以及如何确定下一程序的EBM方案。因此，以往所有陈旧的、以样划瓢的流水模式的记录将全部成为过去，其医疗过程更具权威性。
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EBM的提出到具体实施已经有十余个年头了，其基本思想已经越来越广泛地被临床医师所接受，在法律意识逐年加强的临床医学领域里，包括中国在内的世界各国纷纷将EBM的精髓理念应用于临床。正是因为EBM的临床应用，促使病案管理的模式也随之发生变化，同时也对病案记录的模式提出新的内容，与以往任何时候相比，更具挑战性。这表明未来临床工作中的病案记录将会改变传统的书写模式或方式，以信息情报为主的方案或资料与专家经验相结合的内涵表现形式或记录内容会显得更加丰富多彩。
此外病人及其家属或被委托人不得参与医疗活动这一概念，随着EBM的发展与应用，也将成为过去，因为网络信息已为患者、患者亲属、被委托人提供了方便而快捷的医学情报。另一种情况是患者与患者家属或被委托人所提供的医疗信息可能成为今后非常有价值的参考意见，这种类型的病案记录在提出EBM以前是不可能出现的，这是对传统三级查房的否定，是对目前病案模式的挑战，同时也是传统到创新的飞跃，是对教学、科研、临床医疗理念的转换。作为法律文件的病案记录，一直是法庭上原、被告之间重要的法律依据，或书证，当医疗纠纷导致医患双方对簿公堂时，病案作为医疗全过程的原始资料，随着EBM的临床应用，患者及其被委托人的愿望会在病案全面反映，显然，医患双方的争议或矛盾会明显减少，而病案其本身的地位也会明显提高，法庭也不会因记录的过度随意性而造成错判、误判，相适应的是病案中所载的所有内容都会造成法律技术鉴定、司法鉴定、判断是非、认定责任，提出赔偿的重要依据之一。具有EBM理念的病案记录，即是一个完善的记录，合乎医学科学规律的记录，是一个对患者高度负责的记录。对患者而言可以获得一个最佳疗效结果的记录，因此，EBM与病案记录的有机结合，对患者医疗过程中各阶段质量控制，提高医疗质量和医院管理水平，防止与减少潜在的各类医疗纠纷的发生有着十分重要的现实意义。
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2 EBM在病案记录中的具体应用
有EBM理念参与的病案记录，其全部内容应随EBM的程序而渐进，各环节上应有的放矢。病案记录应按EBM的相关医疗实践的几个阶段分步骤进行，EBM的实践如下。
2.1 首先应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据，对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途，其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用X线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、pet与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度。施行某项技术的安全性和明确适应证，其次是如何在实际运用中将这些已经作出删选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态、并辅以心理调节过程的结果等。
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2.2 其次该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。
应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快做出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案，因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用是其中最佳方案之一。
上述工作，必须详尽地记录在案，假如不能如实、及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关，所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验，临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高职业道德、职业技术及有较强责任心。
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3 EBM实施中对临床医师的要求会更高
3.1 病案内涵质量随着法制的健全与病案法律的职能改变，对医师、医院的维权方面同样也具有十分重要的意义。目前许多临床医师对此尚未引起足够重视，近15年以来，卫生医政管理部门以及医疗机构均投入了大量人力、物力，对病案的书写进行各种方式的质量监控，但历年的病案质量检查结果表明，病案书写仍存在严重的质量问题，随着EBM的发展与临床应用，结合EBM的具体实施，病案书写必须保证它的侧重性、简洁性、及时性、真实性和客观性，使人们阅读后视野广阔、思路清晰、逻辑性严谨。因此，临床医师应尽可能以客观研究成果为依据进行医疗决策，同时必须考虑病人的价值与愿望这一原则。对具体决策后的医疗方案及其具体实施过程详尽记载。同时还必须把实施EBM后的病人病情变化与预后及时作出分析。有关患者本人及家属所提出的期望与其它要求，以及医疗过程中向病人家属或被委托人应告知的所能预料或不能预料的病情变化的具体细节，也应在及时、真实、客观的原则下载入病案。
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3.3 批评性地评价所有依据的可靠性与真实性，由于文献质量可能参差不齐，所以对大量信息进行分类，逐一筛选，去其糟粕，撷取精华，以便让电脑综合所有证据，并作出初步诊断、治疗方案或其它所有临床医师想获得的信息结论，供临床参考。
3.4 应用这些资料与证据后，对患者产生的疗效提出评估，或提出修正方案或进一步维持原有的医疗方案，随即提出医疗方案的补充。当然，由于病情特殊或病情变化，原来的方案可以随时废除，或选择另一种方案，或进一步维持原先的医疗方案，或在原有方案基础上加强等。加上决策程序对临床医护人员最重要的必须配合监督EBM的落实，将具体实施过程记录在案，与以往不同的是，传统的病案记录通常以权威专家的意见作为医疗方案实施的重要依据，而EBM强调信息证据及临床证据，是临床经验与最佳科学依据相结合的临床决策模式。所以，EBM的病程记录不再是单一的权威+专家较为主观的三级记录。在EBM中，除权威专家以外的其它各级医师所获的文献情报信息，只要能满足或适合临床要求，也是病案病程记录的主要内容之一。有时，它的价值可能会超过权威、专家或以临床经验所决策的医疗方案，这就要求专家以下的各级医师更加积极参与临床医疗活动，并起重要作用。
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3.5 体会 EBM的应用与发展，将促进病案书写模式的发展，临床医师的不断知识更新，反馈促进医学科学、医学管理、临床新技术、新方法的发展，病案内涵也将会在新的挑战中上升至崭新的水平。
EBM的临床应用，与全球信息高速公路的发展有着直接关联，由于计算机的普及，医学临床的信息数字化、网络化已成为必须趋势，通讯网络多媒体技术在医学信息领域的广泛应用，使全球的信息联成为一个近距离整体，所以医护人员除了必须具备良好的网络信息技能及掌握各种数据分析与检索技术外，亦要不断自觉提高病案书写能力，在加强与理解临床医疗知识，积极提高各种技能的基础上，以严谨的科学态度，完成符合客观病情，能较好反映病情转归，体现EBM理念的医疗方案的优秀病案内涵，不断地维持对病案书写质量的持久质量监控，使病案质量长年稳定在较高水平，以满足病案法律化职能转换的需要。
实施EBM医疗方案及完善病案记录，不仅是个人行为，还是一个临床科室的集体行为，两者相互影响，对个人而言，医务人员须具有良好素质，拥有较高的医学理论水平与实际专业技术，有较好的团队协作精神与医学理论交流能力，能有效地进行文献检索，从而能清楚地了解当前符合临床需要的最佳医疗信息，并从中获取有用的信息，应用于实际临床。而集体方面必需为实施EBM而提供便利的硬件设备，如计算机检索系统，计算机网络等，其高层医务临床人员，必需提高自己的决策管理能力，以便能使有关决策得以实施、统筹安排，使实验资源有效利用，其每项EBM方案的数据落实过程中达到花费最小、医疗最佳，同时也能获得一份最为满意的临床、科研、教学资料，最终使优良内涵的病案为增进人类健康，为生命科学的研究作出更大的贡献。
作者单位:215004苏州大学附属第二医院
(编辑 黄杰), 百拇医药(华锦明)