氯沙坦与卡托普利对冠心病患者胰岛素抵抗作用的临床研究
【摘要】 目的 观察氯沙坦(科素亚)与卡托普利(开搏通)对冠心病患者胰岛素抵抗(ISR)的影响。方法 将70例伴有胰岛素抵抗的冠心病患者在原扩冠，抗凝(消心痛+aspirin)等治疗基础上，随机分为2组，35例为氯沙坦治疗组(A组):每日服氯沙坦1次，50～100mg;35例为卡托普利治疗组(B组):每日服卡托普利3次，每次12.5～25mg;同时选择健康人25例为正常对照组(C组)。疗程为3个月。治疗前后用放射免疫法检测胰岛素(IS)，氧化酶法检测糖耐量(OGTT)，测定血糖，计算胰岛素敏感性指数(CNL IS)及胰岛素抵抗指数(HOMA IR)，治疗前后比较，并与正常对照组进行组间比较。结果 两组治疗前空腹血糖，空腹及餐后2h胰岛素、HOMA IR、CNL IS与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后这些指标均有不同程度改善(P<0.05)。两组体重指数(BMI)、腰围、空腹血糖、甘油三酯、血压等指标变化与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。这些指标在治疗后与治疗前比较变化有统计学意义(P<0.05)。结论 冠心病患者存在胰岛素抵抗。氯沙坦和卡托普利都能提高冠心病患者胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。
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关键词 氯沙坦 卡托普利 冠心病
胰岛素抵抗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1559-03
Comparison of effects of losartan and captopril on insulin resistance
in coronary heart desease
Mu Yassar，Liu JingYan，Miregul，et al.
Dept.of Cardiology，People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomy，Urumqi830001.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To compare the effects of losartan and captopril oninsulin resistance in coronary heartdisease.Methods 70coronary heart disease patients with fasting hyperinsulinemia were randomly saaigned into two groups receiving either losartan(Group A:losartan50～100mg qd，n=35)or captopril(Group B:Captopril12.5～25mg tid，n=35)for3months.Serum concentration of fasting insulin(FINS)and glocuse(FGLU)，2hour postprandial blood serum insulin(2hINS)were measured respectively on the first and last day of treatment.25healthy subjects were served as a normal controlled group(Group C).Li guangwei insulin-sensitivity index(CNL IS)and Homeostasis modal assessment(HOMA IR)were measured respectively on the first and last day of treatment.Results CNL IS and HOMA IR also used to compare the differences of ISR among Group A，Group B and Group C.Conclusion In both Group A and Group B FGLU，FINS and2Hins，HOMA IR all significantly increased while CNL IS significantly deˉcreased(P<0.01).These parameters all significantly improved after treatment(P<0.05)
, 百拇医药
Key words Coronary heart disease insulin resistance losartan captopril
冠心病是威胁人类健康的重大疾病之一。胰岛素抵抗可表述为血胰岛素水平升高而血糖未见相应下降，胰岛素敏感性下降 [1] 。胰岛素抵抗在高血压、冠心病发展中有重要作用 [2，3] 。循证医学亦证实胰岛素抵抗是冠心病的强力预警因素，不及时纠正将大大增加心血管病事件发生率。一个理想的治疗心血管病的药物除改善心肌缺血、预防心室重构、改善心功能外，对血糖等多种危险因素也应有改善作用。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂作为心血管疾病的良药，其对胰岛素抵抗的影响，已受到人们的关注。对此我们进行了临床观察，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择 70例2001年1月～2002年12月住院病人，平均年龄(52.09±10.11)岁，对冠心病的诊断根据1979年世界卫生组织颁布的缺血性心脏病定义 [4] 。经病史、体检、心电图、心脏彩超、冠脉造影等证实为冠心病，胰岛素抵抗综合征(ISR)的诊断标准采用2002年NCEP ATPⅢ的治疗 指南中的标准。
, 百拇医药
1.1.1 排除标准 (1)对该药过敏者;(2)肝、肾功能障碍者;(3)单纯收缩期高血压继发性高血压，肾动脉狭窄者;(4)房颤，心动过缓(HR<50次/min)，病窦，房室传导阻滞(Ⅱ，Ⅲ°)及其他严重心律失常;(5)必须服组胺H 2 拮抗剂，保钾利尿剂，洋地黄类，非甾体解热镇痛药，血管舒缓素制剂者;(6)频繁发作的左心功能不全，LVEF<30%者;(7)有呼吸道病史者;(8)未被良好控制的糖尿病(空腹血糖>180mg/dl);(9)其它研究者认为不宜者。
1.2 方法
1.2.1 服药方法 70例病人均保持原用口服扩冠、抗凝药(消心痛+aspirin)及运动，活动量不变动，将随机分为2组。35例为氯沙坦治疗组(A组)，服氯沙坦(商品名:科素亚，杭州默沙东制药公司生产)50～100mg、每日1次;35例卡托普利治疗组(B组)，服卡托普利(商品名:开搏通，中美上海施贵制药有限公司生产)，每次12.5～25mg，每日3次，共服3个月。同时以性别、年龄与A、B治疗组相匹配(P<0.05)的健康体检者25例设为对照组(C组)。患者生活方式相对稳定，所用药物基本保持不变，出院后按时来院检查。
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1.2.2 检测标准 采血前一日晚餐应清淡，避免饮酒，清晨口服75g葡萄糖粉，采集空腹和糖负荷后30、60、120、180min抽取静脉血，用氧化酶法测定糖耐量，用放射免疫法测定胰岛素，血脂、肝、肾功能用常规生化测定，检验数据由本院检验科检测，并有指控器参照，其批内变异系数<10%，批间变异系数<15%。WHO标准测定身高、体重、腰围、血压，采用稳态模式评估法的胰岛素抵抗指数(HOMA IR)评价胰岛素抵抗，HOMA IR=空腹胰岛素(FIN，mU/L)×空腹血糖(FGlu、mmol/L)/22.5 [5] 。将HOMA IR大于第75百分位点者定为胰岛素抵抗。计算李光伟 [6] 胰岛素敏感指数CNL IS=1/(空腹胰岛素mU/L×空腹血糖mmol/L)。总体脂肪含量以体重指数(BMI)表示，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m 2 )，局部脂肪含量以腰围表示(cm)。
1.3 统计学处理 全部数据采用X±s表示，计量资料用t检验，组间比较用方差分析，用SPSS软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 A、B、C三组在性别、年龄相匹配，A与B组在病程及 体重指数等分布上有可比性(见表1)。
表1 三组患者一般资料 注:三组各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)
2.2 各组治疗前后胰岛素水平的变化 见表2。从表2中看出，A组和B组治疗前FGlu，FIN，HOMA IR较对照组明显升高，CNL IS明显降低(P<0.05)。治疗后FIN、2hIN、HOMA IR降低，CNL IS升高，这些指标与治疗前变化差值有统计学意义(P<0.05)。A、B组间比较差值无统计学意义(P>0.05)。C组治疗前后胰岛素水平略有变化，但差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 各组治疗前后胰岛素水平的变化 注:与对照组比较 ★ P<0.05， ★★ P<0.01;与治疗前比较 ★▲ P<0.05
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2.3 药物疗效评价 见表3。从表3中看出，用药前，A、B治疗组患者体重指数(BMI)、腰围、空腹血糖(FGlu)、甘油三酯(TG)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)与对照组差异有统计 学意义(P<0.01)，用药后A、B两组各项指标与治疗前差值有统计学意义(P<0.05)，而对照组各项指标治疗前后略有差异，但无统计学意义(P>0.05)。
表3 药物对多个危险因素的影响指标 A组注:与对照组比较 ★ P<0.05， ★★ P<0.01;与治疗前比较 ★▲ P<0.05
2.4 不良反应 治疗组病人每1个月测血、尿常规，肝、肾功能均在正常范围内，观察期间A、B组各有1例因干咳明 显而停止试验。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，膳食结构的改变，近年来，合并有多个危险因素的冠心病发病率有逐年上升。Mykkaˉnen [7] 等报道，胰岛素反应性降低(胰岛素抵抗)与心血管病危险因素聚集有关。HOMA IR是根据空腹胰岛素和空腹血糖计算得出的，可反映肝脏代谢对胰岛素的敏感性。本文研究中，70例冠心病患者胰岛素敏感性显著降低，说明该组冠心病患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗的存在预示着冠心病多种危险因素并存，这些危险因素并存必将增加心血管意外事件的发生。临床研究表明，肾素-血管紧张素系统在高血压、冠心病血管肥厚和动脉硬化的病理生理机制中扮演了中心角色 [8] 。血管紧张素转换酶抑制剂(AˉCEI)可通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，提高外周组织对葡萄糖的利用，增加外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗而改善糖代谢。依此推测血管紧张素受体拮抗剂也应能改善胰岛素抵抗。
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本组研究发现:卡托普利和氯沙坦治疗后全面改善冠心病胰岛素抵抗患者的多个危险因素，降低血清胰岛素水平，增加胰岛素敏感指数(CNL IS)，降低胰岛素抵抗指数(HOMA IR)，从而改善组织对胰岛素的敏感性，增加周围组织对葡萄糖的利用率，其机制可能是扩张微血管和使新血管床打开，使骨骼肌血流量和血流速度增加，从而使胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取和利用增加，因而胰岛素水平降低。因此，对冠心病胰岛素抵抗患者卡托普利和氯沙坦具 有良好的适应证。
参考文献
1 刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法.中华心血管病杂志，1996，24:3.
2 Reaven GM.Pathophysiology of insulin resistance in human desease.PhˉsicolRev，1995，75:473.
, 百拇医药 3 Pyorala M，Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-age:22-year follow-up results of the Helsinki Poˉlicemen Study.Circulation，1998，5:398.
4 Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Circuˉlation，1979，59(4):607-609.
5 Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis modal assessˉment:insulin resistance andβ-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man.Diabetologia，1985，28:412-429.
, 百拇医药
6 李光伟，潘孝仁.Lillioja S，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指数.中华内科杂志，1993，32(10):656-660.
7 Mykkanen L，Haffner SM，Ronnemaa T，et al.low insulin senci tivity is associated with clustering of cardiovasculat disease risk factors.Am J Epidemiol，1997，146(4):315-321.
8 Izzo JL，Systolic hypertension，arterial stiffness，and vascular damage:role of the renin-angiotension system.Blood Press Monit Suppl，2000，5(2):7-11.
作者单位:830001新疆维吾尔自治区人民医院
(编辑青 山), http://www.100md.com(穆叶赛 刘金岩 米热古力 许力舒)
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关键词 氯沙坦 卡托普利 冠心病
胰岛素抵抗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1559-03
Comparison of effects of losartan and captopril on insulin resistance
in coronary heart desease
Mu Yassar，Liu JingYan，Miregul，et al.
Dept.of Cardiology，People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomy，Urumqi830001.
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【Abstract】 Objective To compare the effects of losartan and captopril oninsulin resistance in coronary heartdisease.Methods 70coronary heart disease patients with fasting hyperinsulinemia were randomly saaigned into two groups receiving either losartan(Group A:losartan50～100mg qd，n=35)or captopril(Group B:Captopril12.5～25mg tid，n=35)for3months.Serum concentration of fasting insulin(FINS)and glocuse(FGLU)，2hour postprandial blood serum insulin(2hINS)were measured respectively on the first and last day of treatment.25healthy subjects were served as a normal controlled group(Group C).Li guangwei insulin-sensitivity index(CNL IS)and Homeostasis modal assessment(HOMA IR)were measured respectively on the first and last day of treatment.Results CNL IS and HOMA IR also used to compare the differences of ISR among Group A，Group B and Group C.Conclusion In both Group A and Group B FGLU，FINS and2Hins，HOMA IR all significantly increased while CNL IS significantly deˉcreased(P<0.01).These parameters all significantly improved after treatment(P<0.05)
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Key words Coronary heart disease insulin resistance losartan captopril
冠心病是威胁人类健康的重大疾病之一。胰岛素抵抗可表述为血胰岛素水平升高而血糖未见相应下降，胰岛素敏感性下降 [1] 。胰岛素抵抗在高血压、冠心病发展中有重要作用 [2，3] 。循证医学亦证实胰岛素抵抗是冠心病的强力预警因素，不及时纠正将大大增加心血管病事件发生率。一个理想的治疗心血管病的药物除改善心肌缺血、预防心室重构、改善心功能外，对血糖等多种危险因素也应有改善作用。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂作为心血管疾病的良药，其对胰岛素抵抗的影响，已受到人们的关注。对此我们进行了临床观察，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择 70例2001年1月～2002年12月住院病人，平均年龄(52.09±10.11)岁，对冠心病的诊断根据1979年世界卫生组织颁布的缺血性心脏病定义 [4] 。经病史、体检、心电图、心脏彩超、冠脉造影等证实为冠心病，胰岛素抵抗综合征(ISR)的诊断标准采用2002年NCEP ATPⅢ的治疗 指南中的标准。
, 百拇医药
1.1.1 排除标准 (1)对该药过敏者;(2)肝、肾功能障碍者;(3)单纯收缩期高血压继发性高血压，肾动脉狭窄者;(4)房颤，心动过缓(HR<50次/min)，病窦，房室传导阻滞(Ⅱ，Ⅲ°)及其他严重心律失常;(5)必须服组胺H 2 拮抗剂，保钾利尿剂，洋地黄类，非甾体解热镇痛药，血管舒缓素制剂者;(6)频繁发作的左心功能不全，LVEF<30%者;(7)有呼吸道病史者;(8)未被良好控制的糖尿病(空腹血糖>180mg/dl);(9)其它研究者认为不宜者。
1.2 方法
1.2.1 服药方法 70例病人均保持原用口服扩冠、抗凝药(消心痛+aspirin)及运动，活动量不变动，将随机分为2组。35例为氯沙坦治疗组(A组)，服氯沙坦(商品名:科素亚，杭州默沙东制药公司生产)50～100mg、每日1次;35例卡托普利治疗组(B组)，服卡托普利(商品名:开搏通，中美上海施贵制药有限公司生产)，每次12.5～25mg，每日3次，共服3个月。同时以性别、年龄与A、B治疗组相匹配(P<0.05)的健康体检者25例设为对照组(C组)。患者生活方式相对稳定，所用药物基本保持不变，出院后按时来院检查。
, http://www.100md.com
1.2.2 检测标准 采血前一日晚餐应清淡，避免饮酒，清晨口服75g葡萄糖粉，采集空腹和糖负荷后30、60、120、180min抽取静脉血，用氧化酶法测定糖耐量，用放射免疫法测定胰岛素，血脂、肝、肾功能用常规生化测定，检验数据由本院检验科检测，并有指控器参照，其批内变异系数<10%，批间变异系数<15%。WHO标准测定身高、体重、腰围、血压，采用稳态模式评估法的胰岛素抵抗指数(HOMA IR)评价胰岛素抵抗，HOMA IR=空腹胰岛素(FIN，mU/L)×空腹血糖(FGlu、mmol/L)/22.5 [5] 。将HOMA IR大于第75百分位点者定为胰岛素抵抗。计算李光伟 [6] 胰岛素敏感指数CNL IS=1/(空腹胰岛素mU/L×空腹血糖mmol/L)。总体脂肪含量以体重指数(BMI)表示，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m 2 )，局部脂肪含量以腰围表示(cm)。
1.3 统计学处理 全部数据采用X±s表示，计量资料用t检验，组间比较用方差分析，用SPSS软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 A、B、C三组在性别、年龄相匹配，A与B组在病程及 体重指数等分布上有可比性(见表1)。
表1 三组患者一般资料 注:三组各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)
2.2 各组治疗前后胰岛素水平的变化 见表2。从表2中看出，A组和B组治疗前FGlu，FIN，HOMA IR较对照组明显升高，CNL IS明显降低(P<0.05)。治疗后FIN、2hIN、HOMA IR降低，CNL IS升高，这些指标与治疗前变化差值有统计学意义(P<0.05)。A、B组间比较差值无统计学意义(P>0.05)。C组治疗前后胰岛素水平略有变化，但差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 各组治疗前后胰岛素水平的变化 注:与对照组比较 ★ P<0.05， ★★ P<0.01;与治疗前比较 ★▲ P<0.05
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2.3 药物疗效评价 见表3。从表3中看出，用药前，A、B治疗组患者体重指数(BMI)、腰围、空腹血糖(FGlu)、甘油三酯(TG)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)与对照组差异有统计 学意义(P<0.01)，用药后A、B两组各项指标与治疗前差值有统计学意义(P<0.05)，而对照组各项指标治疗前后略有差异，但无统计学意义(P>0.05)。
表3 药物对多个危险因素的影响指标 A组注:与对照组比较 ★ P<0.05， ★★ P<0.01;与治疗前比较 ★▲ P<0.05
2.4 不良反应 治疗组病人每1个月测血、尿常规，肝、肾功能均在正常范围内，观察期间A、B组各有1例因干咳明 显而停止试验。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，膳食结构的改变，近年来，合并有多个危险因素的冠心病发病率有逐年上升。Mykkaˉnen [7] 等报道，胰岛素反应性降低(胰岛素抵抗)与心血管病危险因素聚集有关。HOMA IR是根据空腹胰岛素和空腹血糖计算得出的，可反映肝脏代谢对胰岛素的敏感性。本文研究中，70例冠心病患者胰岛素敏感性显著降低，说明该组冠心病患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗的存在预示着冠心病多种危险因素并存，这些危险因素并存必将增加心血管意外事件的发生。临床研究表明，肾素-血管紧张素系统在高血压、冠心病血管肥厚和动脉硬化的病理生理机制中扮演了中心角色 [8] 。血管紧张素转换酶抑制剂(AˉCEI)可通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，提高外周组织对葡萄糖的利用，增加外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗而改善糖代谢。依此推测血管紧张素受体拮抗剂也应能改善胰岛素抵抗。
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本组研究发现:卡托普利和氯沙坦治疗后全面改善冠心病胰岛素抵抗患者的多个危险因素，降低血清胰岛素水平，增加胰岛素敏感指数(CNL IS)，降低胰岛素抵抗指数(HOMA IR)，从而改善组织对胰岛素的敏感性，增加周围组织对葡萄糖的利用率，其机制可能是扩张微血管和使新血管床打开，使骨骼肌血流量和血流速度增加，从而使胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取和利用增加，因而胰岛素水平降低。因此，对冠心病胰岛素抵抗患者卡托普利和氯沙坦具 有良好的适应证。
参考文献
1 刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法.中华心血管病杂志，1996，24:3.
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, 百拇医药 3 Pyorala M，Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-age:22-year follow-up results of the Helsinki Poˉlicemen Study.Circulation，1998，5:398.
4 Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Circuˉlation，1979，59(4):607-609.
5 Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis modal assessˉment:insulin resistance andβ-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man.Diabetologia，1985，28:412-429.
, 百拇医药
6 李光伟，潘孝仁.Lillioja S，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指数.中华内科杂志，1993，32(10):656-660.
7 Mykkanen L，Haffner SM，Ronnemaa T，et al.low insulin senci tivity is associated with clustering of cardiovasculat disease risk factors.Am J Epidemiol，1997，146(4):315-321.
8 Izzo JL，Systolic hypertension，arterial stiffness，and vascular damage:role of the renin-angiotension system.Blood Press Monit Suppl，2000，5(2):7-11.
作者单位:830001新疆维吾尔自治区人民医院
(编辑青 山), http://www.100md.com(穆叶赛 刘金岩 米热古力 许力舒)