自发性食管破裂10例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1556-01
自发性食管破裂系指由于未能找出明确原因的食管穿孔，分气压型和非气压型，气压型指发生在剧烈呕吐后的食道穿孔，也可因为胸部受剧烈打击、减速性损伤、排便、分娩、惊厥或举重，这类穿孔因腹内压急骤增高继而传递到紧闭声门，使食管腔内压力迅速上升(>150cmH 2 O)，造成食管扩张而撕裂 [1] 。从解剖学上看，食管远端肌层因环形肌节段性缺损变薄;血管和神经穿入肌层处变弱，左膈脚的食管向前方成角，且缺乏邻近支持，这些因素均易造成食管破裂。非压力性食管穿孔，包括食管癌、消化性溃疡和邻近感染所致。笔者近5年收治自发性食管破裂10例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
我院1998年1月～2003年10月收治自发性食管破裂10例，其中男7例，女3例，年龄18～75岁，平均43岁。其中车祸胸腹部闭合伤所致4例，食管癌所致2例，呕吐及饮酒所致2例，颅脑手术后1例，无明显诱因1例。其中3例行Ⅰ期修补，2例行食管部分切除及食管胃颈部吻合术，3例放置带膜支架，2例仅行禁食、胸腔闭式引流术。全组无1例近期死亡。
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本组病例中10例中均有不同程度的胸痛、腹痛、低热，X线检查发现液气胸、口服造影剂或胸腔穿刺抽出浑浊液体或食物残渣可明确诊断。造影剂多用水溶性的36%泛影葡胺，但有误吸危险的病人应慎重，曾有文献报告:泛影葡胺误吸易引起肺水肿。造影时患者需平卧、左右转动，以增大检查的阳性率，穿刺诊断前可口服美兰能更明确诊断，必要时行CT检查，本组2例行CT检查发现穿孔软组织内有气体征。一般不行胃镜检查，因食管充气有使穿孔扩大及纵隔内感染扩散的危险。由于该病症状不典型，常有难以忍受的剧烈疼痛及腹膜炎体征相伴，极易误诊，应与溃疡穿孔、急性心肌梗死、自发性气胸、急性胰腺炎、主动脉夹层、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞、绞窄性膈疝和肺栓塞相鉴别，本组中有1例就因误诊为胃穿孔，行剖腹探查，术后发现是食道穿孔，行Ⅰ期修补。
2 治疗
本组中有3例患者在伤后24h内急诊手术，Ⅰ期修补，愈合良好，1例食管癌引起的穿孔，行食管部分切除及食道胃颈部吻合术，与一般食道癌手术无异，1例穿孔后72h发现胸腔污染较重，伴纵隔感染，行食管部分切除及颈部吻合术，胸腔持续抗生素冲洗3天，患者痊愈出院。1例晚期食管癌，因失去手术机会，放置了自膨式带膜支架瘘口封堵，效果良好，另2例因呕吐所致穿孔均在48h内放置支架，破口愈合。2例较早发现的穿孔(24h内)，仅行胸腔闭式引流，内科保守治疗后痊愈。
, 百拇医药
3讨论
自发性食管破裂的治疗方法和预后与就诊早晚，破裂口的大小、部位、进入纵隔或胸腔内胃内容物数量、污染程度，邻近脏器有无受损，以及病人的年龄和一般状况密切相关。可采取保守及手术疗法，其处理原则:(1)迅速确立诊断;(2)感染区域的引流，避免感染进一步扩散;(3)妥善处理食道裂口，促进其尽早闭合;(4)预防食管裂口闭合后再破裂。自发性食管破裂如破口小，病人就诊及时，胸腔污染较轻，可行单纯胸腔闭式引流或食道内加用带膜食管支封堵破口。本组3例采取此类方法治疗效果良好。如破口较大就诊延迟，进入胸腔的胃内容物较多，病人常因感染中毒性休克致命。膨肺不佳，形成脓胸的应积极手术切除病变食道，彻底清除胸腔内坏死组织，行食管胃颈部吻合，加用甲硝唑、庆大霉素，24h不间断胸腔密闭冲洗3～5天，冲洗时间长短视病情及引流物情况而定。如食管有原发病的穿孔，尽量Ⅰ期切除食管原发灶。所有病人的营养支持至关重要，必要时行空肠或胃造瘘维持营养。
总之，自发性食管穿孔易误诊，处理棘手，但由于近年来因检测、检查技术的不断完善，有效抗生素、新材料(带膜支架)的应用及营养支持使病死率下降。对于早期破裂及无法切除的食管癌引起的穿孔采用带膜食管支架封堵及胸腔引流均能取得较好效果。破裂后24h内的破口可行Ⅰ期修补。有原发食管病变的应行Ⅰ期病变切除及食管胃颈部吻合术。
参考文献
1 顾凯时.胸心外科手术学，北京:人民卫生出版社，1998，485.
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院胸外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(王敏)
自发性食管破裂系指由于未能找出明确原因的食管穿孔，分气压型和非气压型，气压型指发生在剧烈呕吐后的食道穿孔，也可因为胸部受剧烈打击、减速性损伤、排便、分娩、惊厥或举重，这类穿孔因腹内压急骤增高继而传递到紧闭声门，使食管腔内压力迅速上升(>150cmH 2 O)，造成食管扩张而撕裂 [1] 。从解剖学上看，食管远端肌层因环形肌节段性缺损变薄;血管和神经穿入肌层处变弱，左膈脚的食管向前方成角，且缺乏邻近支持，这些因素均易造成食管破裂。非压力性食管穿孔，包括食管癌、消化性溃疡和邻近感染所致。笔者近5年收治自发性食管破裂10例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
我院1998年1月～2003年10月收治自发性食管破裂10例，其中男7例，女3例，年龄18～75岁，平均43岁。其中车祸胸腹部闭合伤所致4例，食管癌所致2例，呕吐及饮酒所致2例，颅脑手术后1例，无明显诱因1例。其中3例行Ⅰ期修补，2例行食管部分切除及食管胃颈部吻合术，3例放置带膜支架，2例仅行禁食、胸腔闭式引流术。全组无1例近期死亡。
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本组病例中10例中均有不同程度的胸痛、腹痛、低热，X线检查发现液气胸、口服造影剂或胸腔穿刺抽出浑浊液体或食物残渣可明确诊断。造影剂多用水溶性的36%泛影葡胺，但有误吸危险的病人应慎重，曾有文献报告:泛影葡胺误吸易引起肺水肿。造影时患者需平卧、左右转动，以增大检查的阳性率，穿刺诊断前可口服美兰能更明确诊断，必要时行CT检查，本组2例行CT检查发现穿孔软组织内有气体征。一般不行胃镜检查，因食管充气有使穿孔扩大及纵隔内感染扩散的危险。由于该病症状不典型，常有难以忍受的剧烈疼痛及腹膜炎体征相伴，极易误诊，应与溃疡穿孔、急性心肌梗死、自发性气胸、急性胰腺炎、主动脉夹层、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞、绞窄性膈疝和肺栓塞相鉴别，本组中有1例就因误诊为胃穿孔，行剖腹探查，术后发现是食道穿孔，行Ⅰ期修补。
2 治疗
本组中有3例患者在伤后24h内急诊手术，Ⅰ期修补，愈合良好，1例食管癌引起的穿孔，行食管部分切除及食道胃颈部吻合术，与一般食道癌手术无异，1例穿孔后72h发现胸腔污染较重，伴纵隔感染，行食管部分切除及颈部吻合术，胸腔持续抗生素冲洗3天，患者痊愈出院。1例晚期食管癌，因失去手术机会，放置了自膨式带膜支架瘘口封堵，效果良好，另2例因呕吐所致穿孔均在48h内放置支架，破口愈合。2例较早发现的穿孔(24h内)，仅行胸腔闭式引流，内科保守治疗后痊愈。
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3讨论
自发性食管破裂的治疗方法和预后与就诊早晚，破裂口的大小、部位、进入纵隔或胸腔内胃内容物数量、污染程度，邻近脏器有无受损，以及病人的年龄和一般状况密切相关。可采取保守及手术疗法，其处理原则:(1)迅速确立诊断;(2)感染区域的引流，避免感染进一步扩散;(3)妥善处理食道裂口，促进其尽早闭合;(4)预防食管裂口闭合后再破裂。自发性食管破裂如破口小，病人就诊及时，胸腔污染较轻，可行单纯胸腔闭式引流或食道内加用带膜食管支封堵破口。本组3例采取此类方法治疗效果良好。如破口较大就诊延迟，进入胸腔的胃内容物较多，病人常因感染中毒性休克致命。膨肺不佳，形成脓胸的应积极手术切除病变食道，彻底清除胸腔内坏死组织，行食管胃颈部吻合，加用甲硝唑、庆大霉素，24h不间断胸腔密闭冲洗3～5天，冲洗时间长短视病情及引流物情况而定。如食管有原发病的穿孔，尽量Ⅰ期切除食管原发灶。所有病人的营养支持至关重要，必要时行空肠或胃造瘘维持营养。
总之，自发性食管穿孔易误诊，处理棘手，但由于近年来因检测、检查技术的不断完善，有效抗生素、新材料(带膜支架)的应用及营养支持使病死率下降。对于早期破裂及无法切除的食管癌引起的穿孔采用带膜食管支架封堵及胸腔引流均能取得较好效果。破裂后24h内的破口可行Ⅰ期修补。有原发食管病变的应行Ⅰ期病变切除及食管胃颈部吻合术。
参考文献
1 顾凯时.胸心外科手术学，北京:人民卫生出版社，1998，485.
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院胸外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(王敏)