保守治疗十二指肠残端瘘1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0075-021
病历摘要患者，女，50岁，反复中上腹疼痛半月余，伴呕吐。胃镜示:胃十二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎;病理示:胃角腺癌分化差。行胃癌根治术，术中见胃角背侧4cm×5cm×5cm大小肿块，与周围组织、胰腺粘连，腹腔内多处粘连，幽门上下、胃左动脉周围多处淋巴结肿大，行远端胃大部切除、经结肠后Billroth-Ⅱ式胃肠重建术，右上腹侧留置引流管，于切口右侧另戳窗引流。术后第4天胃肠功能恢复，拔除胃管，开始进流质。术后第5天腹腔引流管出现棕黄色样液体，量约200ml，考虑十二指肠残端瘘，即予以禁食、胃 肠减压，全胃肠外营养，维持水电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗及支持疗法，并密切观察腹痛及腹部体征变化，做好一切再次手术准备。患者腹腔引流通畅，每天量约200～300ml左右，偶有腹痛，654-2肌注可缓解，未出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，B超多次检查无明显腹腔积液。于术后第8天伤口拆线，并开放饮食，未出现腹痛等不适，腹腔持续负压闭式引流，每天量约200～300ml，呈淡棕黄色液体。于术后4周末，考虑瘘管形成较牢固，用60%泛影葡胺行瘘管造影，见造影剂直接进入十二指肠，进一步证实诊断。术后第5周开始采用间隙水压法治疗，引流量逐日减少，至第6周每天量约30～50ml，拔除引流管后瘘管愈合。瘘管周围皮肤轻度炎症经氧化锌软膏处理后痊愈。
2 讨论十二指肠残端瘘是胃大部切除术后严重的并发症之一，其死亡率较高，目前为20%左右 [1] ，其发生在术后5～8天，可突然发生右上腹剧烈疼痛，随即出现弥漫性腹膜炎表现。处理原则:(1)充分腹腔引流。如引流通畅，无须另做切口引流。如引流不畅，并发局限性或弥漫性腹膜炎须即手术。(2)保护皮肤免受漏出的消化液刺激。(3)给予足够的营养。禁食者予以全胃肠外营养，维持水电解质及酸碱平衡或胃肠内营养，在胃十二指肠瘘早期，只要没有腹膜炎表现，肠道有功能，即可进行肠内营养 [2] 。本病例诊治体会:(1)手术中右上腹侧留置腹腔引流管，术后从引流液的 颜色、性状的变化中及时作出了诊断。(2)腹腔引流管接负压球持续闭式引流，在此病例引流完全通畅，未出现腹膜炎体征，避免了再次进腹手术，使保守治疗获得成功。(3)瘘管形成较牢固后采用间隙水压法治疗，促进了瘘管内口的痊愈。
参考文献
1 鲁恩赐.十二指肠外瘘的诊断和治疗.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，2000，580.
2 屈新才，陈通达.早期肠内及肠外营养支持在术后胃十二指肠外瘘治疗中的作用.中国实用外科杂志，2002，22(2):124.
(收稿日期:2003-09-08)
作者单位:200030上海市徐汇区宛平医院骨外科
编辑李年令), 百拇医药(徐莉苹)
病历摘要患者，女，50岁，反复中上腹疼痛半月余，伴呕吐。胃镜示:胃十二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎;病理示:胃角腺癌分化差。行胃癌根治术，术中见胃角背侧4cm×5cm×5cm大小肿块，与周围组织、胰腺粘连，腹腔内多处粘连，幽门上下、胃左动脉周围多处淋巴结肿大，行远端胃大部切除、经结肠后Billroth-Ⅱ式胃肠重建术，右上腹侧留置引流管，于切口右侧另戳窗引流。术后第4天胃肠功能恢复，拔除胃管，开始进流质。术后第5天腹腔引流管出现棕黄色样液体，量约200ml，考虑十二指肠残端瘘，即予以禁食、胃 肠减压，全胃肠外营养，维持水电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗及支持疗法，并密切观察腹痛及腹部体征变化，做好一切再次手术准备。患者腹腔引流通畅，每天量约200～300ml左右，偶有腹痛，654-2肌注可缓解，未出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，B超多次检查无明显腹腔积液。于术后第8天伤口拆线，并开放饮食，未出现腹痛等不适，腹腔持续负压闭式引流，每天量约200～300ml，呈淡棕黄色液体。于术后4周末，考虑瘘管形成较牢固，用60%泛影葡胺行瘘管造影，见造影剂直接进入十二指肠，进一步证实诊断。术后第5周开始采用间隙水压法治疗，引流量逐日减少，至第6周每天量约30～50ml，拔除引流管后瘘管愈合。瘘管周围皮肤轻度炎症经氧化锌软膏处理后痊愈。
2 讨论十二指肠残端瘘是胃大部切除术后严重的并发症之一，其死亡率较高，目前为20%左右 [1] ，其发生在术后5～8天，可突然发生右上腹剧烈疼痛，随即出现弥漫性腹膜炎表现。处理原则:(1)充分腹腔引流。如引流通畅，无须另做切口引流。如引流不畅，并发局限性或弥漫性腹膜炎须即手术。(2)保护皮肤免受漏出的消化液刺激。(3)给予足够的营养。禁食者予以全胃肠外营养，维持水电解质及酸碱平衡或胃肠内营养，在胃十二指肠瘘早期，只要没有腹膜炎表现，肠道有功能，即可进行肠内营养 [2] 。本病例诊治体会:(1)手术中右上腹侧留置腹腔引流管，术后从引流液的 颜色、性状的变化中及时作出了诊断。(2)腹腔引流管接负压球持续闭式引流，在此病例引流完全通畅，未出现腹膜炎体征，避免了再次进腹手术，使保守治疗获得成功。(3)瘘管形成较牢固后采用间隙水压法治疗，促进了瘘管内口的痊愈。
参考文献
1 鲁恩赐.十二指肠外瘘的诊断和治疗.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，2000，580.
2 屈新才，陈通达.早期肠内及肠外营养支持在术后胃十二指肠外瘘治疗中的作用.中国实用外科杂志，2002，22(2):124.
(收稿日期:2003-09-08)
作者单位:200030上海市徐汇区宛平医院骨外科
编辑李年令), 百拇医药(徐莉苹)