高危妊娠致产后出血的护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0082-03
产后出血往往发生快，而且来势凶猛，如发现抢救不及时，可直接危及产妇的生命，目前在我国仍然是孕产妇死亡的首要原因，因此防止产后出血应是产科工作者的一项重要任务。本文对在我院的20例产后出血达600ml以上的产妇的临床资料进行分析，并总结我们对产后出血的预防，监测，抢救，护理的对策、做法和体会，以供探讨。
1 临床资料
2000～2003年在我院住院产后出血达600ml以上产妇20例，其中在我院分娩19例，外院分娩以产后出血转入院1例，年龄最小25岁，最大36岁，平均30岁。1例为双胎妊娠，其余为单胎妊娠。分娩方式:剖宫产15例，难产2例，顺产3例。出血量:600～1000ml18例，1100～1300ml1例，≤1700ml1例。出血原因:子宫收缩乏力16例(占80%)， 胎盘因素4例(占20%)，有妊娠合并症10例，有产后出血高危妊娠因素18例，有产前检查17例，无3例。转归:治愈19例(占95%)，死亡1例(占5%)。
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2 典型病例
患者，女，30岁，以妊3产2，宫内妊娠38周，单胎，重度妊娠高血压综合征，先兆子痫，中度贫血，于2002年5月11日入院。护理体检:T36.5℃，P87次/min，Bp165/105mmHg，下腹部至双下肢水肿+++，无阴道流血，胎膜未破，宫高37cm，腹围98cm，胎方位ROA，胎心音140次/min，皮肤无黄疸，1992年5月曾平产1子，有产后出血史，2001年7月又行中期妊娠引产1次，生活习惯，两便无异，社会，家庭成员之间关系良好，对新生儿性别无要求，对疾病认识缺乏，对治疗方案能理解和配合，心理紧张原因为再次妊娠水肿、血压高而焦虑，担心分娩出现危险，再次引起产后大出血。性格特点:较为开朗、健谈。入院后给予产科常规，妊高征常规1级护理和治疗，根据存在和潜在的健康问题作出护理诊断，拟定护理措施，对其进行身心的全面护理。为避免产时用力引起血压升高而行剖宫产术，手术前作好各种术前准备和防止产后出血的措施，如:建立静脉通道，交叉配血等。术中产妇血压138/97mmHg，未出现抽搐，但出现宫缩乏力，胎盘部分粘连，出血1000ml，并出现休克症状，即给予抗休克抢救措施和催产素20U宫肌注射，输全血400ml，输液补充血容量2500ml等治疗护理后病情好转。病情稳定观察2h后安返病房。术后予1级护理，预防感染，做好预防产后子痫等的基础护理，饮食护理，心理护理，指导母乳喂养，健康教育等全面的身心护理措施，产妇住院11天，康复出院。
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3 护理对策
3.1 严格组织管理
3.1.1 建立完善的、切实可行的孕产妇抢救组织，在院领导的重视和支持下，由科主任、护理技术骨干组成的抢救小组，在任何时候，当有孕产妇需抢救，可马上召集到位，实施抢救。
3.1.2 重视和加强各种急救物品，设备和药品的管理，做到定位，定量放置，保证药品在有效期内，完好率达100%，有专人负责，定期检查登记，用完后及时补充、维修。并定期检查和完善各种抢救设备和物品，以备抢救之所需。
3.1.3 加强护理人员培训，利用早交班后及每周安排时间进行多次业务学习培训，掌握孕产妇危急重症的抢救、监测、护理。进行护理操作技能训练和考核，特别加强了护理人员的急救技术训练，使护理人员熟悉掌握各种妇产科危重病人抢救常规和掌握各种急救设备、器的性能和使用方法。
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3.2 重视和做好高危妊娠致产后出血的预防和监测
3.2.1 产前监测 产前检查时注意识别高危因素，对高危孕产妇加强管理，凡高危评分5分以上及有一项危险因素的孕妇列入专案管理，定期检查。对有凝血功能障碍者定期检查。
3.2.2 产时监测 (1)第一产程要密切注意观察产程，胎心宫缩情况，定时肛查，用产程图监测产程进展，及时发现和处理产程延缓和停滞。如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备。(2)第二产程要注意胎心变化和科学接生，注意保护会阴，防止软产道损伤。胎儿娩出后立即监测出血情况，收集出血方法采用容积法。(3)第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，正确协助胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整，并认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。(4)准确收集和测量产后出血量至少2h，如2h阴道出血量超过200ml应积极查找原因给予相应的处理。密切观察产妇的生命体征，全身情况和脸色。检查宫缩和阴道出血情况。特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状。
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3.2.3 加强健康教育，劝其住院分娩 对孕产妇进行有关高危妊娠因素致产后出血及产前保健，住院分娩重要性的健康教育，宣讲孕期保健知识，教会产妇自我监测技能(自我监测胎动，自我识别胎动异常，掌握产检时间，预产期等)。提高孕产妇自我保健意识和技能。
3.2.4 产后出血的抢救和护理 召集抢救人员马上到位， 专人负责指挥，其它人员分工合作，使抢救工作有条不紊进行。迅速建立双通道静脉输液，必要时可用留置针头，及时有效地补充血容量，把握抢救时机。密切监测血压、脉搏、体温、呼吸、神志、尿量、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，要注意作好特别记录，有异常即与医生联系。视病情正确掌握静脉输液的速度，快速输液的同时，要注意产妇的自觉症状，以免输液过多，过快而发生急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效、及时的吸氧。因失血过多，流经肺的血量减少，吸氧可加大肺泡血液的氧化作用，使机体缺氧得以改善。采用双鼻导管，流量为4～6L/min，吸氧过程应密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。方法是:左手在耻骨联合上缘按压下腹，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩，在按摩过程中将子宫内积血压出，以免影响子宫收缩，达到止血目的。迅速协助医生边抢救边查明原因，及时有效地止血，作好各种检查，作好交叉配血、输血工作及相关的术前准备。评估产后出血量注意观察阴道出血是否凝固，有无DIC发生，用有刻度的器皿收集阴道出血，以便准确估计出血量。取平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉回血。并注意保暖，积极预防并发症的发生。做好心理护理，绝大多数病人对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理工作的同时，安慰病人，做好解释工作，对病人细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合医生，进行诊治。积极预防感染:产后出血的病人因大量出血致使机体抵抗力极低，应给予大量抗生素治疗。出血制止后加强会阴护理，每日用1‰新洁尔灭液会阴擦洗2次，便盆专用，避免发生交叉感染。遵医嘱执行抗炎、纠正贫血治疗，指导营养摄入，增强机体抵抗力。加强产褥期管理，作好健康指导:指导产妇作好乳房、会阴的护理以及新生儿护理，提供选择避孕措施的知识，帮助产妇合理加强营养和适当增加运动量，以恢复身体健康。特别在出院指导中，除以上内容外，需明确告知产妇和家属，产后第6周，母婴须到住地附近医院复查身体，并为新生儿建卡。回家期间母婴如有何不适症状，须随时到医院就诊。
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4讨论
4.1 产后出血是产科常见的并发症，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。因此在平常就要作好应急准备，备足各种急救物品，药品，才能在抢救时保证供应。当发生产后出血病人急救时，能及时组织抢救人员到位，医护人员要协调配合，专人负责各项工作，分工合作，使抢救工作有序进行。护理人员在抢救过程中要保持紧张，敏捷而不失镇静，急而不乱的工作作风是保证抢救成功的基础，也由此得到患者及家属的信任，为抢救工作的顺利进行提供保证。
4.2 做好产前检查及产时的监测及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防、治疗措施对减少产后出血的发生有着很重要的意义和作用。本资料显示发生产后出血孕产妇多为高危妊娠者，且有存在许多发生产后出血的高危因素，因此，作为产科护理工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血高危因素，才能及时发现危险因素，及时处理和预防。
4.3 产后出血抢救最重要的在于及时发现与处理，而及时地发现产后出血主要依靠产房助产士和护士的认真细致的观察。因此，必须以高度的工作责任心，严谨的科学态度，崇高的敬业精神，做好病情的观察，对产妇要严密观察其子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底的高度。子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少，松弛时出血量多，开始先在宫缩或阴道内贮留，以后再流出，血呈暗红或有凝块，在短时间内大量出血，产妇迅速出现急性失血性休克症状。小量持续不断的出血，当失血量达到使机体不能再代偿时，会出现一系列休克症状，故对小量出血不可忽视。
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4.4 当产妇出现产后出血时，要全力以赴地进行抢救，产科护理工作人员必须掌握各种急救常规，急救技术和各种急救设备、仪器的使用，才能保证抢救成功。
4.5 产后出血的发生往往有许多的社会、心理因素存在，如孕产妇为了逃避计划生育而隐瞒生育史，有些有婚前生育史者隐瞒人流史，有些经济困难者不愿意剖宫产(有手术指征者)，因此我们要加强对孕产妇的整体护理，以良好的沟通技巧深入地与孕妇交谈，认真地收集其信息资料，从而发现潜在的危险因素。同时要做好病人的心理护理，了解其各种生理、心理、社会的需求，尽力满足合理的需求。本资料显示20例产妇产后出血的主要原因为宫缩乏力，引起宫缩乏力的原因除高危妊娠因素外还有心理因素，如产前、产时心理，精神紧张，担心不能顺利分娩，胎儿是否正常等， 因此，要针对其存在的心理问题，给予恰当的心理疏导和心理护理。使孕产妇处于最佳的心理状态接受治疗、护理。
4.6 产后出血高危因素和孕产妇保健水平之间的关系极为重要，孕产妇接受的保健水平越低，产后出血不良结局的危险越高。而孕产妇能否接受保健服务与其自我保健意识有很大的关系。本资料显示20例产后大出血病人有3例未做过产检，有1例在家中分娩。因此我们必须做好健康教育工作，宣传保健知识和住院分娩的重要意义。
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4.7 近年来剖宫产率迅速上升，本资料中剖宫产分娩15例占75%。剖宫产除子宫出血外，尚有手术切口出血，因之产后出血危险性大。因此，除掌握好剖宫产的适应证外，我们必须做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察、护理。
4.8 值得一提的是20例产妇中有1例因胎盘滞留引起出血，且出血量过多，引起重度休克，而未能抢救成功。因此提示我们，胎盘滞留引发的产后出血量多，止血困难，常引起产妇死亡。产科工作人员要掌握造成胎盘滞留的原因和预防，尽量减少宫腔操作避免造成子宫内膜损伤或宫腔感染，杜绝和减少不良生育史。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000.
2 郑修霞.妇产科护理学，北京:北京医科大学出版社，2000，143.
(收稿日期:2003-09-06)
作者单位:550002贵州省贵阳市遵医二附院
(编辑紫 萱), http://www.100md.com(梁)
产后出血往往发生快，而且来势凶猛，如发现抢救不及时，可直接危及产妇的生命，目前在我国仍然是孕产妇死亡的首要原因，因此防止产后出血应是产科工作者的一项重要任务。本文对在我院的20例产后出血达600ml以上的产妇的临床资料进行分析，并总结我们对产后出血的预防，监测，抢救，护理的对策、做法和体会，以供探讨。
1 临床资料
2000～2003年在我院住院产后出血达600ml以上产妇20例，其中在我院分娩19例，外院分娩以产后出血转入院1例，年龄最小25岁，最大36岁，平均30岁。1例为双胎妊娠，其余为单胎妊娠。分娩方式:剖宫产15例，难产2例，顺产3例。出血量:600～1000ml18例，1100～1300ml1例，≤1700ml1例。出血原因:子宫收缩乏力16例(占80%)， 胎盘因素4例(占20%)，有妊娠合并症10例，有产后出血高危妊娠因素18例，有产前检查17例，无3例。转归:治愈19例(占95%)，死亡1例(占5%)。
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2 典型病例
患者，女，30岁，以妊3产2，宫内妊娠38周，单胎，重度妊娠高血压综合征，先兆子痫，中度贫血，于2002年5月11日入院。护理体检:T36.5℃，P87次/min，Bp165/105mmHg，下腹部至双下肢水肿+++，无阴道流血，胎膜未破，宫高37cm，腹围98cm，胎方位ROA，胎心音140次/min，皮肤无黄疸，1992年5月曾平产1子，有产后出血史，2001年7月又行中期妊娠引产1次，生活习惯，两便无异，社会，家庭成员之间关系良好，对新生儿性别无要求，对疾病认识缺乏，对治疗方案能理解和配合，心理紧张原因为再次妊娠水肿、血压高而焦虑，担心分娩出现危险，再次引起产后大出血。性格特点:较为开朗、健谈。入院后给予产科常规，妊高征常规1级护理和治疗，根据存在和潜在的健康问题作出护理诊断，拟定护理措施，对其进行身心的全面护理。为避免产时用力引起血压升高而行剖宫产术，手术前作好各种术前准备和防止产后出血的措施，如:建立静脉通道，交叉配血等。术中产妇血压138/97mmHg，未出现抽搐，但出现宫缩乏力，胎盘部分粘连，出血1000ml，并出现休克症状，即给予抗休克抢救措施和催产素20U宫肌注射，输全血400ml，输液补充血容量2500ml等治疗护理后病情好转。病情稳定观察2h后安返病房。术后予1级护理，预防感染，做好预防产后子痫等的基础护理，饮食护理，心理护理，指导母乳喂养，健康教育等全面的身心护理措施，产妇住院11天，康复出院。
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3 护理对策
3.1 严格组织管理
3.1.1 建立完善的、切实可行的孕产妇抢救组织，在院领导的重视和支持下，由科主任、护理技术骨干组成的抢救小组，在任何时候，当有孕产妇需抢救，可马上召集到位，实施抢救。
3.1.2 重视和加强各种急救物品，设备和药品的管理，做到定位，定量放置，保证药品在有效期内，完好率达100%，有专人负责，定期检查登记，用完后及时补充、维修。并定期检查和完善各种抢救设备和物品，以备抢救之所需。
3.1.3 加强护理人员培训，利用早交班后及每周安排时间进行多次业务学习培训，掌握孕产妇危急重症的抢救、监测、护理。进行护理操作技能训练和考核，特别加强了护理人员的急救技术训练，使护理人员熟悉掌握各种妇产科危重病人抢救常规和掌握各种急救设备、器的性能和使用方法。
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3.2 重视和做好高危妊娠致产后出血的预防和监测
3.2.1 产前监测 产前检查时注意识别高危因素，对高危孕产妇加强管理，凡高危评分5分以上及有一项危险因素的孕妇列入专案管理，定期检查。对有凝血功能障碍者定期检查。
3.2.2 产时监测 (1)第一产程要密切注意观察产程，胎心宫缩情况，定时肛查，用产程图监测产程进展，及时发现和处理产程延缓和停滞。如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备。(2)第二产程要注意胎心变化和科学接生，注意保护会阴，防止软产道损伤。胎儿娩出后立即监测出血情况，收集出血方法采用容积法。(3)第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，正确协助胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整，并认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。(4)准确收集和测量产后出血量至少2h，如2h阴道出血量超过200ml应积极查找原因给予相应的处理。密切观察产妇的生命体征，全身情况和脸色。检查宫缩和阴道出血情况。特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状。
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3.2.3 加强健康教育，劝其住院分娩 对孕产妇进行有关高危妊娠因素致产后出血及产前保健，住院分娩重要性的健康教育，宣讲孕期保健知识，教会产妇自我监测技能(自我监测胎动，自我识别胎动异常，掌握产检时间，预产期等)。提高孕产妇自我保健意识和技能。
3.2.4 产后出血的抢救和护理 召集抢救人员马上到位， 专人负责指挥，其它人员分工合作，使抢救工作有条不紊进行。迅速建立双通道静脉输液，必要时可用留置针头，及时有效地补充血容量，把握抢救时机。密切监测血压、脉搏、体温、呼吸、神志、尿量、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，要注意作好特别记录，有异常即与医生联系。视病情正确掌握静脉输液的速度，快速输液的同时，要注意产妇的自觉症状，以免输液过多，过快而发生急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效、及时的吸氧。因失血过多，流经肺的血量减少，吸氧可加大肺泡血液的氧化作用，使机体缺氧得以改善。采用双鼻导管，流量为4～6L/min，吸氧过程应密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。方法是:左手在耻骨联合上缘按压下腹，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩，在按摩过程中将子宫内积血压出，以免影响子宫收缩，达到止血目的。迅速协助医生边抢救边查明原因，及时有效地止血，作好各种检查，作好交叉配血、输血工作及相关的术前准备。评估产后出血量注意观察阴道出血是否凝固，有无DIC发生，用有刻度的器皿收集阴道出血，以便准确估计出血量。取平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉回血。并注意保暖，积极预防并发症的发生。做好心理护理，绝大多数病人对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理工作的同时，安慰病人，做好解释工作，对病人细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合医生，进行诊治。积极预防感染:产后出血的病人因大量出血致使机体抵抗力极低，应给予大量抗生素治疗。出血制止后加强会阴护理，每日用1‰新洁尔灭液会阴擦洗2次，便盆专用，避免发生交叉感染。遵医嘱执行抗炎、纠正贫血治疗，指导营养摄入，增强机体抵抗力。加强产褥期管理，作好健康指导:指导产妇作好乳房、会阴的护理以及新生儿护理，提供选择避孕措施的知识，帮助产妇合理加强营养和适当增加运动量，以恢复身体健康。特别在出院指导中，除以上内容外，需明确告知产妇和家属，产后第6周，母婴须到住地附近医院复查身体，并为新生儿建卡。回家期间母婴如有何不适症状，须随时到医院就诊。
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4讨论
4.1 产后出血是产科常见的并发症，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。因此在平常就要作好应急准备，备足各种急救物品，药品，才能在抢救时保证供应。当发生产后出血病人急救时，能及时组织抢救人员到位，医护人员要协调配合，专人负责各项工作，分工合作，使抢救工作有序进行。护理人员在抢救过程中要保持紧张，敏捷而不失镇静，急而不乱的工作作风是保证抢救成功的基础，也由此得到患者及家属的信任，为抢救工作的顺利进行提供保证。
4.2 做好产前检查及产时的监测及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防、治疗措施对减少产后出血的发生有着很重要的意义和作用。本资料显示发生产后出血孕产妇多为高危妊娠者，且有存在许多发生产后出血的高危因素，因此，作为产科护理工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血高危因素，才能及时发现危险因素，及时处理和预防。
4.3 产后出血抢救最重要的在于及时发现与处理，而及时地发现产后出血主要依靠产房助产士和护士的认真细致的观察。因此，必须以高度的工作责任心，严谨的科学态度，崇高的敬业精神，做好病情的观察，对产妇要严密观察其子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底的高度。子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少，松弛时出血量多，开始先在宫缩或阴道内贮留，以后再流出，血呈暗红或有凝块，在短时间内大量出血，产妇迅速出现急性失血性休克症状。小量持续不断的出血，当失血量达到使机体不能再代偿时，会出现一系列休克症状，故对小量出血不可忽视。
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4.4 当产妇出现产后出血时，要全力以赴地进行抢救，产科护理工作人员必须掌握各种急救常规，急救技术和各种急救设备、仪器的使用，才能保证抢救成功。
4.5 产后出血的发生往往有许多的社会、心理因素存在，如孕产妇为了逃避计划生育而隐瞒生育史，有些有婚前生育史者隐瞒人流史，有些经济困难者不愿意剖宫产(有手术指征者)，因此我们要加强对孕产妇的整体护理，以良好的沟通技巧深入地与孕妇交谈，认真地收集其信息资料，从而发现潜在的危险因素。同时要做好病人的心理护理，了解其各种生理、心理、社会的需求，尽力满足合理的需求。本资料显示20例产妇产后出血的主要原因为宫缩乏力，引起宫缩乏力的原因除高危妊娠因素外还有心理因素，如产前、产时心理，精神紧张，担心不能顺利分娩，胎儿是否正常等， 因此，要针对其存在的心理问题，给予恰当的心理疏导和心理护理。使孕产妇处于最佳的心理状态接受治疗、护理。
4.6 产后出血高危因素和孕产妇保健水平之间的关系极为重要，孕产妇接受的保健水平越低，产后出血不良结局的危险越高。而孕产妇能否接受保健服务与其自我保健意识有很大的关系。本资料显示20例产后大出血病人有3例未做过产检，有1例在家中分娩。因此我们必须做好健康教育工作，宣传保健知识和住院分娩的重要意义。
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4.7 近年来剖宫产率迅速上升，本资料中剖宫产分娩15例占75%。剖宫产除子宫出血外，尚有手术切口出血，因之产后出血危险性大。因此，除掌握好剖宫产的适应证外，我们必须做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察、护理。
4.8 值得一提的是20例产妇中有1例因胎盘滞留引起出血，且出血量过多，引起重度休克，而未能抢救成功。因此提示我们，胎盘滞留引发的产后出血量多，止血困难，常引起产妇死亡。产科工作人员要掌握造成胎盘滞留的原因和预防，尽量减少宫腔操作避免造成子宫内膜损伤或宫腔感染，杜绝和减少不良生育史。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000.
2 郑修霞.妇产科护理学，北京:北京医科大学出版社，2000，143.
(收稿日期:2003-09-06)
作者单位:550002贵州省贵阳市遵医二附院
(编辑紫 萱), http://www.100md.com(梁)