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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2163-02
不稳定型心绞痛(UAP)是介于急性心肌梗死(AMI)与稳定型心绞痛(SAP)之间的一种综合征，与非Q波型心肌梗死(NAMI)合称为ST段不抬高的急性冠脉综合征(ACS)，发病率高，危险性大。许多研究表明其发病主要是由于病变血管中的粥样斑块破裂、血栓形成、血管痉挛以及血小板聚集等原因引起血管腔狭窄，即使血氧浓度正常，仍会因冠状动脉血流量原发性减少而造成心肌缺血 [1] 。近年来，我们应用低分子肝素对部分不稳定型心绞痛患者进行了治疗观察，收到了比较满意的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取我院2002～2003年8月住院的不稳定型心绞痛患者60例，男36例，女24例，年龄42～76岁，平均(58±14)岁，所有病例均符合1979年WHO制定的不稳定型心绞痛诊断标准。
1.2 治疗方法 本组入选患者均为常规的硝酸酯、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、小剂量阿司匹林等药物治疗效果不佳者。入选研究后，每例患者加用低分子肝素(诺易平)，每次0.4ml，每日2次(1次/12h)，腹部皮下注射。疗程为7～10天。
1.3 观察指标 (1)心绞痛日均发作次数;(2)每次心绞痛发作平均持续时间;(3)消心痛含化的日均用量;(4)血液流变学指标。各项指标采自应用低分子肝素治疗前2～7天及用药后1周。
1.4 统计学处理 采用治疗前后自身对照的方法观察前述的4个指标的变化。文中所有的统计值表示为均值±标准差;采用用药前后对照，t检验。
2 结果
本研究过程中无因严重并发症(如出血)发生而中途退出者。治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及消心痛含化用量见表1。血液流变学指标的变化情况见表2。
表1 低分子肝素治疗前后心绞痛发作情况的比较 (ˉx±s) 注:P<0.01
表2 低分子肝素治疗前后血液流变学指标的变化 (ˉx±s) 注:P<0.01， ˇ P<0.05
3 讨论
由表1、表2可以看出，应用低分子肝素治疗后，患者心绞痛发作次数、持续时间及消心痛含服剂量均显著减少。对血液流变学的主要指标均有显著的改善作用，表明采用该药治疗，不仅能显著的改善不稳定型心绞痛的临床症状，而且提供了充分的实验室依据。近年来研究发现，不稳定型心绞痛病人冠状动脉内常伴有血小板聚集与血栓形成过程，而常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等是通过扩冠增加心肌供氧或降低心肌耗氧量而发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差，低分子肝素可以有效的抑制血液有形成分的聚集，并间接加速了其溶解过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓的形成，本实验低分子肝素治疗前后血液流变学指标的变化情况为上述结果提供了有力的证据。
UAP是冠心病中仅次于AMI的又一危险的临床症候群。选择合适的治疗，对改善其预后有重要意义。目前对溶栓疗法在UAP治疗中的作用尚存在争议。近年来许多临床试验显示，用治疗AMI的溶栓方法治疗UAP无显著疗效 [2] ，表明UAP的发病机制不同于AMI。冠状动脉内窥镜结合活体冠状动脉粥样斑块切除组织学检查研究也发现，尽管UAP主要发病机制是冠脉内血栓形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，血小板成分多，纤维成分少，血栓形成是一连续的、亚急性过程 [3] 。鉴于此发病机制，一些临床试验制定了相应的小剂量、延长疗程的改良溶栓方法，以避免大剂量、短疗程的溶栓方法产生的溶栓效应持续时间短、凝血酶等促凝物质大量释放等不利于UAP溶栓治疗的作用。改进的溶栓方法治疗UAP的临床评价还有待于大规模多中心临床试验结果。
UAP患者若无用药禁忌证均应常规使用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。其主要作用是扩张周围血管，减低心脏前后负荷，抑制心肌收缩力，减慢心率，从而减少心脏耗氧量。扩张或/和解除冠脉痉挛，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血，达到缓解心绞痛和心肌缺血的目的，但对于伴有血栓机制参与的UAP患者效果较差。近年来对UAP血栓形成机制的新认识，使对抗凝和抗血小板治疗更为重视。低分子肝素(LMWH)是一种新型抗凝药物，已被广泛应用于临床。LMWH是普通肝素(SH)通过化学分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比较小的肝素片段 [4] 。随着分子量的降低，LMWH在体内与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、血浆蛋白、血小板、血管内皮等的结合力上与SH相比在药效学及药代动力学 上有许多优势。应用LMWH可以发挥更高的抗凝、抗血栓作用，而血小板减少出血的发生率明显降低。其抗血栓作用可能与以下机制有关:(1)LMWH与SH一样，通过与AT-Ⅲ或肝素辅助因子Ⅱ相结合产生抗凝作用，但LMWH与AT-Ⅲ结合后，抑制Xa因子的作用大大强于SH，而抗Ⅱa因子的作用则较弱 [5] 。(2)在体内，激活的血小板可释放血小板因子4(PF4)，从而抑制肝素的作用，LMWH由于分子量小，受PF4的抑制作用小的多。LMWH有更强的促进纤维蛋白溶解作用。应用LMWH较之SH出血危险性降低，这主要归之于LMWH对血小板的抑制作用较小。LMWH导致血小板减少的发生率大大低于SH。另外，SH还可以通过增加血管通透性而加重出血，LMWH的这种作用则小得多 [6] 。皮下注射LMWH后平均2～3h即可达到血浆峰浓度，半衰期为4h，作用时间较长，可每日1～2次给药。其生物利用度高，达90%～95% [7] 。由于LMWH同血浆蛋白结合力低，抗凝活性与剂量大小直接有关，所以临床应用时不需要实验室监测。
近年来，有关LMWH在心血管疾病中应用的报告逐渐增多，其在临床上的应用日益广泛。本研究结果与文献报道用LMWH皮下注射治疗不稳定型心绞痛 [8] 疗效相同。研究发现，LMWH加阿司匹林能明显降低心肌梗死和心绞痛复发的危险率。在美国，LMWH已获得许可辅助阿司匹林，用于预防和治疗不稳定型心绞痛和无Q波型心肌梗死引起的局部缺血性并发症。
参考文献
1 韩凌，沈潞华.不稳定型心绞痛发病机理及肝素抗凝治疗.心血管病学进展，2002，23(6):321.
2 吕蓓，沈卫峰.不稳定型心绞痛的治疗进展.心血管病学进展，1998，19(1):12.
3 Arbustini E，Servi SD，Bramucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina，stable angina andrestenosis is after either atherectomy or angioglasty.Am J Cardiol，1995，75:675.
4 Hirsh J，Levine MN.Low molecular weight heparin.Blood，1992，79:1.
5 FareedJ，Hoppensteadt SA.Pharmacology of low-molecular weight heparin.Semin Thromb Hemost，1996，22(suppl2):13.
6 钟宁，高海青.低分子量肝素临床应用进展.心血管病学进展，1998，19(3):151.
7 Hull RD，Pineo GF.Therapeutic use of low molecular weight heparine.Hsemostasia，1993，23(suppl1):2.
8 王昆润译.用低分子肝素治疗不稳定型心绞痛.国外医学·药学分册，1995，22(2):112.
作者单位:150026黑龙江省哈尔滨市第四医院心内科
(编辑维 兰) (郑万斌)
不稳定型心绞痛(UAP)是介于急性心肌梗死(AMI)与稳定型心绞痛(SAP)之间的一种综合征，与非Q波型心肌梗死(NAMI)合称为ST段不抬高的急性冠脉综合征(ACS)，发病率高，危险性大。许多研究表明其发病主要是由于病变血管中的粥样斑块破裂、血栓形成、血管痉挛以及血小板聚集等原因引起血管腔狭窄，即使血氧浓度正常，仍会因冠状动脉血流量原发性减少而造成心肌缺血 [1] 。近年来，我们应用低分子肝素对部分不稳定型心绞痛患者进行了治疗观察，收到了比较满意的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取我院2002～2003年8月住院的不稳定型心绞痛患者60例，男36例，女24例，年龄42～76岁，平均(58±14)岁，所有病例均符合1979年WHO制定的不稳定型心绞痛诊断标准。
1.2 治疗方法 本组入选患者均为常规的硝酸酯、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、小剂量阿司匹林等药物治疗效果不佳者。入选研究后，每例患者加用低分子肝素(诺易平)，每次0.4ml，每日2次(1次/12h)，腹部皮下注射。疗程为7～10天。
1.3 观察指标 (1)心绞痛日均发作次数;(2)每次心绞痛发作平均持续时间;(3)消心痛含化的日均用量;(4)血液流变学指标。各项指标采自应用低分子肝素治疗前2～7天及用药后1周。
1.4 统计学处理 采用治疗前后自身对照的方法观察前述的4个指标的变化。文中所有的统计值表示为均值±标准差;采用用药前后对照，t检验。
2 结果
本研究过程中无因严重并发症(如出血)发生而中途退出者。治疗前后心绞痛发作次数、持续时间及消心痛含化用量见表1。血液流变学指标的变化情况见表2。
表1 低分子肝素治疗前后心绞痛发作情况的比较 (ˉx±s) 注:P<0.01
表2 低分子肝素治疗前后血液流变学指标的变化 (ˉx±s) 注:P<0.01， ˇ P<0.05
3 讨论
由表1、表2可以看出，应用低分子肝素治疗后，患者心绞痛发作次数、持续时间及消心痛含服剂量均显著减少。对血液流变学的主要指标均有显著的改善作用，表明采用该药治疗，不仅能显著的改善不稳定型心绞痛的临床症状，而且提供了充分的实验室依据。近年来研究发现，不稳定型心绞痛病人冠状动脉内常伴有血小板聚集与血栓形成过程，而常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等是通过扩冠增加心肌供氧或降低心肌耗氧量而发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差，低分子肝素可以有效的抑制血液有形成分的聚集，并间接加速了其溶解过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓的形成，本实验低分子肝素治疗前后血液流变学指标的变化情况为上述结果提供了有力的证据。
UAP是冠心病中仅次于AMI的又一危险的临床症候群。选择合适的治疗，对改善其预后有重要意义。目前对溶栓疗法在UAP治疗中的作用尚存在争议。近年来许多临床试验显示，用治疗AMI的溶栓方法治疗UAP无显著疗效 [2] ，表明UAP的发病机制不同于AMI。冠状动脉内窥镜结合活体冠状动脉粥样斑块切除组织学检查研究也发现，尽管UAP主要发病机制是冠脉内血栓形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，血小板成分多，纤维成分少，血栓形成是一连续的、亚急性过程 [3] 。鉴于此发病机制，一些临床试验制定了相应的小剂量、延长疗程的改良溶栓方法，以避免大剂量、短疗程的溶栓方法产生的溶栓效应持续时间短、凝血酶等促凝物质大量释放等不利于UAP溶栓治疗的作用。改进的溶栓方法治疗UAP的临床评价还有待于大规模多中心临床试验结果。
UAP患者若无用药禁忌证均应常规使用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。其主要作用是扩张周围血管，减低心脏前后负荷，抑制心肌收缩力，减慢心率，从而减少心脏耗氧量。扩张或/和解除冠脉痉挛，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血，达到缓解心绞痛和心肌缺血的目的，但对于伴有血栓机制参与的UAP患者效果较差。近年来对UAP血栓形成机制的新认识，使对抗凝和抗血小板治疗更为重视。低分子肝素(LMWH)是一种新型抗凝药物，已被广泛应用于临床。LMWH是普通肝素(SH)通过化学分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比较小的肝素片段 [4] 。随着分子量的降低，LMWH在体内与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、血浆蛋白、血小板、血管内皮等的结合力上与SH相比在药效学及药代动力学 上有许多优势。应用LMWH可以发挥更高的抗凝、抗血栓作用，而血小板减少出血的发生率明显降低。其抗血栓作用可能与以下机制有关:(1)LMWH与SH一样，通过与AT-Ⅲ或肝素辅助因子Ⅱ相结合产生抗凝作用，但LMWH与AT-Ⅲ结合后，抑制Xa因子的作用大大强于SH，而抗Ⅱa因子的作用则较弱 [5] 。(2)在体内，激活的血小板可释放血小板因子4(PF4)，从而抑制肝素的作用，LMWH由于分子量小，受PF4的抑制作用小的多。LMWH有更强的促进纤维蛋白溶解作用。应用LMWH较之SH出血危险性降低，这主要归之于LMWH对血小板的抑制作用较小。LMWH导致血小板减少的发生率大大低于SH。另外，SH还可以通过增加血管通透性而加重出血，LMWH的这种作用则小得多 [6] 。皮下注射LMWH后平均2～3h即可达到血浆峰浓度，半衰期为4h，作用时间较长，可每日1～2次给药。其生物利用度高，达90%～95% [7] 。由于LMWH同血浆蛋白结合力低，抗凝活性与剂量大小直接有关，所以临床应用时不需要实验室监测。
近年来，有关LMWH在心血管疾病中应用的报告逐渐增多，其在临床上的应用日益广泛。本研究结果与文献报道用LMWH皮下注射治疗不稳定型心绞痛 [8] 疗效相同。研究发现，LMWH加阿司匹林能明显降低心肌梗死和心绞痛复发的危险率。在美国，LMWH已获得许可辅助阿司匹林，用于预防和治疗不稳定型心绞痛和无Q波型心肌梗死引起的局部缺血性并发症。
参考文献
1 韩凌，沈潞华.不稳定型心绞痛发病机理及肝素抗凝治疗.心血管病学进展，2002，23(6):321.
2 吕蓓，沈卫峰.不稳定型心绞痛的治疗进展.心血管病学进展，1998，19(1):12.
3 Arbustini E，Servi SD，Bramucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina，stable angina andrestenosis is after either atherectomy or angioglasty.Am J Cardiol，1995，75:675.
4 Hirsh J，Levine MN.Low molecular weight heparin.Blood，1992，79:1.
5 FareedJ，Hoppensteadt SA.Pharmacology of low-molecular weight heparin.Semin Thromb Hemost，1996，22(suppl2):13.
6 钟宁，高海青.低分子量肝素临床应用进展.心血管病学进展，1998，19(3):151.
7 Hull RD，Pineo GF.Therapeutic use of low molecular weight heparine.Hsemostasia，1993，23(suppl1):2.
8 王昆润译.用低分子肝素治疗不稳定型心绞痛.国外医学·药学分册，1995，22(2):112.
作者单位:150026黑龙江省哈尔滨市第四医院心内科
(编辑维 兰) (郑万斌)