肺毁损57例的外科治疗体会
【摘要】 目的 总结57例肺毁损的手术治疗。方法 对我院1998年1月～2003年7月收治的57例肺毁损的手术治疗临床资料进行分析。结果 本组治愈55例(96%)，死亡2例(4%)。结论 肺毁损病情严重，合并症多，严重危及病人的健康和生命。早期及时手术治疗效果好。
关键词 肺毁损 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1111-02
院自1998年1月～2003年7月共收治肺毁损患者57例，均手术治疗，55例治愈，2例死亡。现就治疗情况作一回顾性分析如下。
1 临床资料
本组病例57例，男38例，女19例;年龄最大74岁，最小16岁，平均36岁。感染类型:单纯结核性肺毁损13例，细菌感染性肺毁损36例(血胸并发感染所致肺毁损8例，肺炎感染所致肺毁损12例，脓胸所致肺毁损16例)，结核合并细菌感染性肺毁损4例，真菌感染所致肺毁损2例，先天性多囊肺合并感染所致肺毁损2例。肺毁损情况:一侧单肺毁损48例，一侧全肺毁损4例，双侧多叶肺毁损5例(含2例术后早期并发呼衰死亡病例)。病程:最长9年，最短40天，平均6个月。全组病例均经病原学和病理确诊。
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2 讨论
由于肺泡直接与大气相通，当人体抵抗力降低或被破坏时，病原体则从呼吸道或经血液途径直接侵入肺内，引起肺炎、胸膜炎等疾患 [1] 。此阶段若宿主抵抗力较强，并配合积极有效的药物治疗，绝大多数能治愈 [2] 。相反，若宿主抵抗力较弱或治疗错误(如本组的部分结核性肺毁损，病初均按肺炎、上感等治疗，抗炎的同时乱用激素，个别激素滥用长达1月之久)，则病情恶化，形成肺脓肿、肺空洞、脓胸以及真菌感染等，至此阶段，如能及时诊断，正确使用抗生素或(和)抗痨药物，正确的体位引流和胸腔引流，较好的营养支持等，停止使用激素，则病情仍可控制或逆转。相反，基层部分医师(特别是一些个体医师)因缺乏对该类疾病的认识，仍盲目用激素来控制体温和缓解中毒症状，更加重了感染在肺内的扩散与侵蚀，加重病变肺叶的毁损性改变。由于激素的滥用还可引起多重感染和真菌感染，使机体出现严重贫血、低蛋白血症和全身衰竭。表现为极度消瘦、发热、咳脓痰等系列症状。此时，靠静脉或口服药的治疗，仅能对血液或血供丰富的肺组织有一定疗效，对已有血运障碍或已毁损的肺组织则无能为力。如果毁损之肺叶被包裹或分隔后则药物作用几乎为0，最佳措施是及早手术。鉴于肺毁损自身的结构及病理生理特点决定，对围术期的准备、麻醉风险及术中异常情况的处理，术后管理和治疗等诸多问题应有相应的对策。
, 百拇医药
2.1 围术期方面 术前积极抗感染、抗痨、改善中毒症状、纠正贫血及低蛋白血症，尽早手术。由于肺毁损病情多危重。术前很难将血沉及痰量控制在理想水平。本组57例患者，其中12例血沉高于正常，8例日痰量>100ml，大多经入院1～2周的积极准备后手术，除2例手术并发呼衰死亡，55例均痊愈出院。结核患者出院后仍需正规抗痨治疗。
2.2 麻醉方面 本组57例手术，40例采用双腔插管麻醉，17例采用单腔插管麻醉，插双腔管组术侧健肺塌陷较好，而毁损肺叶体积几乎无变化，因此健肺与毁损肺之间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损之肺叶，无1例窒息出现。插单腔管组有2例术中出现窒息，血氧饱合度迅速由100%骤降至50%～30%，经过及时吸痰、拍背、高频喷射给氧，重新摆体位和插双腔管，待病情平稳，血氧饱和度升至95%以上后完成手术。比较二者，双腔插管麻醉下手术能更好预防术中窒息，更好区分与显露毁损之肺叶，方便手术操作，减少出血，节约手术时间，增加手术安全系数。
2.3 手术方面 总的手术方式为:开胸后清除增厚的脏壁层胸膜及胸腔内脓液、脓苔，清除坏死、失活的肺组织，解除对术侧余肺的压迫和束缚，并用大量温盐水、双氧水、2%碘伏液冲洗，浸泡胸腔(结核患者尚需使用链霉素)，同时切除部分肋骨，改形部分胸廓，安好胸腔灌洗管、胸腔引流管，达到消灭残腔、清除病灶之目的。术中处理:(1)肺血管处理:进胸后如先剥离粘连，解剖肺裂，后处理肺血管，则出血较多，甚至引起凶险性出血。本组9例采用肺门阻断法，即先从肺胸膜粘连薄弱处进入肺门，用一把大直角钳暂时钳住肺门或用一阻断带控制住肺动脉主干，后少许、逐块清除毁损之肺组织，当余肺全在主刀手控之中时，再分离结扎相应的肺动、静脉，这样既减少了术中出血，又减少了胸腔的污染程度，此9例手术均较顺利完成。本组另4例结核合并感染性肺毁损，由于肺毁损严重，肺门区结构紊乱，无法施行肺门阻断，便在心包膈神经前找一小缝隙，切开心包，在心包内阻断肺动、静脉，尔后在心包外清除毁损之肺组织，至肺门时，分离、结扎切断患肺动、静脉，再处理支气管残端。整个术野出血少，此4例手术均较顺利完成。(2)支气管残端处理:由于肺毁损可能合并有支气管内膜损害，因此，处理好支气管残端显得尤为重要。本组13例结核性毁损肺及36例感染性毁损肺之支气管残端术中均未见病变(术后病理也证实)，术时先用10号丝线绑扎，后用碘酒烧灼粘膜，酒精脱碘后再缝扎支气管残端，无1例出现支气管胸膜漏现象。而4例结核合并感染性毁损肺，术中发现2例支气管残端内膜有被侵蚀、破坏现象，采用粘膜切除、碘酒烧灼、酒精脱碘处理，并用7号丝线间断扣锁缝合残端，再用带蒂肋间肌胸膜片包裹支气管断面，术后均无支气管胸膜漏出现。(3)胸壁广泛渗血的处理:毁损肺手术中因剥离创面广、渗血多，无法逐一结扎、缝扎、电灼止血。采用双氧水冲洗1～2遍，一可热灼止血，二可改善创面的乏氧状态，三可杀灭部分厌氧菌，另外还可通过生物胶涂抹创面，氩气刀喷烧创面止血。本组57例术中均采用双氧水处理创面，术后胸腔渗血均较少，平均在200ml以内。(4)术后胸腔的灌洗:肺毁损术后胸腔污染较重，只靠术中冲洗、碘伏浸泡等尚不能控制胸腔感染症状。本组36例化脓性肺毁损及4例结核合并感染性肺毁损，术时在锁骨中线第二肋隙置放一根硅胶管，术后每天予以2%碘伏水50～70滴/min的速度持续滴入胸腔 [3] ，并保持下胸管通畅，平均3天后引流液颜色清亮，此时持续胸腔滴注改为间断胸腔滴注，第5～7天时停止滴注，摄片证实患肺复张后拔出引流管。如系全肺切除，则首先拔出下胸引管，保留上胸管以排气、 排液需用。待纵隔稳定，健肺复张满意后，拔除上胸管也为时不晚。
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参考文献
1 陈鸿义，吴栋.现代胸心外科诊疗手册，北京:北京医科大学、中国协合医科大学联合出版社，1998，59-61.
2 林伟康，郑渠，郭欣然，等.结核空洞合并感染15例误诊分析.实用医学杂志，2002，(18):28-29.
3 邹卫，王一镗.普胸外科围手术期处理，南京:江苏科学技术出版社，2002，96-97.
(收稿日期:2003-12-02)
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院
(编辑青 山), 百拇医药(李油山)
关键词 肺毁损 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1111-02
院自1998年1月～2003年7月共收治肺毁损患者57例，均手术治疗，55例治愈，2例死亡。现就治疗情况作一回顾性分析如下。
1 临床资料
本组病例57例，男38例，女19例;年龄最大74岁，最小16岁，平均36岁。感染类型:单纯结核性肺毁损13例，细菌感染性肺毁损36例(血胸并发感染所致肺毁损8例，肺炎感染所致肺毁损12例，脓胸所致肺毁损16例)，结核合并细菌感染性肺毁损4例，真菌感染所致肺毁损2例，先天性多囊肺合并感染所致肺毁损2例。肺毁损情况:一侧单肺毁损48例，一侧全肺毁损4例，双侧多叶肺毁损5例(含2例术后早期并发呼衰死亡病例)。病程:最长9年，最短40天，平均6个月。全组病例均经病原学和病理确诊。
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2 讨论
由于肺泡直接与大气相通，当人体抵抗力降低或被破坏时，病原体则从呼吸道或经血液途径直接侵入肺内，引起肺炎、胸膜炎等疾患 [1] 。此阶段若宿主抵抗力较强，并配合积极有效的药物治疗，绝大多数能治愈 [2] 。相反，若宿主抵抗力较弱或治疗错误(如本组的部分结核性肺毁损，病初均按肺炎、上感等治疗，抗炎的同时乱用激素，个别激素滥用长达1月之久)，则病情恶化，形成肺脓肿、肺空洞、脓胸以及真菌感染等，至此阶段，如能及时诊断，正确使用抗生素或(和)抗痨药物，正确的体位引流和胸腔引流，较好的营养支持等，停止使用激素，则病情仍可控制或逆转。相反，基层部分医师(特别是一些个体医师)因缺乏对该类疾病的认识，仍盲目用激素来控制体温和缓解中毒症状，更加重了感染在肺内的扩散与侵蚀，加重病变肺叶的毁损性改变。由于激素的滥用还可引起多重感染和真菌感染，使机体出现严重贫血、低蛋白血症和全身衰竭。表现为极度消瘦、发热、咳脓痰等系列症状。此时，靠静脉或口服药的治疗，仅能对血液或血供丰富的肺组织有一定疗效，对已有血运障碍或已毁损的肺组织则无能为力。如果毁损之肺叶被包裹或分隔后则药物作用几乎为0，最佳措施是及早手术。鉴于肺毁损自身的结构及病理生理特点决定，对围术期的准备、麻醉风险及术中异常情况的处理，术后管理和治疗等诸多问题应有相应的对策。
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2.1 围术期方面 术前积极抗感染、抗痨、改善中毒症状、纠正贫血及低蛋白血症，尽早手术。由于肺毁损病情多危重。术前很难将血沉及痰量控制在理想水平。本组57例患者，其中12例血沉高于正常，8例日痰量>100ml，大多经入院1～2周的积极准备后手术，除2例手术并发呼衰死亡，55例均痊愈出院。结核患者出院后仍需正规抗痨治疗。
2.2 麻醉方面 本组57例手术，40例采用双腔插管麻醉，17例采用单腔插管麻醉，插双腔管组术侧健肺塌陷较好，而毁损肺叶体积几乎无变化，因此健肺与毁损肺之间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损之肺叶，无1例窒息出现。插单腔管组有2例术中出现窒息，血氧饱合度迅速由100%骤降至50%～30%，经过及时吸痰、拍背、高频喷射给氧，重新摆体位和插双腔管，待病情平稳，血氧饱和度升至95%以上后完成手术。比较二者，双腔插管麻醉下手术能更好预防术中窒息，更好区分与显露毁损之肺叶，方便手术操作，减少出血，节约手术时间，增加手术安全系数。
2.3 手术方面 总的手术方式为:开胸后清除增厚的脏壁层胸膜及胸腔内脓液、脓苔，清除坏死、失活的肺组织，解除对术侧余肺的压迫和束缚，并用大量温盐水、双氧水、2%碘伏液冲洗，浸泡胸腔(结核患者尚需使用链霉素)，同时切除部分肋骨，改形部分胸廓，安好胸腔灌洗管、胸腔引流管，达到消灭残腔、清除病灶之目的。术中处理:(1)肺血管处理:进胸后如先剥离粘连，解剖肺裂，后处理肺血管，则出血较多，甚至引起凶险性出血。本组9例采用肺门阻断法，即先从肺胸膜粘连薄弱处进入肺门，用一把大直角钳暂时钳住肺门或用一阻断带控制住肺动脉主干，后少许、逐块清除毁损之肺组织，当余肺全在主刀手控之中时，再分离结扎相应的肺动、静脉，这样既减少了术中出血，又减少了胸腔的污染程度，此9例手术均较顺利完成。本组另4例结核合并感染性肺毁损，由于肺毁损严重，肺门区结构紊乱，无法施行肺门阻断，便在心包膈神经前找一小缝隙，切开心包，在心包内阻断肺动、静脉，尔后在心包外清除毁损之肺组织，至肺门时，分离、结扎切断患肺动、静脉，再处理支气管残端。整个术野出血少，此4例手术均较顺利完成。(2)支气管残端处理:由于肺毁损可能合并有支气管内膜损害，因此，处理好支气管残端显得尤为重要。本组13例结核性毁损肺及36例感染性毁损肺之支气管残端术中均未见病变(术后病理也证实)，术时先用10号丝线绑扎，后用碘酒烧灼粘膜，酒精脱碘后再缝扎支气管残端，无1例出现支气管胸膜漏现象。而4例结核合并感染性毁损肺，术中发现2例支气管残端内膜有被侵蚀、破坏现象，采用粘膜切除、碘酒烧灼、酒精脱碘处理，并用7号丝线间断扣锁缝合残端，再用带蒂肋间肌胸膜片包裹支气管断面，术后均无支气管胸膜漏出现。(3)胸壁广泛渗血的处理:毁损肺手术中因剥离创面广、渗血多，无法逐一结扎、缝扎、电灼止血。采用双氧水冲洗1～2遍，一可热灼止血，二可改善创面的乏氧状态，三可杀灭部分厌氧菌，另外还可通过生物胶涂抹创面，氩气刀喷烧创面止血。本组57例术中均采用双氧水处理创面，术后胸腔渗血均较少，平均在200ml以内。(4)术后胸腔的灌洗:肺毁损术后胸腔污染较重，只靠术中冲洗、碘伏浸泡等尚不能控制胸腔感染症状。本组36例化脓性肺毁损及4例结核合并感染性肺毁损，术时在锁骨中线第二肋隙置放一根硅胶管，术后每天予以2%碘伏水50～70滴/min的速度持续滴入胸腔 [3] ，并保持下胸管通畅，平均3天后引流液颜色清亮，此时持续胸腔滴注改为间断胸腔滴注，第5～7天时停止滴注，摄片证实患肺复张后拔出引流管。如系全肺切除，则首先拔出下胸引管，保留上胸管以排气、 排液需用。待纵隔稳定，健肺复张满意后，拔除上胸管也为时不晚。
, http://www.100md.com
参考文献
1 陈鸿义，吴栋.现代胸心外科诊疗手册，北京:北京医科大学、中国协合医科大学联合出版社，1998，59-61.
2 林伟康，郑渠，郭欣然，等.结核空洞合并感染15例误诊分析.实用医学杂志，2002，(18):28-29.
3 邹卫，王一镗.普胸外科围手术期处理，南京:江苏科学技术出版社，2002，96-97.
(收稿日期:2003-12-02)
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院
(编辑青 山), 百拇医药(李油山)