低位直肠癌术中应用双吻合器31例临床分析
【摘要】 目的 探讨双吻合器在低位直肠癌术中应用的临床意义。方法 1996年4月～2002年4月间对31例低位直肠癌行Dixon’s手术中应用双吻合器作结肠—直肠的端端吻合。结果 31例中，术后发生吻合口漏1例(3.23%)，吻合口狭窄2例(6.45%)，经保守治疗治愈，31例均痊愈。结论 双吻合器的应用可以扩大Dixon’s手术适应证的范围，安全可靠，简便快速，并发症少，但必须严格把握其适应证。
关键词 直肠肿瘤 直肠结肠切除术 重建
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0044-02 直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中下段直肠癌约占85% [1] 。以往，我院对低位直肠癌大多采取传统的Miles’手术，但腹壁造口给患者带来了极大的心理压力与生活上的不便。随着生活水平的提高，双吻合器的问世，以及对直肠癌生物学行为和转移规律的深入研究，扩大了保肛手术的适应范围。我院从1996年4月～2002年4月将双吻合器应用于低位直肠癌的手术，收到满意效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人31例，男19例，女12例，年龄39～68岁，平均年龄52岁。症状:血便、粘液血便18例，大便习惯改变10例，里急后重9例，腹痛5例。部位:肿瘤下缘距肛缘的距离5cm者2例，6cm者8例，7cm者10例，8～9cm者11例。癌灶占据肠壁1/4周20例，1/2周9例，3/4周2例。术前经病理证实为高、中分化腺癌23例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌3例。改良式Dukes分期A 2 期9例，B期19例，C 1 期3例。
1.2 手术方法 中下腹正中切口，充分游离乙状结肠，若乙状结肠较短，为保证有足够的切除长度和吻合口无张力，需游离降结肠、脾曲，清除肿瘤上方及侧方淋巴结，游离直肠四周的韧带及系膜，在肿瘤下缘2～3cm处夹上一大直角钳后，充分扩肛，经肛门用碘伏溶液冲洗肛管直肠;于直角钳的远端置肠管闭合器，切断肠管，并在乙状结肠的适当部位离断乙状结肠，移去标本;检查结肠末端，若血运可，结肠系膜无张力，于近切端用10号丝线做荷包缝合，置入钉座，收紧荷包线。自肛门缓慢插入弯形吻合器，与钉座对合后进行吻合;取出吻合器后检查上、下切除圈是否完整。充分清洗，将吻合口置于盆底腹膜外，经会阴于骶前放置引流管。
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2 结果
本组31例，1例发生吻合口漏，占3.23%，发生在术后1周，未出现弥漫性腹膜炎，经保守治疗治愈;2例分别于4、5个月时发生轻度吻合口狭窄;无一例发生骶前感染及吻合口大出血。全组随访10～50个月，术后15个月局部癌复发1例(3.23%)。排便功能:26例恢复良好，排便功能满意;2例因吻合口狭窄致大便变细，经扩肛后逐步纠治;3例干便能控制，稀便有失禁现象，半年后明显减轻。
3 讨论
双吻合器在低位直肠癌术中使用显示出许多优势，使 困难的盆腔部吻合得到了解决，缩短了手术时间。但应注意如下问题。
3.1 严格把握双吻合器技术对保肛手术的适应证 在实施直肠癌双吻合器技术保肛术中，首先强调癌的根治性，同时亦要求保存肛门功能或恢复到自然肛门状态。直肠癌的壁内浸润向近侧距离较远，而逆向浸润距离较短，一般不超过2cm，这一观点目前被大多数专家认同，即除高度恶性肿瘤及分期较晚的外，远切端距肿瘤2～3cm，绝大多数患者已无肿瘤残留。本组2例癌中距肛缘5cm，术前病检报告为高分化腺癌，而远切端距肿瘤2cm，术中快速切片病理报告切缘无癌残留，术后排便功能良好。在保肛术中尽管使用了双吻合器，必须兼顾癌的根治性与排便功能，做到:(1)明确直肠癌的生物学特性与病期早晚;(2)在选择病例时一般应选肿瘤在下缘距肛缘5～6cm以上。笔者曾遇2例在外院勉强行保肛手术，术后排便功能极差，造成患者痛苦。特别强调吻合口及周围系膜复发的问题，郁宝铭报道为6.45% [2] ，与手工吻合相差不大，但若一味追求保肛，而忽视了根治原则，导致局部复发，患者得不偿失。
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3.2 并发症及其防治 吻合口漏、吻合口狭窄、大便失禁是低位直肠癌保肛手术中不可忽视的并发症，使用双吻合器保肛术后吻合口漏发生率2.9% [3] ，本组发生1例(3.23%)。吻合口漏发生的原因有:(1)肠腔内清洁不够造成感染，腐蚀吻合口;(2)远近切端肠管的血运不良;(3)吻合口张力过大;(4)吻合时两端肠管周围结缔组织清除不够，造成吻合器钉合不全、松动;(5)患者全身状况:低蛋白血症、贫血等。本组1例术后发生吻合口漏就为肠腔内清洁不够所致;2例术中因两端肠管壁周围结缔组织清除不足，吻合口直径过大造成肠壁部分挤破，术中及时发现，经手工修补加强，术后未出现吻合口漏。因此笔者认为实施保肛手术除避免上述情况外，吻合完毕应检查上、下两切圈是否完整，有否中断，还要用手指经肛门轻柔地检查吻合口，一般呈线状，平坦而柔软，表示良好;如发现破裂缺损，应及时修补。使用双吻合器技术保肛后吻合口狭窄发生率比较高，本组发生2例(6.45%)，选择合适型号的吻合器基本可预防吻合口狭窄，术后早期扩肛也有助于减少狭窄的发生。而大便失禁与吻合平面高低有很大关系，吻合口平面越低，大便失禁的发生率越高，所以，肿瘤下缘距肛缘<5cm，位于齿状线或靠近齿状线的肿瘤不宜使用双吻合器实施保肛。另外，本组病例随访15个月，局部复发1例(3.23%)，但因时间不足，长短不一，难以说明双吻合器对此的影响。
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参考文献
1 李世拥，于波.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，4:229.
2 郁宝铭.应用双吻合器技术低位前切除术治疗低位直肠癌的体会.外科理论与实践，1998，3:193.
3 郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2001，11:679.
(收稿日期:2003-09-19)
作者单位:412300湖南省攸县人民医院普外科
(编辑李 阳), 百拇医药(蔡文德)
关键词 直肠肿瘤 直肠结肠切除术 重建
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0044-02 直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中下段直肠癌约占85% [1] 。以往，我院对低位直肠癌大多采取传统的Miles’手术，但腹壁造口给患者带来了极大的心理压力与生活上的不便。随着生活水平的提高，双吻合器的问世，以及对直肠癌生物学行为和转移规律的深入研究，扩大了保肛手术的适应范围。我院从1996年4月～2002年4月将双吻合器应用于低位直肠癌的手术，收到满意效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人31例，男19例，女12例，年龄39～68岁，平均年龄52岁。症状:血便、粘液血便18例，大便习惯改变10例，里急后重9例，腹痛5例。部位:肿瘤下缘距肛缘的距离5cm者2例，6cm者8例，7cm者10例，8～9cm者11例。癌灶占据肠壁1/4周20例，1/2周9例，3/4周2例。术前经病理证实为高、中分化腺癌23例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌3例。改良式Dukes分期A 2 期9例，B期19例，C 1 期3例。
1.2 手术方法 中下腹正中切口，充分游离乙状结肠，若乙状结肠较短，为保证有足够的切除长度和吻合口无张力，需游离降结肠、脾曲，清除肿瘤上方及侧方淋巴结，游离直肠四周的韧带及系膜，在肿瘤下缘2～3cm处夹上一大直角钳后，充分扩肛，经肛门用碘伏溶液冲洗肛管直肠;于直角钳的远端置肠管闭合器，切断肠管，并在乙状结肠的适当部位离断乙状结肠，移去标本;检查结肠末端，若血运可，结肠系膜无张力，于近切端用10号丝线做荷包缝合，置入钉座，收紧荷包线。自肛门缓慢插入弯形吻合器，与钉座对合后进行吻合;取出吻合器后检查上、下切除圈是否完整。充分清洗，将吻合口置于盆底腹膜外，经会阴于骶前放置引流管。
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2 结果
本组31例，1例发生吻合口漏，占3.23%，发生在术后1周，未出现弥漫性腹膜炎，经保守治疗治愈;2例分别于4、5个月时发生轻度吻合口狭窄;无一例发生骶前感染及吻合口大出血。全组随访10～50个月，术后15个月局部癌复发1例(3.23%)。排便功能:26例恢复良好，排便功能满意;2例因吻合口狭窄致大便变细，经扩肛后逐步纠治;3例干便能控制，稀便有失禁现象，半年后明显减轻。
3 讨论
双吻合器在低位直肠癌术中使用显示出许多优势，使 困难的盆腔部吻合得到了解决，缩短了手术时间。但应注意如下问题。
3.1 严格把握双吻合器技术对保肛手术的适应证 在实施直肠癌双吻合器技术保肛术中，首先强调癌的根治性，同时亦要求保存肛门功能或恢复到自然肛门状态。直肠癌的壁内浸润向近侧距离较远，而逆向浸润距离较短，一般不超过2cm，这一观点目前被大多数专家认同，即除高度恶性肿瘤及分期较晚的外，远切端距肿瘤2～3cm，绝大多数患者已无肿瘤残留。本组2例癌中距肛缘5cm，术前病检报告为高分化腺癌，而远切端距肿瘤2cm，术中快速切片病理报告切缘无癌残留，术后排便功能良好。在保肛术中尽管使用了双吻合器，必须兼顾癌的根治性与排便功能，做到:(1)明确直肠癌的生物学特性与病期早晚;(2)在选择病例时一般应选肿瘤在下缘距肛缘5～6cm以上。笔者曾遇2例在外院勉强行保肛手术，术后排便功能极差，造成患者痛苦。特别强调吻合口及周围系膜复发的问题，郁宝铭报道为6.45% [2] ，与手工吻合相差不大，但若一味追求保肛，而忽视了根治原则，导致局部复发，患者得不偿失。
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3.2 并发症及其防治 吻合口漏、吻合口狭窄、大便失禁是低位直肠癌保肛手术中不可忽视的并发症，使用双吻合器保肛术后吻合口漏发生率2.9% [3] ，本组发生1例(3.23%)。吻合口漏发生的原因有:(1)肠腔内清洁不够造成感染，腐蚀吻合口;(2)远近切端肠管的血运不良;(3)吻合口张力过大;(4)吻合时两端肠管周围结缔组织清除不够，造成吻合器钉合不全、松动;(5)患者全身状况:低蛋白血症、贫血等。本组1例术后发生吻合口漏就为肠腔内清洁不够所致;2例术中因两端肠管壁周围结缔组织清除不足，吻合口直径过大造成肠壁部分挤破，术中及时发现，经手工修补加强，术后未出现吻合口漏。因此笔者认为实施保肛手术除避免上述情况外，吻合完毕应检查上、下两切圈是否完整，有否中断，还要用手指经肛门轻柔地检查吻合口，一般呈线状，平坦而柔软，表示良好;如发现破裂缺损，应及时修补。使用双吻合器技术保肛后吻合口狭窄发生率比较高，本组发生2例(6.45%)，选择合适型号的吻合器基本可预防吻合口狭窄，术后早期扩肛也有助于减少狭窄的发生。而大便失禁与吻合平面高低有很大关系，吻合口平面越低，大便失禁的发生率越高，所以，肿瘤下缘距肛缘<5cm，位于齿状线或靠近齿状线的肿瘤不宜使用双吻合器实施保肛。另外，本组病例随访15个月，局部复发1例(3.23%)，但因时间不足，长短不一，难以说明双吻合器对此的影响。
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参考文献
1 李世拥，于波.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，4:229.
2 郁宝铭.应用双吻合器技术低位前切除术治疗低位直肠癌的体会.外科理论与实践，1998，3:193.
3 郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2001，11:679.
(收稿日期:2003-09-19)
作者单位:412300湖南省攸县人民医院普外科
(编辑李 阳), 百拇医药(蔡文德)