阴道分娩会阴Ⅲ°裂伤15例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0434-01
在分娩过程中，由于先露部的下降与对盆底的直接压迫，肛提肌向下与两侧扩展，会阴体变薄，阴道皱壁展平，所以会阴与阴道是分娩最易被损伤的部分，除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁的裂伤，为会阴Ⅲ°裂伤 [1] 。会阴Ⅲ°裂伤是分娩期严重并发症，虽经及时修补多能及时愈合，但住院时间延长，且可能伴发肛门括约肌功能不全，故应积极预防其发生。我们回顾分析了15例会阴Ⅲ°裂伤的临床资料，探讨其防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年2月～2001年12月，在我院妇产科阴道分娩4365例，发生会阴Ⅲ°裂伤9例，外院转来6例，共计15例，其中肛门括约肌完全断裂5例，部分断裂7例，另3例肛门括约肌层完整，但直肠前壁破裂。15例均为初产妇，头位产，年龄最小20岁，最大30岁，平均24.12岁，孕周为38～41周，无早产或过期产，巨大儿6例，正常体重儿9例。
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1.2 会阴Ⅲ°裂伤的有关因素 产时有13例行会阴切开术，其中左侧切11例，正中直切2例，有2例未行会阴切开术，手术助产10例(产钳助产6例，胎头负压吸引助产4例)，自然分娩5例，巨大儿6例(体重大于4000g为巨大儿，其中最高达4450g)，手术助产中有4例，自然分娩中有2例，其余9例均为正常体重儿。所有病例中，阻塞性难产致会阴Ⅲ°裂伤7例，其中第二产程延长者5例，滞产2例;静脉点滴催产素引产时，宫缩过强及产妇突然增加腹压，致使胎头娩出过快，软产道未能充分扩张，会阴保护不当造成Ⅲ°裂伤4例;再者胎头娩出后胎肩部娩出时，未继续保护会阴造成Ⅲ°裂伤2例;另外，对胎儿大小估计不足，有2例巨大儿分娩时未行会阴切开术，而强行保护会阴造成Ⅲ°裂伤。
1.3 处理措施 发现会阴Ⅲ°裂伤应仔细辨认解剖关系，切口用生理盐水冲洗，将组织对合整齐，逐层缝合，做到既不留死腔，又要充分彻底止血和不影响血液供应。缝合步骤:直肠壁撕裂处用3-0铬制肠线间断缝合，线穿透直肠粘膜，线结打在肠腔内，括约肌断端及筋膜鞘用7号丝线“8”缝合2针，阴道粘膜及肌层用3-0铬制肠线间断缝合，皮肤用1号丝线间断缝合，试肛门收缩良好。术后预防性应用抗生素，保持会阴清洁，进无渣流质饮食4～5天，口服复方樟脑酊5ml，每日3次，控制大便，3天后加服石蜡油以软化、润滑大便，以防止秘结而致排便时伤口裂开，5～6天拆线，术后24h用频谱仪照射切口30min，每日2次，促进切口愈合。
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2 结果
15例会阴切口均甲级愈合，肛门括约肌层功能完全，远期随访无异常，其中有2例失访。
3 讨论
3.1 根据以上病例分析，会阴Ⅲ°裂伤的原因有以下几种。
3.1.1 产妇软产道狭窄，有疤痕或阴道纵隔时，阴道均可因扩张困难而导致在分娩过程中裂伤。
3.1.2 在一些梗阻性难产病例，会阴部肌肉被伸展并受损伤，且第二产程延长或滞产，胎头压迫盆底组织过久，虽然在分娩后会阴皮肤表面可仍保持完整，但皮肤下的肌肉往往已被过度伸展而使肌纤维断裂。
3.1.3 手术助产中的原因 助产时切口偏小，未能很好地保护会阴或娩出胎头较快，或胎儿较大，助产时未按胎头分娩机转进行旋转，牵引速度过快或牵引方向不正确，胎头方位不清，助产时枕后位做枕前位处理或助产时阻力较大难以牵引增加腹压过猛，致儿头突然娩出，造成会阴Ⅲ°裂伤。
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3.1.4 胎儿因素 巨大儿或先露部异常者胎头径线加大，通过产道时损伤，我院统计15例中，就有6例为巨大儿病例。
3.1.5 接产时处理不当 不恰当运用催产素使宫缩过强，胎儿过快经阴道娩出，软产道未能充分扩张或未能准确掌握产程，保护会阴不当，如过分用力、持续压迫会阴使会阴水肿，不能充分伸展或胎肩娩出时未继续保护会阴，或对胎儿大小估计不足，本文6例巨大儿中有2例未做会阴切开术而强行保护会阴，均造成阴道撕裂。
3.2 预防
3.2.1 为预防会阴裂伤，需加强围产期保健，提高产前检查质量，在妊娠早期应做1次阴道检查，及时发现软产道异常，如阴道疤痕、阴道横隔或纵隔等，遇有软产道异常者可考虑及早剖宫产结束分娩。
3.2.2 加强助产人员培训，熟练掌握分娩机转及助产技术，严密观察产程，正确保护会阴，准确掌握助产时机，会阴侧切时以左侧斜切为主，角度在会阴后联合中线45～60°之间进行，切口长度以4～6cm，阴道粘膜与皮肤切口长度应一致。助产时如胎心音好，尽量让胎头充分扩张阴道，同时应摸清胎方位，牵拉速度宜缓慢，顺产轴方向宫缩时牵拉，与保护会阴者密切配合避免产伤。
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3.2.3 严格掌握手术助产指征，遇先露较高者，即使宫口开全2h，若胎儿宫内情况尚可，亦应稍待片刻，待先露下降后再助产，对会阴过紧、过厚、伸展性不良，胎头娩出需借助后矢状径时，应行足够大的侧斜切开术。使用催产素时应正确掌握时机与用量，以免宫缩过强，致使胎儿娩出过快。另外，做好产前宣教工作，指导孕产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动，尽量不要增加腹压，以免压力突然增加，胎儿娩出过快致会阴严重裂伤。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，北京:人民卫生出版社，2000，245-246.
2 李巨.产科理论与手术，沈阳:辽宁科技出版社，1998，637-647.
(收稿日期:2003-03-07) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(吴平)
在分娩过程中，由于先露部的下降与对盆底的直接压迫，肛提肌向下与两侧扩展，会阴体变薄，阴道皱壁展平，所以会阴与阴道是分娩最易被损伤的部分，除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁的裂伤，为会阴Ⅲ°裂伤 [1] 。会阴Ⅲ°裂伤是分娩期严重并发症，虽经及时修补多能及时愈合，但住院时间延长，且可能伴发肛门括约肌功能不全，故应积极预防其发生。我们回顾分析了15例会阴Ⅲ°裂伤的临床资料，探讨其防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年2月～2001年12月，在我院妇产科阴道分娩4365例，发生会阴Ⅲ°裂伤9例，外院转来6例，共计15例，其中肛门括约肌完全断裂5例，部分断裂7例，另3例肛门括约肌层完整，但直肠前壁破裂。15例均为初产妇，头位产，年龄最小20岁，最大30岁，平均24.12岁，孕周为38～41周，无早产或过期产，巨大儿6例，正常体重儿9例。
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1.2 会阴Ⅲ°裂伤的有关因素 产时有13例行会阴切开术，其中左侧切11例，正中直切2例，有2例未行会阴切开术，手术助产10例(产钳助产6例，胎头负压吸引助产4例)，自然分娩5例，巨大儿6例(体重大于4000g为巨大儿，其中最高达4450g)，手术助产中有4例，自然分娩中有2例，其余9例均为正常体重儿。所有病例中，阻塞性难产致会阴Ⅲ°裂伤7例，其中第二产程延长者5例，滞产2例;静脉点滴催产素引产时，宫缩过强及产妇突然增加腹压，致使胎头娩出过快，软产道未能充分扩张，会阴保护不当造成Ⅲ°裂伤4例;再者胎头娩出后胎肩部娩出时，未继续保护会阴造成Ⅲ°裂伤2例;另外，对胎儿大小估计不足，有2例巨大儿分娩时未行会阴切开术，而强行保护会阴造成Ⅲ°裂伤。
1.3 处理措施 发现会阴Ⅲ°裂伤应仔细辨认解剖关系，切口用生理盐水冲洗，将组织对合整齐，逐层缝合，做到既不留死腔，又要充分彻底止血和不影响血液供应。缝合步骤:直肠壁撕裂处用3-0铬制肠线间断缝合，线穿透直肠粘膜，线结打在肠腔内，括约肌断端及筋膜鞘用7号丝线“8”缝合2针，阴道粘膜及肌层用3-0铬制肠线间断缝合，皮肤用1号丝线间断缝合，试肛门收缩良好。术后预防性应用抗生素，保持会阴清洁，进无渣流质饮食4～5天，口服复方樟脑酊5ml，每日3次，控制大便，3天后加服石蜡油以软化、润滑大便，以防止秘结而致排便时伤口裂开，5～6天拆线，术后24h用频谱仪照射切口30min，每日2次，促进切口愈合。
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2 结果
15例会阴切口均甲级愈合，肛门括约肌层功能完全，远期随访无异常，其中有2例失访。
3 讨论
3.1 根据以上病例分析，会阴Ⅲ°裂伤的原因有以下几种。
3.1.1 产妇软产道狭窄，有疤痕或阴道纵隔时，阴道均可因扩张困难而导致在分娩过程中裂伤。
3.1.2 在一些梗阻性难产病例，会阴部肌肉被伸展并受损伤，且第二产程延长或滞产，胎头压迫盆底组织过久，虽然在分娩后会阴皮肤表面可仍保持完整，但皮肤下的肌肉往往已被过度伸展而使肌纤维断裂。
3.1.3 手术助产中的原因 助产时切口偏小，未能很好地保护会阴或娩出胎头较快，或胎儿较大，助产时未按胎头分娩机转进行旋转，牵引速度过快或牵引方向不正确，胎头方位不清，助产时枕后位做枕前位处理或助产时阻力较大难以牵引增加腹压过猛，致儿头突然娩出，造成会阴Ⅲ°裂伤。
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3.1.4 胎儿因素 巨大儿或先露部异常者胎头径线加大，通过产道时损伤，我院统计15例中，就有6例为巨大儿病例。
3.1.5 接产时处理不当 不恰当运用催产素使宫缩过强，胎儿过快经阴道娩出，软产道未能充分扩张或未能准确掌握产程，保护会阴不当，如过分用力、持续压迫会阴使会阴水肿，不能充分伸展或胎肩娩出时未继续保护会阴，或对胎儿大小估计不足，本文6例巨大儿中有2例未做会阴切开术而强行保护会阴，均造成阴道撕裂。
3.2 预防
3.2.1 为预防会阴裂伤，需加强围产期保健，提高产前检查质量，在妊娠早期应做1次阴道检查，及时发现软产道异常，如阴道疤痕、阴道横隔或纵隔等，遇有软产道异常者可考虑及早剖宫产结束分娩。
3.2.2 加强助产人员培训，熟练掌握分娩机转及助产技术，严密观察产程，正确保护会阴，准确掌握助产时机，会阴侧切时以左侧斜切为主，角度在会阴后联合中线45～60°之间进行，切口长度以4～6cm，阴道粘膜与皮肤切口长度应一致。助产时如胎心音好，尽量让胎头充分扩张阴道，同时应摸清胎方位，牵拉速度宜缓慢，顺产轴方向宫缩时牵拉，与保护会阴者密切配合避免产伤。
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3.2.3 严格掌握手术助产指征，遇先露较高者，即使宫口开全2h，若胎儿宫内情况尚可，亦应稍待片刻，待先露下降后再助产，对会阴过紧、过厚、伸展性不良，胎头娩出需借助后矢状径时，应行足够大的侧斜切开术。使用催产素时应正确掌握时机与用量，以免宫缩过强，致使胎儿娩出过快。另外，做好产前宣教工作，指导孕产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动，尽量不要增加腹压，以免压力突然增加，胎儿娩出过快致会阴严重裂伤。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，北京:人民卫生出版社，2000，245-246.
2 李巨.产科理论与手术，沈阳:辽宁科技出版社，1998，637-647.
(收稿日期:2003-03-07) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(吴平)