低糖高脂肠内营养剂作为2型糖尿病患者饮食补充的研究
【摘要】 目的 提供2型糖尿病患者不同类型的早餐，观察不同类型餐对病人血糖、血脂、血清胰岛素或C肽水平的影响，以助病人合理膳食或选择合适的膳食补充剂。方法 2型糖尿病病人10例。连续6天早餐均以低糖高脂肪(高MUˉFA)肠内营养配方膳替代等热量的普通早餐，实验开始前和第7天分别测病人于不同类型餐后2h的血糖、血脂、血清胰岛素或C肽水平。结果 病人在低糖高脂肠内营养剂餐后2h的血糖及C肽水平均较普通餐后2h有所降低(P>0.05)，血清胰岛素水平则非常显著地低于普通餐后(P<0.01);不同类型餐后的血脂水平无明显变化。结论 含高比例MUFA的低糖高脂肠内营养剂较之高碳水化合物低脂肪的普通餐更有助于控制血糖，对血脂则无负面影响。
关键词 肠内营养剂 单不饱和脂肪酸 糖尿病 血糖 血脂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0406-03
The study of enteral nutrition with low carbohydrate&high fat as a dietary supplement in diabetes mellitus type2patients
, 百拇医药
Li Shufa，Jin Yueding，Cao Weixing.
Rui-Jin Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai，200025.
【Abstract】 Objective To observe the influence of two different types of breakfast on blood glucose，blood lipid，serum insulin&peptide C levels in diabetes mellitus type2patients，in order to help patients diet reasonably or choose proper dietary supplements.Methods Ten diabetes mellitus type2patients were given for consecutive six days isocaloric enteral nutrition characteristic of low carbohydrate&high fat high ratio monounsaturated fatty acids(MUFA)instead of commonbreakfast.Blood glucose，blood lipid，serum insulin&peptide C levels were examined after different diets on day1&day7during the study period.Results Serum glucose&peptide C levels after2h of enteral nutriˉtion with low carbohydrate&high fat were lower than those after2h of common breakfast but without statistical signifiˉcance;however，serum insulin level after enteral nutrition was obviously lower than that after common diet(P<0.01).There was no significant change in blood lipid profile between two diets.Conclusions Comparing to common diet with high carbohydrate&low fat，enteral nutrition with low carbohydrate&high fat is more helpful to control blood glucose and has no negative effect on blood lipid profile.
, 百拇医药
Key words enteral nutrition monounsaturated fatty acids(MUFA) diabetes mellitus blood glucose blood lipid profile
饮食和配方膳是治疗糖尿病的基本措施之一。治疗的主要目的是帮助病人恢复和维持正常的血糖水平，达到较理想的血脂水平，减少心脑血管疾病的发生 [1] 。由于标准的肠内营养配方膳容易加剧餐后的高血糖反应，增加胰岛素的需要量。因此，本研究旨在比较病人在食用普通早餐和含低糖高脂肪(高单不饱和脂肪酸)的肠内营养剂后血糖、胰岛素及C肽水平的不同变化，探索2型糖尿病病人在增加营养补充的同时良好控制血糖的方法。
1 材料与方法
1.1 病例选择 在本院就诊的2型糖尿病病人10例，其中门诊病人9例、住院病人1例;男8例，女2例，平均年龄64.9岁(42～72岁)，平均病程7年(1～14年)。其中3例通过注射胰岛素、余口服降糖药控制血糖，均不存在应激因素。
, http://www.100md.com
1.2 实验方法和监测指标 实验共持续7天。第1天，病人于8:00am进食普通早餐(15min内完成);其后5天内每 天各进食474ml低糖高脂肪的肠内营养剂以取代部分饮食。第6天晚餐和第7天早餐(8:00am)均进食低糖高脂肪的肠内营养剂(15min内完成)。低糖高脂肪的肠内营养剂采用美国雅培制药公司生产的益力佳，普通早餐(全脂奶粉+淡馒头)称重，基本等氮等热量(见表1)。
表1 低糖高脂肠内营养剂与普通早餐的构成差异(表略)
所有病人分别于实验开始前及实验第7天测空腹血脂、空腹及餐后2h血糖、空腹及餐后2h血胰岛素(注射胰岛素者改测C肽)。 实验期间病人应用降糖类药的剂量不变，同时记录服用低糖高脂肪肠内营养剂的口感和饱腹程度。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(X±s)表示，两变量比较应用配对t检验。所有统计学处理均使用Microsoft Excel软件中的统计工具完成。以P<0.05为有统计学差异。
, 百拇医药
2 结果
2.1 口感、饱腹程度 除1例病人因不能耐受低糖高脂肪内营养剂的口味而中途退出实验外，余9例中认为口味好的有4例、一般的3例、差的2例;认为饱腹感佳的有5例、 一般的3例、差的1例。
2.2 血糖、血胰岛素、血C肽水平的变化(见表2) 进食2种不同饮食前，病人的空腹血糖水平无统计学差异。在进食低糖高脂肪的肠内营养剂后2h，病人血糖较普通早餐后2h的血糖值平均下降3.4mmol/L，虽未达统计学差异，但餐后2h血糖降低幅度已达23.2%。
3例病人在进食2种不同饮食前，空腹C肽无明显差异，但在进食低糖高脂肪肠内营养剂后2h，血清C肽水平较普通早餐后2h的水平平均降低0.52ng/ml，下降幅度达30%。7例病人在进食2种不同饮食前，空腹胰岛素水平基本接近，进食低糖高脂肪的肠内营养剂后2h，其血清胰岛素水平仅为普通早餐后2h的45%(P<0.01)。
, 百拇医药
表2 两种饮食前后血糖、血胰岛素、血C肽水平的变化(表略)
2.3 血脂变化 当连续5天，每天以474ml低糖高脂肪的肠内营养剂取代部分饮食后，病人血清甘油三酯水平略见下降，血胆固醇水平基本无变化，均无统计学差异(见表3)。
表3 低糖高脂肠内营养剂替代部分饮食后的血脂变化(表略)
3 讨论
3.1 糖尿病饮食治疗中营养素的合理分配 糖尿病患者可发生餐前和餐后高血糖，这是由于胰岛素分泌和活性降低所导致的肝脏葡萄糖释放和组织利用葡萄糖的功能受损。长期以来，为了预防与急性和慢性高血糖相关的并发症，美国有关糖尿病控制与并发症的临床研究及其他干预性治疗反复强调控制血糖的重要性。
对糖尿病患者进行饮食治疗的主要目的是帮助病人恢复和维持正常的血糖水平，达到较理想的血脂水平。确定总热量后，饮食中三大营养素的合理分配是饮食治疗的重要原则。近20年来，糖尿病的膳食指南始终遵循着低脂肪、较高碳水化合物比例的建议。然而，目前高碳水化合物/低脂肪的标准经饮食已受到了质疑。因为临床、流行病学和回顾性研究等结果均表明:高碳水化合物/低脂肪饮食并不能明显改善多数糖尿病病人血糖的水平，也不利于控制脂质代谢及降低心血管疾病的危险因素[2] 。因此，有些学者开始研究用单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids，MUFA)来替代部分碳水化合物以补偿膳食中被限制的饱和脂肪酸，由此避免高碳水化合物膳食的弊端。1994年，美国糖尿病协会提出的营养建议并未明确碳水化合物或脂肪的 摄入量，而是建议应该根据病人膳食喜好、治疗目标、代谢 控制及其它临床情况来确定碳水化合物和脂肪的比例。但是同时又对膳食中脂肪酸的各种类型作了明确的建议，如饱和脂肪酸(saturated fatty acids，SFA)占总能量的比例应<10%，多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFA)≤10%，来自脂肪的剩余能量则应来源于单不饱和脂肪酸 [3] 。
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临床对于这种经改良的富含单不饱和脂肪酸的饮食与高碳水化合物比例饮食比较的研究结果表明:MUFA有降脂和利于防治动脉粥样硬化的作用。提高膳食中MUFA的比例及同时减少碳水化合物的比例，除能明显改善血清脂蛋白水平外，还明显降低空腹血糖。MUFA的这些作用可能与膳食中碳水化合物的比例减少有关。改良后的糖尿病饮食结构可望给糖尿病患者带来近期和远期的良好代谢效果 [4] 。
3.2 糖尿病专用肠内营养配方 据英国John Wright报道，临床约有1/4或更多的重危病人伴有碳水化合物不耐受或症状明显的糖尿病。当糖尿病病人因疾病不能正常经口饮食或消化吸收能力下降，或因疾病并发营养不良时，需给予肠内营养治疗 [5] 。由于以往标准的肠内营养配方中含较高的碳水化合物比例，而碳水化合物极容易消化吸收，一些糖尿病志愿者在食用后血糖进一步升高。为此，一些学者提出给糖尿病患者摄入碳水化合物比例相对低的液体配方，并证实了其降低血糖的效果 [6] 。目前的探索主要围绕肠内营养配方中脂肪酸的构成。在SFA、PUFA和MUFA中，SFA与胰岛素抵抗成正相关;PUFA虽可通过调节细胞膜卵磷脂中脂肪酸成分和脂代谢等提高胰岛素敏感性并促进糖代谢，但若过多摄入可增加脂质过氧化，也可能降低免疫功能 [7] 。已有大量证据表明，高MUFA比例比传统的高碳水化合物配方可达到更全面的代谢控制。现今，改良的糖尿病专用肠内营养配方，降低了其中碳水化合物的含量、调节了脂肪酸组成，提高了单不饱和脂肪酸比例，可达到促进病人的血糖控制、改善血脂代谢、提供1、2型糖尿病病人和应激性高血糖反应病人全面营养支持的目的 [8] 。
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Steuems和Cashmene等的研究发现，摄入高碳水化合物比例的肠内营养液比等热量、成分相似的固体食物吸收速度快一倍，胰岛素曲线下的面积比固体食物餐后大;液体配方餐比固体食物餐后要产生更高的血清葡萄糖及胰岛素应答水平。为避免碳水化合物极快吸收的问题,有学者提出在肠内营养配方中加入高比例的MUFA，以通过延迟胃排空时间和模仿固体食物在体内代谢的机理，达到避免餐后高血糖的发生 [9] 。
本实验通过给予2型糖尿病病人食用等热量的普通早餐和益力佳，比较两者对血糖、血胰岛素、血C肽和血脂的影响。证实了高MUFA配方膳较高碳水化合物饮食更有利于减轻血糖和胰岛素的应答水平，同时不影响血脂水平;这同Garg等的研究结果相一致 [2] 。而且，本实验中肠内营养剂虽是液体配方，而普通早餐基本属固体食物(220ml液体系用于冲配奶粉)，肠内营养剂餐后的血清葡萄糖及胰岛素应答水平仍低于普通早餐后。
与高碳水化合物/低脂肪的普通饮食相比，含高比例MUFA的低糖高脂肪的肠内营养剂更有助于血糖的控制，并且对血脂代谢无负面影响。饱腹感和口感得到多数病人的认可，适用于口服和管饲，有助于改善糖尿病病人的营养状态。
, http://www.100md.com
参考文献
1 闻芝梅，陈君石.现代营养学，第七版.北京:人民卫生出版社，1998，424-428.
2 Garg A，Bonanome A，Grundy SM，et al.Comparison of a highcarbohyˉdrate diet with a high monounsatureted-fat diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.N Eng1J Med，1988，319(13):829-834.
3 Nutrition Recommendations and Principles for People with Diabetes Melˉlitus.American Diabetes Care，1997，20(1):14-17.
, http://www.100md.com
4 Storlien LH，Tapsell LC，Calvert GD.Diabetes Diets-Whither Goest?Nurtition，1998，14(11/12):865-867.
5 Wright J.Total parenteral nutrition and enteral nutrition in diabetes.Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care，2000，3:5-10.
6 Peters AL，Davidson MB.Effects of various enteral feeding products on postprandial blood glucose response in patients with type1diabetes.JPEN，1992，16:69
, 百拇医药 -74.
7 邢小燕，杨文英.食物中脂肪酸于胰岛素抵抗.国外医学·内分泌学分册，1999，19(2):59-61.
8 Coulstion AM.Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus.Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care，2000，3:11-15.
9 Gar MC.Enteral nutrition for patients with diabetes.中国临床营养杂志，2001，9(2):99-101.
(收稿日期:2003-03-03) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(李树发)
关键词 肠内营养剂 单不饱和脂肪酸 糖尿病 血糖 血脂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0406-03
The study of enteral nutrition with low carbohydrate&high fat as a dietary supplement in diabetes mellitus type2patients
, 百拇医药
Li Shufa，Jin Yueding，Cao Weixing.
Rui-Jin Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai，200025.
【Abstract】 Objective To observe the influence of two different types of breakfast on blood glucose，blood lipid，serum insulin&peptide C levels in diabetes mellitus type2patients，in order to help patients diet reasonably or choose proper dietary supplements.Methods Ten diabetes mellitus type2patients were given for consecutive six days isocaloric enteral nutrition characteristic of low carbohydrate&high fat high ratio monounsaturated fatty acids(MUFA)instead of commonbreakfast.Blood glucose，blood lipid，serum insulin&peptide C levels were examined after different diets on day1&day7during the study period.Results Serum glucose&peptide C levels after2h of enteral nutriˉtion with low carbohydrate&high fat were lower than those after2h of common breakfast but without statistical signifiˉcance;however，serum insulin level after enteral nutrition was obviously lower than that after common diet(P<0.01).There was no significant change in blood lipid profile between two diets.Conclusions Comparing to common diet with high carbohydrate&low fat，enteral nutrition with low carbohydrate&high fat is more helpful to control blood glucose and has no negative effect on blood lipid profile.
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Key words enteral nutrition monounsaturated fatty acids(MUFA) diabetes mellitus blood glucose blood lipid profile
饮食和配方膳是治疗糖尿病的基本措施之一。治疗的主要目的是帮助病人恢复和维持正常的血糖水平，达到较理想的血脂水平，减少心脑血管疾病的发生 [1] 。由于标准的肠内营养配方膳容易加剧餐后的高血糖反应，增加胰岛素的需要量。因此，本研究旨在比较病人在食用普通早餐和含低糖高脂肪(高单不饱和脂肪酸)的肠内营养剂后血糖、胰岛素及C肽水平的不同变化，探索2型糖尿病病人在增加营养补充的同时良好控制血糖的方法。
1 材料与方法
1.1 病例选择 在本院就诊的2型糖尿病病人10例，其中门诊病人9例、住院病人1例;男8例，女2例，平均年龄64.9岁(42～72岁)，平均病程7年(1～14年)。其中3例通过注射胰岛素、余口服降糖药控制血糖，均不存在应激因素。
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1.2 实验方法和监测指标 实验共持续7天。第1天，病人于8:00am进食普通早餐(15min内完成);其后5天内每 天各进食474ml低糖高脂肪的肠内营养剂以取代部分饮食。第6天晚餐和第7天早餐(8:00am)均进食低糖高脂肪的肠内营养剂(15min内完成)。低糖高脂肪的肠内营养剂采用美国雅培制药公司生产的益力佳，普通早餐(全脂奶粉+淡馒头)称重，基本等氮等热量(见表1)。
表1 低糖高脂肠内营养剂与普通早餐的构成差异(表略)
所有病人分别于实验开始前及实验第7天测空腹血脂、空腹及餐后2h血糖、空腹及餐后2h血胰岛素(注射胰岛素者改测C肽)。 实验期间病人应用降糖类药的剂量不变，同时记录服用低糖高脂肪肠内营养剂的口感和饱腹程度。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(X±s)表示，两变量比较应用配对t检验。所有统计学处理均使用Microsoft Excel软件中的统计工具完成。以P<0.05为有统计学差异。
, 百拇医药
2 结果
2.1 口感、饱腹程度 除1例病人因不能耐受低糖高脂肪内营养剂的口味而中途退出实验外，余9例中认为口味好的有4例、一般的3例、差的2例;认为饱腹感佳的有5例、 一般的3例、差的1例。
2.2 血糖、血胰岛素、血C肽水平的变化(见表2) 进食2种不同饮食前，病人的空腹血糖水平无统计学差异。在进食低糖高脂肪的肠内营养剂后2h，病人血糖较普通早餐后2h的血糖值平均下降3.4mmol/L，虽未达统计学差异，但餐后2h血糖降低幅度已达23.2%。
3例病人在进食2种不同饮食前，空腹C肽无明显差异，但在进食低糖高脂肪肠内营养剂后2h，血清C肽水平较普通早餐后2h的水平平均降低0.52ng/ml，下降幅度达30%。7例病人在进食2种不同饮食前，空腹胰岛素水平基本接近，进食低糖高脂肪的肠内营养剂后2h，其血清胰岛素水平仅为普通早餐后2h的45%(P<0.01)。
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表2 两种饮食前后血糖、血胰岛素、血C肽水平的变化(表略)
2.3 血脂变化 当连续5天，每天以474ml低糖高脂肪的肠内营养剂取代部分饮食后，病人血清甘油三酯水平略见下降，血胆固醇水平基本无变化，均无统计学差异(见表3)。
表3 低糖高脂肠内营养剂替代部分饮食后的血脂变化(表略)
3 讨论
3.1 糖尿病饮食治疗中营养素的合理分配 糖尿病患者可发生餐前和餐后高血糖，这是由于胰岛素分泌和活性降低所导致的肝脏葡萄糖释放和组织利用葡萄糖的功能受损。长期以来，为了预防与急性和慢性高血糖相关的并发症，美国有关糖尿病控制与并发症的临床研究及其他干预性治疗反复强调控制血糖的重要性。
对糖尿病患者进行饮食治疗的主要目的是帮助病人恢复和维持正常的血糖水平，达到较理想的血脂水平。确定总热量后，饮食中三大营养素的合理分配是饮食治疗的重要原则。近20年来，糖尿病的膳食指南始终遵循着低脂肪、较高碳水化合物比例的建议。然而，目前高碳水化合物/低脂肪的标准经饮食已受到了质疑。因为临床、流行病学和回顾性研究等结果均表明:高碳水化合物/低脂肪饮食并不能明显改善多数糖尿病病人血糖的水平，也不利于控制脂质代谢及降低心血管疾病的危险因素[2] 。因此，有些学者开始研究用单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids，MUFA)来替代部分碳水化合物以补偿膳食中被限制的饱和脂肪酸，由此避免高碳水化合物膳食的弊端。1994年，美国糖尿病协会提出的营养建议并未明确碳水化合物或脂肪的 摄入量，而是建议应该根据病人膳食喜好、治疗目标、代谢 控制及其它临床情况来确定碳水化合物和脂肪的比例。但是同时又对膳食中脂肪酸的各种类型作了明确的建议，如饱和脂肪酸(saturated fatty acids，SFA)占总能量的比例应<10%，多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFA)≤10%，来自脂肪的剩余能量则应来源于单不饱和脂肪酸 [3] 。
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临床对于这种经改良的富含单不饱和脂肪酸的饮食与高碳水化合物比例饮食比较的研究结果表明:MUFA有降脂和利于防治动脉粥样硬化的作用。提高膳食中MUFA的比例及同时减少碳水化合物的比例，除能明显改善血清脂蛋白水平外，还明显降低空腹血糖。MUFA的这些作用可能与膳食中碳水化合物的比例减少有关。改良后的糖尿病饮食结构可望给糖尿病患者带来近期和远期的良好代谢效果 [4] 。
3.2 糖尿病专用肠内营养配方 据英国John Wright报道，临床约有1/4或更多的重危病人伴有碳水化合物不耐受或症状明显的糖尿病。当糖尿病病人因疾病不能正常经口饮食或消化吸收能力下降，或因疾病并发营养不良时，需给予肠内营养治疗 [5] 。由于以往标准的肠内营养配方中含较高的碳水化合物比例，而碳水化合物极容易消化吸收，一些糖尿病志愿者在食用后血糖进一步升高。为此，一些学者提出给糖尿病患者摄入碳水化合物比例相对低的液体配方，并证实了其降低血糖的效果 [6] 。目前的探索主要围绕肠内营养配方中脂肪酸的构成。在SFA、PUFA和MUFA中，SFA与胰岛素抵抗成正相关;PUFA虽可通过调节细胞膜卵磷脂中脂肪酸成分和脂代谢等提高胰岛素敏感性并促进糖代谢，但若过多摄入可增加脂质过氧化，也可能降低免疫功能 [7] 。已有大量证据表明，高MUFA比例比传统的高碳水化合物配方可达到更全面的代谢控制。现今，改良的糖尿病专用肠内营养配方，降低了其中碳水化合物的含量、调节了脂肪酸组成，提高了单不饱和脂肪酸比例，可达到促进病人的血糖控制、改善血脂代谢、提供1、2型糖尿病病人和应激性高血糖反应病人全面营养支持的目的 [8] 。
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Steuems和Cashmene等的研究发现，摄入高碳水化合物比例的肠内营养液比等热量、成分相似的固体食物吸收速度快一倍，胰岛素曲线下的面积比固体食物餐后大;液体配方餐比固体食物餐后要产生更高的血清葡萄糖及胰岛素应答水平。为避免碳水化合物极快吸收的问题,有学者提出在肠内营养配方中加入高比例的MUFA，以通过延迟胃排空时间和模仿固体食物在体内代谢的机理，达到避免餐后高血糖的发生 [9] 。
本实验通过给予2型糖尿病病人食用等热量的普通早餐和益力佳，比较两者对血糖、血胰岛素、血C肽和血脂的影响。证实了高MUFA配方膳较高碳水化合物饮食更有利于减轻血糖和胰岛素的应答水平，同时不影响血脂水平;这同Garg等的研究结果相一致 [2] 。而且，本实验中肠内营养剂虽是液体配方，而普通早餐基本属固体食物(220ml液体系用于冲配奶粉)，肠内营养剂餐后的血清葡萄糖及胰岛素应答水平仍低于普通早餐后。
与高碳水化合物/低脂肪的普通饮食相比，含高比例MUFA的低糖高脂肪的肠内营养剂更有助于血糖的控制，并且对血脂代谢无负面影响。饱腹感和口感得到多数病人的认可，适用于口服和管饲，有助于改善糖尿病病人的营养状态。
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5 Wright J.Total parenteral nutrition and enteral nutrition in diabetes.Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care，2000，3:5-10.
6 Peters AL，Davidson MB.Effects of various enteral feeding products on postprandial blood glucose response in patients with type1diabetes.JPEN，1992，16:69
, 百拇医药 -74.
7 邢小燕，杨文英.食物中脂肪酸于胰岛素抵抗.国外医学·内分泌学分册，1999，19(2):59-61.
8 Coulstion AM.Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus.Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care，2000，3:11-15.
9 Gar MC.Enteral nutrition for patients with diabetes.中国临床营养杂志，2001，9(2):99-101.
(收稿日期:2003-03-03) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(李树发)