阶梯式方案综合治疗围绝经期综合征的临床观察
【摘要】 目的 比较激素补充疗法(HRT)与阶梯式治疗方案对围绝经期综合征的治疗效果。方法 将90例患者分为对照组(30例)和治疗组(60例)，对照组全部采用HRT:口服结合雌激素(CEE)0.625mg/d+醋甲羟孕酮(MPA)2mg/d或CEE0.3mg/d+MPA2mg/d;治疗组采用阶梯式方案治疗，将患者按病情严重程度分轻、中、重3组，分别采用一级治疗(健康教育)、二级治疗(健康教育+对症治疗、心理干预或中医中药)、三级治疗(健康教育+HRT)，治疗时间为3个月，治疗前后进行改良的Kuppermann评分及血清E 2 、FSH、LH水平测定。结果两组治疗均有效，治疗总有效率比较差异无显著性。结论 围绝经期综合征的治疗可采用HRT，也可采用健康教育、对症治疗、心理干预、中医中药等治疗，而采用阶梯式的综合方案使治疗更有效，适用范围更广、更经济，且减少了药物的使用及不良反应。
关键词 阶梯式方案围绝经期综合征 激素补充疗法
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1012-03
, http://www.100md.com
围绝经期综合征指妇女40岁以后，由于卵巢功能逐渐减退，血中雌二醇水平低落等内分泌改变引起的植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的症候群。围绝经期约75%的妇女出现该综合征，10%～25%症状严重需特殊治疗。症状持续时间长短不一，平均历时4年 [1] 。对该综合征的出现与严重程度进行的调查发现，除了内分泌改变的因素，还与体质、健康状况、心理、情绪、环境、性格和文化修养等多种因素有密切关系 [2，3] ，故应从综合治疗着手，为此我们研究了一套阶梯式治疗方案，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年10月～2002年10月，就诊于我院门诊，无HRT禁忌证并能按要求接受系统观察的妇女90例，年龄42～58岁，平均49±3岁，已绝经者占74%，未绝经者占26%。
1.2 诊断标准 年龄在45～55岁的妇女，除月经失调外，以血管舒缩失调(潮热出汗)为特异症状，可伴有感觉异常、失眠、易激动、抑郁、骨关节痛等;内分泌测定:雌二醇(E 2 )降低，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)增高。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 分治疗组和对照组，治疗组采用阶梯式治疗方案，对照组采用激素补充疗
法(HRT)，观察治疗时间均为3个月。
1.3.1 对照组 30例，全部采用HRT治疗。HRT的原则是进行生理性补充，保持健康的生理状况。具体要根据个体卵巢功能及雌、孕激素测定的状况进行HRT。主要使用结合雌激素(CEE)+醋甲羟孕酮(MPA)的联合方案，根据具体情况用CEE0.625mg/d+MPA2mg/d或CEE0.3mg/d+MPA2mg/d。无子宫者只需用CEE0.625mg/d或CEE0.3mg/d。
1.3.2 治疗组 60例，采用阶梯式方案治疗，见表1。表1 阶梯式治疗方案略
具体内容:(1)一级治疗:即健康教育，适用于轻度症状患者，也是治疗的基本措施。通过开设更年期妇女俱乐部，定期组织相关人员进行讲座，讲解此期的生理变化、心理特点及常见症状，认识这是人生旅途中必然经历的一个特殊生理时期，树立信心、掌握规律，加强自我保健，并针对围绝经期妇女的心理特点如焦虑、烦躁、悲观抑郁、孤独失落、个性及行为改变等反应，进行心理卫生指导:掌握心理卫生知识，保持心理青春，转移注意力使精神有所寄托，自我克制，努力保持心理上、精神上的平衡。倡导健康生活方式，戒除不良习惯，平衡膳食，适度的体格锻炼，保持规律的生活节奏，使之顺利渡过绝经过渡期。(2)二级治疗:适用于中度 症状患者。即在健康教育基础上选择增加以下一项或多项治疗:①对症治疗:烦躁、失眠症状明显者:安定、舒乐安定、鲁米那等。潮热症状明显者:可乐定、甲基多巴，辅以谷维素、维生素B 1 等。②心理干预:由心理医生对有以下表现者进行心理干预:心理困扰较生理困扰严重者;缺乏必要的知识而过度惊恐不安;不被人理解感到失落者等。采用集体结合个别的心理治疗方法，必要时进行夫妻、家庭共同治疗。通过治疗达到改变病人的认知、情绪和行为，共同探讨并寻找其稳定情绪和自我控制的方法，学会有意识地放松自己，改变不合理的思维方式，达到消除症状、改善社会适应能力，提高生活质量的目的 [4] 。③中医中药:根据辨证论治原则，肾阴虚证:杞菊地黄丸、六味地黄丸等;肾阳虚证:右归丸、金匮肾气丸等;肝郁气滞:逍遥丸;营卫不和:桂枝汤等 [5，6] 。(3)三级治疗:适用于重度症状患者。在健康教育的基础上给予HRT，适用于重度症状者。HRT的原则同对照组。
, 百拇医药
1.4 观测指标 采用改良的Kuppermann评分法统一评分，症状评分标准为:(1)潮热出汗程度评分标准:潮热出汗不明显为0分;潮热出汗每日发作<5次为轻度1分;潮热出汗每日发作<5～10次为中度2分;潮热出汗每日发作>10次为重度3分。(2)其他症状程度评分标准:无此项症状为0分;症状较轻不需要服药可工作为轻度1分;症状较重但能坚持一般工作可为中度2分;症状严重不能工作须卧床或入院治疗为重度3分。(3)症状系数标准:潮热出汗主症系数为4，其他3项必备症状系数为2;兼具症状系数为1。
指数计算法:转换数=症状程度评分×症状系数
指数=各转换数之和
疾病程度评分标准:症状总积分15～20分为轻度;症状总积分20～35分为中轻度;症状总积
分>35分为重度。
, 百拇医药
1.5 疗效判定标准 采用尼莫地群法 [7] ，即治疗前后症状积分差值与治疗前积分值的比值作为疗效判定值。痊愈:临床症状消失，判定值=1;显效:症状明显好转，判定值>2/3;有效:症状有所好转，判定值在1/3～2/3之间;无效: 症状体征均无好转或恶化，判定值<1/3。
2 结果
两组治疗均有效，治疗组总有效率88.33%，对照组总有效率86.33%，两组治疗总有效率相比差异无显著性(P>0.05)。见表1。
表1 两组治疗结果比较 (略)
治疗组一级治疗患者18例，二级治疗患者23例，三级治疗患者19例，用HRT者占31.67%。
治疗组中一、二级治疗患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗组中三级治疗组患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较差异有显著性(P<0.05)。对照组患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较差异有显著性(P<0.05)。治疗后6例患者被建议降级治疗，4例患者需升级治疗。见表2。表2 治疗组、对照组E 2 、FSH、LH水平略
, 百拇医药
3 讨论
围绝经期综合征影响妇女健康及生活质量，甚至出现严重症状而需治疗。在疾病谱转向生物-社会-心理模式的今天，因社会经济、文化、生活和工作节奏的改变，妇女出现围绝经期综合征的比例不断上升。HRT是目前最常用和有效的治疗方法，但目前尚认为绝经妇女有七大方面疾病时禁用HRT，也由于HRT可能发生血栓及长期应用增加乳腺癌的风险等一系列弊端 [1] ，使之推广应用有一定的局限性。我们将围绝经期综合征按病情分轻、中、重3个程度给与相应级别的治疗，既充分发挥了非药物治疗的作用，又尽量合理用药，减少了药物的不良反应，降低了风险。
治疗中观察到应用一、二级治疗的患者FSH水平无明显降低，与其他临床报道的围绝经期FSH水平相近，但临床症状能有效缓解，考虑患者主要通过自我的生理、心理状态调整，使机体逐步适应，内分泌环境重新建立平衡之故。使用HRT者治疗前后血E 2 、FSH、LH均发生了显著改变，其治疗围绝经期综合征主要是由于补充了患者体内雌激素的 不足而发挥疗效 [1] 。
, 百拇医药
心理、社会因素对围绝经期症状的影响已有较多报道，心理平衡欠佳、性格偏执者，其围绝经期综合征发病比例往往较高，且症状严重;有不良社会因素影响者，如长期工作不顺心、紧张繁忙或家庭破裂、人际关系紧张等，发病率也较高，由此提示医务工作者在治疗围绝经期综合征时要特别注重对患者的心理及社会性治疗，才能达到较好的效果。中医中药为传统治疗方法，也能在治疗中发挥有效作用。采用一级、二级治疗者无禁忌证，可扩大应用范围。
综上所述，围绝经期综合征是跨越多学科的问题，不仅影响患者个人，也涉及到家庭及整个社会，是生物-社会-心理医学模式的代表。治疗上要考虑各种因素，采取全面综合的措施。我们正是综合了多种方法，并进行了规范分级，形成了这套阶梯式治疗方案，使治疗更有效、适用范围更广、更经济，且减少了药物的使用及不良反应，具有较好的临床应用价值。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，26.
, http://www.100md.com
2 康健，林玲.434例更年期妇女健康状况分析.中国妇幼保健，2000，15(2):79.
3 王临虹.妇女更年期症状影响因素及保健需求的定性研究.中国妇幼保健，1998，13(3):16.
4 贺丹军.心理干预在更年期综合征防治中的探讨.中国妇幼保健，2000，15(9):
5 夏桂成.中医临床妇科学，北京:人民卫生出版社，1995，124-128.
6 谈勇.更年期综合征调养与护理，北京:中国中医药出版社，1999，62.
7 中华人民共和国卫生部编.中药新药临床研究指导原则，1998，12.
作者单位:210004江苏省南京市妇幼保健院
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(吴海清)
关键词 阶梯式方案围绝经期综合征 激素补充疗法
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1012-03
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围绝经期综合征指妇女40岁以后，由于卵巢功能逐渐减退，血中雌二醇水平低落等内分泌改变引起的植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的症候群。围绝经期约75%的妇女出现该综合征，10%～25%症状严重需特殊治疗。症状持续时间长短不一，平均历时4年 [1] 。对该综合征的出现与严重程度进行的调查发现，除了内分泌改变的因素，还与体质、健康状况、心理、情绪、环境、性格和文化修养等多种因素有密切关系 [2，3] ，故应从综合治疗着手，为此我们研究了一套阶梯式治疗方案，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年10月～2002年10月，就诊于我院门诊，无HRT禁忌证并能按要求接受系统观察的妇女90例，年龄42～58岁，平均49±3岁，已绝经者占74%，未绝经者占26%。
1.2 诊断标准 年龄在45～55岁的妇女，除月经失调外，以血管舒缩失调(潮热出汗)为特异症状，可伴有感觉异常、失眠、易激动、抑郁、骨关节痛等;内分泌测定:雌二醇(E 2 )降低，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)增高。
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1.3 治疗方法 分治疗组和对照组，治疗组采用阶梯式治疗方案，对照组采用激素补充疗
法(HRT)，观察治疗时间均为3个月。
1.3.1 对照组 30例，全部采用HRT治疗。HRT的原则是进行生理性补充，保持健康的生理状况。具体要根据个体卵巢功能及雌、孕激素测定的状况进行HRT。主要使用结合雌激素(CEE)+醋甲羟孕酮(MPA)的联合方案，根据具体情况用CEE0.625mg/d+MPA2mg/d或CEE0.3mg/d+MPA2mg/d。无子宫者只需用CEE0.625mg/d或CEE0.3mg/d。
1.3.2 治疗组 60例，采用阶梯式方案治疗，见表1。表1 阶梯式治疗方案略
具体内容:(1)一级治疗:即健康教育，适用于轻度症状患者，也是治疗的基本措施。通过开设更年期妇女俱乐部，定期组织相关人员进行讲座，讲解此期的生理变化、心理特点及常见症状，认识这是人生旅途中必然经历的一个特殊生理时期，树立信心、掌握规律，加强自我保健，并针对围绝经期妇女的心理特点如焦虑、烦躁、悲观抑郁、孤独失落、个性及行为改变等反应，进行心理卫生指导:掌握心理卫生知识，保持心理青春，转移注意力使精神有所寄托，自我克制，努力保持心理上、精神上的平衡。倡导健康生活方式，戒除不良习惯，平衡膳食，适度的体格锻炼，保持规律的生活节奏，使之顺利渡过绝经过渡期。(2)二级治疗:适用于中度 症状患者。即在健康教育基础上选择增加以下一项或多项治疗:①对症治疗:烦躁、失眠症状明显者:安定、舒乐安定、鲁米那等。潮热症状明显者:可乐定、甲基多巴，辅以谷维素、维生素B 1 等。②心理干预:由心理医生对有以下表现者进行心理干预:心理困扰较生理困扰严重者;缺乏必要的知识而过度惊恐不安;不被人理解感到失落者等。采用集体结合个别的心理治疗方法，必要时进行夫妻、家庭共同治疗。通过治疗达到改变病人的认知、情绪和行为，共同探讨并寻找其稳定情绪和自我控制的方法，学会有意识地放松自己，改变不合理的思维方式，达到消除症状、改善社会适应能力，提高生活质量的目的 [4] 。③中医中药:根据辨证论治原则，肾阴虚证:杞菊地黄丸、六味地黄丸等;肾阳虚证:右归丸、金匮肾气丸等;肝郁气滞:逍遥丸;营卫不和:桂枝汤等 [5，6] 。(3)三级治疗:适用于重度症状患者。在健康教育的基础上给予HRT，适用于重度症状者。HRT的原则同对照组。
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1.4 观测指标 采用改良的Kuppermann评分法统一评分，症状评分标准为:(1)潮热出汗程度评分标准:潮热出汗不明显为0分;潮热出汗每日发作<5次为轻度1分;潮热出汗每日发作<5～10次为中度2分;潮热出汗每日发作>10次为重度3分。(2)其他症状程度评分标准:无此项症状为0分;症状较轻不需要服药可工作为轻度1分;症状较重但能坚持一般工作可为中度2分;症状严重不能工作须卧床或入院治疗为重度3分。(3)症状系数标准:潮热出汗主症系数为4，其他3项必备症状系数为2;兼具症状系数为1。
指数计算法:转换数=症状程度评分×症状系数
指数=各转换数之和
疾病程度评分标准:症状总积分15～20分为轻度;症状总积分20～35分为中轻度;症状总积
分>35分为重度。
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1.5 疗效判定标准 采用尼莫地群法 [7] ，即治疗前后症状积分差值与治疗前积分值的比值作为疗效判定值。痊愈:临床症状消失，判定值=1;显效:症状明显好转，判定值>2/3;有效:症状有所好转，判定值在1/3～2/3之间;无效: 症状体征均无好转或恶化，判定值<1/3。
2 结果
两组治疗均有效，治疗组总有效率88.33%，对照组总有效率86.33%，两组治疗总有效率相比差异无显著性(P>0.05)。见表1。
表1 两组治疗结果比较 (略)
治疗组一级治疗患者18例，二级治疗患者23例，三级治疗患者19例，用HRT者占31.67%。
治疗组中一、二级治疗患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗组中三级治疗组患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较差异有显著性(P<0.05)。对照组患者治疗前后E 2 、FSH、LH水平比较差异有显著性(P<0.05)。治疗后6例患者被建议降级治疗，4例患者需升级治疗。见表2。表2 治疗组、对照组E 2 、FSH、LH水平略
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3 讨论
围绝经期综合征影响妇女健康及生活质量，甚至出现严重症状而需治疗。在疾病谱转向生物-社会-心理模式的今天，因社会经济、文化、生活和工作节奏的改变，妇女出现围绝经期综合征的比例不断上升。HRT是目前最常用和有效的治疗方法，但目前尚认为绝经妇女有七大方面疾病时禁用HRT，也由于HRT可能发生血栓及长期应用增加乳腺癌的风险等一系列弊端 [1] ，使之推广应用有一定的局限性。我们将围绝经期综合征按病情分轻、中、重3个程度给与相应级别的治疗，既充分发挥了非药物治疗的作用，又尽量合理用药，减少了药物的不良反应，降低了风险。
治疗中观察到应用一、二级治疗的患者FSH水平无明显降低，与其他临床报道的围绝经期FSH水平相近，但临床症状能有效缓解，考虑患者主要通过自我的生理、心理状态调整，使机体逐步适应，内分泌环境重新建立平衡之故。使用HRT者治疗前后血E 2 、FSH、LH均发生了显著改变，其治疗围绝经期综合征主要是由于补充了患者体内雌激素的 不足而发挥疗效 [1] 。
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心理、社会因素对围绝经期症状的影响已有较多报道，心理平衡欠佳、性格偏执者，其围绝经期综合征发病比例往往较高，且症状严重;有不良社会因素影响者，如长期工作不顺心、紧张繁忙或家庭破裂、人际关系紧张等，发病率也较高，由此提示医务工作者在治疗围绝经期综合征时要特别注重对患者的心理及社会性治疗，才能达到较好的效果。中医中药为传统治疗方法，也能在治疗中发挥有效作用。采用一级、二级治疗者无禁忌证，可扩大应用范围。
综上所述，围绝经期综合征是跨越多学科的问题，不仅影响患者个人，也涉及到家庭及整个社会，是生物-社会-心理医学模式的代表。治疗上要考虑各种因素，采取全面综合的措施。我们正是综合了多种方法，并进行了规范分级，形成了这套阶梯式治疗方案，使治疗更有效、适用范围更广、更经济，且减少了药物的使用及不良反应，具有较好的临床应用价值。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，26.
, http://www.100md.com
2 康健，林玲.434例更年期妇女健康状况分析.中国妇幼保健，2000，15(2):79.
3 王临虹.妇女更年期症状影响因素及保健需求的定性研究.中国妇幼保健，1998，13(3):16.
4 贺丹军.心理干预在更年期综合征防治中的探讨.中国妇幼保健，2000，15(9):
5 夏桂成.中医临床妇科学，北京:人民卫生出版社，1995，124-128.
6 谈勇.更年期综合征调养与护理，北京:中国中医药出版社，1999，62.
7 中华人民共和国卫生部编.中药新药临床研究指导原则，1998，12.
作者单位:210004江苏省南京市妇幼保健院
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(吴海清)