主动脉瘤腔内隔绝术的围手术期护理
【摘要】 目的 探讨主动脉瘤腔内隔绝术后的护理。方法 对8例主动脉瘤进行微创治疗的患者，在围手术期实施专科护理方法。结果 本组病人血压控制理想，情绪稳定，并发症少。结论 主动脉瘤腔内隔绝术，手术创伤小，适应范围广，围手术期加强专科护理，心理支持，严密监护重要器官功能，对成功开展主动脉瘤的腔内治疗有重要作用。
关键词 主动脉瘤腔内隔绝术 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1143-02
主动脉瘤是好发于老年人，常伴有高血压、冠心病、慢支肺气肿的疾病，传统的手术治疗方法为开胸、开腹行病变主动脉切除人工血管置换术，手术风险大，而且多数病变根本不能手术，手术病死率高，易引起心、脑、肾功能不全等严重并发症 [1] 。在1990年阿根廷青年医师Parodi[2] 成功地进行第1例人体腹主动脉瘤腔内隔绝术，为动脉瘤的微创手术治疗奠定了基础，腔内手术不仅创伤小，并发症少，而且还为高龄不能耐受传统手术的病人提供了手术治愈的机会。我科自2000年以来成功地开展主动脉瘤隔绝术共8例，现将围手术期护理介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，腹主动脉瘤1例，其余7例为胸主动脉夹层动脉瘤，均为降主动脉夹层动脉瘤，其中1例入院前已破裂，一般情况尚好。8例均为男性，年龄在54～79岁，急诊入院7例。8例病人均施行腔内隔绝术治疗，1例腹主动脉瘤病变广泛除行腔内隔绝术外，尚行左股、右股动脉搭桥术。
1.2 转归 本组病人术后在监护室监护1～11天，平均5.5天，4例术后使用呼吸机3～4天，1例术后出现广泛脑血栓形成，住院186天，其余病人住院12～25天，全部患者均康复出院，术后每3个月CT追踪，未发现移植血管移位，无内漏现象，血压稳定，自我护理能力强。
2术前护理
2.1 预防瘤体破裂，提供舒适护理 病人入院后，护理工作应从多方面入手，提供舒适护理，减轻、消除引起病人不适的因素。本组7例病人急诊入院，7例降主动脉夹层瘤病人为避免急性期瘤体水肿易于破裂，手术一般争取在1周后进行。病人入院后，需要绝对卧床休息，而且因环境的陌生，害怕手术，担心预后，8例病人均表露出不同程度的恐惧，这对术前控制血压十分不利，因此做好病人心理护理显得尤其重要，向病人说明情绪稳定有利于身体的康复，加强护患沟通，介绍成功病例，增强对治疗的信心，正确评估病人心理紧张程度，适当药物镇静。本组病人有7例以胸痛为首发症状，嘱病人绝对卧床休息，吸氧，应用杜冷丁或吗啡迅速止痛;避免增加腹压，保持大小便通畅，密切观察病情，如病人出现突发腹痛或腰背痛，常提示动脉瘤破裂前的征象，此时应及时报告医生，同时密切注意病人心率、血压、意识、腹部及腰背部是否有膨隆体征，一旦病人出现剧烈疼痛，伴面色苍白、血压下降、脉细速，应考虑为动脉瘤破裂，护理上应主动配合，迅速建立静脉通道，准备抢救高血压病史，药物、器械，并做好术前准备。
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2.2 控制高血压，预防血压波动 本组8例病人均有多年高血压史，术前血压尽可能控制在110/70mmHg，药物控制血压期间注意观察病人神志、尿量，避免过度降压造成肾、脑等脏器供血不足。
2.3 术前准备及指导 动脉瘤的大小和瘤体颈部直径可作为腔内治疗筛选病例的方法。术前协助病人做好彩色多普勒超声检查、CT三维重建成像等检查;因腔内隔绝术治疗术中用带有金属标记的导管行动脉造影，术前须详问过敏史，并做好造影剂过敏试验;本组1例腹主动脉瘤病人行腔内隔绝术时，发现髂动脉明显迂曲，并伴瘤体形成，遂行股股动脉搭桥术，因此，术前需做好配血及通知手术室作器械准备，手术野消毒范围包括胸、腹部、双侧腹股沟区和腋下;本组病人手术除1例静脉麻醉外，其余7例均在气管内麻醉下进行，术前应指导锻炼深呼吸、训练有效排痰方法;学会自我保护，防碰撞、外伤、避免腹压增加如便秘、小便困难、咳嗽等引起瘤体破裂的因素;介绍简单的手术过程，可能的管道如胃管、气管插管，说明各种管道的重要性，可能引起的不适，指导配合方法;戒烟、戒酒，进食高蛋白、高维生素的饮食，忌高脂饮食。
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3 术后护理
3.1 循环功能监护 本组病人行主动脉瘤腔内隔绝术后，尤其在术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，血压波动较大，为预防腔内支架血管两端渗漏，减轻支架血管腔内压力，保持术后血压平稳尤为重要。我科通常采用恒速仪静脉应用硝酸甘油或硝普钠，控制血压在90～110/50～70mmHg范围。护理上应密切观察，根据病人神志、血压，调整降压药滴速，将血压控制在理想的范围，降压过度有诱发脑梗塞的危险，本组有1例术后大面积脑梗塞，教训深刻;由于腔内人工移植物在心脏搏动和高速血流的作用下，除有可能造成移植物向远端移位导致手术失败外，也可造成人工血管扭曲、成角、内腔狭窄甚至主动脉瘤破裂等意外，护理中应严密观察病情变化，监测神志、血压、心率、中心静脉压，记录24h出入量。
3.2 术后镇静 本组病例术后常出现躁动不安，尤其是应用呼吸机的病人，因此，术后镇静和术前一样重要，鼓励病人作深呼吸，咳嗽排痰，预防镇静过渡而引起肺部并发症，我科常使用芬太尼、安定等加强镇静效果。护理中注意观察神志、瞳孔，及时解除引起病人不适因素，使病人保持情绪稳定，有效控制血压在理想范围。
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3.3 呼吸道护理 手术在静脉麻或气管插管下进行，造成呼吸道分泌物多，且本组多为老年人，术前均不同程度的存在呼吸功能减退，围手术期需绝对卧床休息，为避免腹压增高，病人不可以用力咳嗽，为预防术前主动脉瘤破裂和术后植入血管移位，护理上不宜帮助病人拍背，且术后均应用镇静药，病人咳嗽反射减弱，由于上述因素，极易引起术后肺不张、肺部感染，术后加强呼吸道管理尤其重要，观察呼吸频率、节律、幅度、监测血气、血氧饱和度，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧的方法，在病人清醒后，鼓励病人进行深呼吸，有效咳嗽，协助排痰，雾化吸入，合理安排抗生素输入，本组病人无肺部并发症的发生。
3.4 肢体血液灌注的观察 主动脉瘤病人多合并动脉硬化及附壁血栓，腔内人工血管放置，有堵塞左锁骨下动脉造成左上肢缺血的可能性 [3] 。本组部分病人行左侧肱动脉置管左锁骨下定位，7例术中行股动脉切口，需暂时阻断动脉，因而，存在术后动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险，因此，术后经常检查颈动脉搏动，至少每小时观察四肢皮肤温度、色泽、动脉搏动，静脉充盈情况，询问病人有无肢体疼痛、麻木等。本组病人均未发现肢体血栓形成。
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3.5 术后出血观察 有作者报道，术后病人出现血小板升高等高凝状态 [4] ，也有报道，术后4～8天内存在一过性贫血和血小板降低。可能与血流经过人工血管造成机械性破坏以及移植血管引起的免疫反应有关 [5] 。我们发现本组病人7例夹层动脉瘤存在术后血栓机化过程，术后8例均未使用抗凝药，部分病人只使用血管扩张剂如罂粟碱等。术后1周内密切观察、记录引流液的性质和引流量，观察伤口、皮肤、粘膜以及大小便情况。术后24h内保持术侧上肢和术侧下肢伸展功能位，避免屈曲，预防伤口出血。本组2 例病人术后24h内股动脉切口处渗血较多，经用1kg砂袋压迫后伤口渗血减少;1例为降主动脉夹层术后5年破裂出血，急诊行降主动脉腔内隔绝术，护理中保持胸腔引流管通畅，密切观察胸腔引流量、性质、颜色，如发现引流量>100ml/h，怀疑有活动性出血时，及时做好剖胸探查的术前准备。
4 出院指导
本组病人年龄大，多伴有高血压和呼吸系统疾患，护理工作要重视出院前的健康教育，指导病人学会自我护理，限制剧烈活动，避免胸腹部碰撞、外伤;预防、治疗增加腹压的一切因素，对于慢性呼吸系统疾病、高血压坚持内科治疗。保持情绪稳定，饮食清淡，突发剧烈胸痛、腹痛，及时诊治。
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参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民卫生出版社，1997，804-893.
2 Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD，et al.Transfemeral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg，1991，5:491-499.
3 Eberle B，Weiler N，D/berC，et al.Anesthesia in en of aortic aneurysm Results and perioperative risks.Am J Thorac Surg，1996，(10):931-940.
4 Michell Rs.Endovascular stent graft of thoraci semin.Thorac Cardiovasc Surg，1997，9(3):257-268.
5 丁晓红.胸主动脉夹层动脉瘤腔内转流术后监护.中华护理杂志，2001，36(6):412.
(收稿日期:2003-08-10)
作者单位:528403广东省中山市人民医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(陈彩红)
关键词 主动脉瘤腔内隔绝术 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1143-02
主动脉瘤是好发于老年人，常伴有高血压、冠心病、慢支肺气肿的疾病，传统的手术治疗方法为开胸、开腹行病变主动脉切除人工血管置换术，手术风险大，而且多数病变根本不能手术，手术病死率高，易引起心、脑、肾功能不全等严重并发症 [1] 。在1990年阿根廷青年医师Parodi[2] 成功地进行第1例人体腹主动脉瘤腔内隔绝术，为动脉瘤的微创手术治疗奠定了基础，腔内手术不仅创伤小，并发症少，而且还为高龄不能耐受传统手术的病人提供了手术治愈的机会。我科自2000年以来成功地开展主动脉瘤隔绝术共8例，现将围手术期护理介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，腹主动脉瘤1例，其余7例为胸主动脉夹层动脉瘤，均为降主动脉夹层动脉瘤，其中1例入院前已破裂，一般情况尚好。8例均为男性，年龄在54～79岁，急诊入院7例。8例病人均施行腔内隔绝术治疗，1例腹主动脉瘤病变广泛除行腔内隔绝术外，尚行左股、右股动脉搭桥术。
1.2 转归 本组病人术后在监护室监护1～11天，平均5.5天，4例术后使用呼吸机3～4天，1例术后出现广泛脑血栓形成，住院186天，其余病人住院12～25天，全部患者均康复出院，术后每3个月CT追踪，未发现移植血管移位，无内漏现象，血压稳定，自我护理能力强。
2术前护理
2.1 预防瘤体破裂，提供舒适护理 病人入院后，护理工作应从多方面入手，提供舒适护理，减轻、消除引起病人不适的因素。本组7例病人急诊入院，7例降主动脉夹层瘤病人为避免急性期瘤体水肿易于破裂，手术一般争取在1周后进行。病人入院后，需要绝对卧床休息，而且因环境的陌生，害怕手术，担心预后，8例病人均表露出不同程度的恐惧，这对术前控制血压十分不利，因此做好病人心理护理显得尤其重要，向病人说明情绪稳定有利于身体的康复，加强护患沟通，介绍成功病例，增强对治疗的信心，正确评估病人心理紧张程度，适当药物镇静。本组病人有7例以胸痛为首发症状，嘱病人绝对卧床休息，吸氧，应用杜冷丁或吗啡迅速止痛;避免增加腹压，保持大小便通畅，密切观察病情，如病人出现突发腹痛或腰背痛，常提示动脉瘤破裂前的征象，此时应及时报告医生，同时密切注意病人心率、血压、意识、腹部及腰背部是否有膨隆体征，一旦病人出现剧烈疼痛，伴面色苍白、血压下降、脉细速，应考虑为动脉瘤破裂，护理上应主动配合，迅速建立静脉通道，准备抢救高血压病史，药物、器械，并做好术前准备。
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2.2 控制高血压，预防血压波动 本组8例病人均有多年高血压史，术前血压尽可能控制在110/70mmHg，药物控制血压期间注意观察病人神志、尿量，避免过度降压造成肾、脑等脏器供血不足。
2.3 术前准备及指导 动脉瘤的大小和瘤体颈部直径可作为腔内治疗筛选病例的方法。术前协助病人做好彩色多普勒超声检查、CT三维重建成像等检查;因腔内隔绝术治疗术中用带有金属标记的导管行动脉造影，术前须详问过敏史，并做好造影剂过敏试验;本组1例腹主动脉瘤病人行腔内隔绝术时，发现髂动脉明显迂曲，并伴瘤体形成，遂行股股动脉搭桥术，因此，术前需做好配血及通知手术室作器械准备，手术野消毒范围包括胸、腹部、双侧腹股沟区和腋下;本组病人手术除1例静脉麻醉外，其余7例均在气管内麻醉下进行，术前应指导锻炼深呼吸、训练有效排痰方法;学会自我保护，防碰撞、外伤、避免腹压增加如便秘、小便困难、咳嗽等引起瘤体破裂的因素;介绍简单的手术过程，可能的管道如胃管、气管插管，说明各种管道的重要性，可能引起的不适，指导配合方法;戒烟、戒酒，进食高蛋白、高维生素的饮食，忌高脂饮食。
, 百拇医药
3 术后护理
3.1 循环功能监护 本组病人行主动脉瘤腔内隔绝术后，尤其在术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，血压波动较大，为预防腔内支架血管两端渗漏，减轻支架血管腔内压力，保持术后血压平稳尤为重要。我科通常采用恒速仪静脉应用硝酸甘油或硝普钠，控制血压在90～110/50～70mmHg范围。护理上应密切观察，根据病人神志、血压，调整降压药滴速，将血压控制在理想的范围，降压过度有诱发脑梗塞的危险，本组有1例术后大面积脑梗塞，教训深刻;由于腔内人工移植物在心脏搏动和高速血流的作用下，除有可能造成移植物向远端移位导致手术失败外，也可造成人工血管扭曲、成角、内腔狭窄甚至主动脉瘤破裂等意外，护理中应严密观察病情变化，监测神志、血压、心率、中心静脉压，记录24h出入量。
3.2 术后镇静 本组病例术后常出现躁动不安，尤其是应用呼吸机的病人，因此，术后镇静和术前一样重要，鼓励病人作深呼吸，咳嗽排痰，预防镇静过渡而引起肺部并发症，我科常使用芬太尼、安定等加强镇静效果。护理中注意观察神志、瞳孔，及时解除引起病人不适因素，使病人保持情绪稳定，有效控制血压在理想范围。
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3.3 呼吸道护理 手术在静脉麻或气管插管下进行，造成呼吸道分泌物多，且本组多为老年人，术前均不同程度的存在呼吸功能减退，围手术期需绝对卧床休息，为避免腹压增高，病人不可以用力咳嗽，为预防术前主动脉瘤破裂和术后植入血管移位，护理上不宜帮助病人拍背，且术后均应用镇静药，病人咳嗽反射减弱，由于上述因素，极易引起术后肺不张、肺部感染，术后加强呼吸道管理尤其重要，观察呼吸频率、节律、幅度、监测血气、血氧饱和度，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧的方法，在病人清醒后，鼓励病人进行深呼吸，有效咳嗽，协助排痰，雾化吸入，合理安排抗生素输入，本组病人无肺部并发症的发生。
3.4 肢体血液灌注的观察 主动脉瘤病人多合并动脉硬化及附壁血栓，腔内人工血管放置，有堵塞左锁骨下动脉造成左上肢缺血的可能性 [3] 。本组部分病人行左侧肱动脉置管左锁骨下定位，7例术中行股动脉切口，需暂时阻断动脉，因而，存在术后动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险，因此，术后经常检查颈动脉搏动，至少每小时观察四肢皮肤温度、色泽、动脉搏动，静脉充盈情况，询问病人有无肢体疼痛、麻木等。本组病人均未发现肢体血栓形成。
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3.5 术后出血观察 有作者报道，术后病人出现血小板升高等高凝状态 [4] ，也有报道，术后4～8天内存在一过性贫血和血小板降低。可能与血流经过人工血管造成机械性破坏以及移植血管引起的免疫反应有关 [5] 。我们发现本组病人7例夹层动脉瘤存在术后血栓机化过程，术后8例均未使用抗凝药，部分病人只使用血管扩张剂如罂粟碱等。术后1周内密切观察、记录引流液的性质和引流量，观察伤口、皮肤、粘膜以及大小便情况。术后24h内保持术侧上肢和术侧下肢伸展功能位，避免屈曲，预防伤口出血。本组2 例病人术后24h内股动脉切口处渗血较多，经用1kg砂袋压迫后伤口渗血减少;1例为降主动脉夹层术后5年破裂出血，急诊行降主动脉腔内隔绝术，护理中保持胸腔引流管通畅，密切观察胸腔引流量、性质、颜色，如发现引流量>100ml/h，怀疑有活动性出血时，及时做好剖胸探查的术前准备。
4 出院指导
本组病人年龄大，多伴有高血压和呼吸系统疾患，护理工作要重视出院前的健康教育，指导病人学会自我护理，限制剧烈活动，避免胸腹部碰撞、外伤;预防、治疗增加腹压的一切因素，对于慢性呼吸系统疾病、高血压坚持内科治疗。保持情绪稳定，饮食清淡，突发剧烈胸痛、腹痛，及时诊治。
, 百拇医药
参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民卫生出版社，1997，804-893.
2 Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD，et al.Transfemeral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg，1991，5:491-499.
3 Eberle B，Weiler N，D/berC，et al.Anesthesia in en of aortic aneurysm Results and perioperative risks.Am J Thorac Surg，1996，(10):931-940.
4 Michell Rs.Endovascular stent graft of thoraci semin.Thorac Cardiovasc Surg，1997，9(3):257-268.
5 丁晓红.胸主动脉夹层动脉瘤腔内转流术后监护.中华护理杂志，2001，36(6):412.
(收稿日期:2003-08-10)
作者单位:528403广东省中山市人民医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(陈彩红)
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