基因表达在第二原发性肺癌鉴别诊断中的临床价值
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 探讨基因检测应用于第二原发性肺癌鉴别诊断的临床价值。方法 重新复查1985年1月～1999年12月间疑诊为第二原发性肺癌病例的临床资料和病理切片，对病理类型相同的第二原发性肺癌的病理蜡块进行P53、P16、nm23、Bcl-2四项基因产物检测，并对所有病人进行跟踪随访。结果 2223例肺癌手术中发现24例第二原发性肺癌，同期发病者11例，非同期发病者13例。其中病理类型相同者12例，不同者12例。病理类型相同的12例中，2次肺癌标本的四项基因产物检测均有1～3种不完全相同。同期发病者术后5年生存率29%，非同期发病者23%。结论 第二原发性肺癌的诊断上建议应用基因诊断。其临床特征与原发性肺癌相同。
关键词 第二原发性肺癌 基因表达
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2096-02
Value of gene expression in differential diagnosis
, 百拇医药
of second primary lung cancer
Lu Xike，Xu Meilin，Yu Gangyi
Tianjin Chest Hospital，Tianjin300051.
【Abstract】 Objective To study the clinical value of the gene expression inthe differential diagnosis of secˉond primary lung cancer.Methods The clinicaldata and pathologic slides of resected lung samples were reviewed in patients with lung cancer underwent pulmonectomy between January，1985and December，1999.The gene expression of P53，P16，nm23and bcl-2were measured in all patients with second primary lung cancer.Results 24patients were found having second primary carcinoma and11cases were simultanous，13cases non-simultanous.The pathologic typeof sample of primary site and secondary site were same in12patients，but their gene expression were different at least in1to3of4gene types.The5-year survival ofpulmonectomy was29%in simultanous group，23%in nonsiˉmultanous.Conclusion The measurement of gene expression was a useful method in differential diagnosis of second primary lung cancer.
, 百拇医药
Key words second primary lung cancer gene expression
第二原发性肺癌是指肺内同时或不同时出现的两个原发性癌灶。临床上较少发生。但近年来其发病率有明显上升趋势。1985年1月～1999年12月，15年间我们手术治疗第二原发性肺癌24例，占同期原发性支气管肺癌手术2223例之1.1%。基因检测在肿瘤病人的诊断及预后检测中的意义已被广泛认同，但应用于肿瘤的临床鉴别诊断上的例子还不多。本文目的是探讨基因检测应用于第二原发性肺癌鉴别诊断的临床价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们复习了1985年1月～1999年12月间2223例在我院手术治疗原发性支气管肺癌病人的住院记录。对怀疑为第二原发性肺癌病人的手术记录和病理切片根据WHO(1999年第三版)有关肺癌分类标准进行重新核实复查。本组24例，男17例，女7例。同期发病的第二原发性肺癌11例，中位年龄59岁;非同期发病者13例，第一次发病时中位年龄57岁，二次发病中位年龄60岁。两个肿瘤的发病间隔时间平均43个月(6～144个月)。
, 百拇医药
1.2 基因表达的检测 对两个病理组织学类型相同的12 例第二原发性肺癌患者的两个肿瘤的病理蜡块，进行表达率较高的4项基因检测(P53，P16，nm23，Bcl-2)。采用免疫 组织化学链霉素抗生物素———过氧化物酶(SP法)染色。所用第一抗体:鼠抗人P53单克隆抗体、鼠抗人P16单克隆抗体、鼠抗人nm23单克隆抗体、鼠抗人Bcl-2单克隆抗体，均购自北京中山生物技术有限公司。P53、P16以细胞核呈棕色颗粒为阳性，nm23、Bcl-2以细胞质呈棕色颗粒为阳性。
1.3 第二原发性肺癌诊断标准 (1)不同的病理组织学类型;(2)相同的病理组织学类型，但①不同的解剖部位。②同期发病者两个病变的共同淋巴引流处无转移。③非同期发病者第一原发癌手术为根治性切除。④两个病变的基因表达方式不同。⑤在符合以上标准同时无肺外转移。
在基因表达的检测时，两个病灶中同一项基因一个表达为阳性，另一个为阴性，即可认为基因表达方式不同。在同期发病者中，病灶较大者为第一原发癌，较小者为第二原发癌。所有肺癌均按1999年UICC分期标准分期。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 生存分析采用累计生存率计算，生存率比较应用χ 2 分析检验，生存期比较应用时序检验。
2 结果
全组病例中两个原发肿瘤病理类型相同者12例，其中鳞癌8例，腺癌4例;病理类型不同者12例;其中鳞-腺组合8例，腺-大细胞组合2例，腺-腺鳞组合1例，鳞-小细胞组合1例。病变的TNM分期:第一原发癌Ⅰ期16例，Ⅱ期6例，Ⅲa期2例。第二原发癌Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例。发病部位:第一原发癌右上叶3例，右中叶2例，右下叶6例，左上叶6例，左下叶7例。第二原发癌右上叶4例，右中叶1例，右下叶4例，左上叶7例，左下叶8例。两个病变位于对侧肺内者14例，同侧肺内者10例。其中1例同期发病者两个病变同位于左上叶的尖段和后段，但其病理类型不同。手术式:第一原发癌均为根治性切除，其中肺叶切除23例，全肺切除1例。第二原发癌肺叶或余肺叶切除15例，局部切除8例，开胸探查1例。基因检测结果见表1。
, 百拇医药
表1 12例组织学相同一、二次肿瘤基因表达检测结果 注:“+”表示阳性，“-”表示阴性
本组全部获得随访，无手术死亡。2例第二原发癌术后发生第三原发癌，分别死于最后一次手术后1年10个月和1年。3例于第二原发癌楔形切除术后局部复发。第二原发性肺癌的5年生存率29%(7/24)。同期组术后中位生存39个月，5年生存率36.4%(4/11)。非同期组术后平均生存29个月，5年生存率23%(3/13)。按TNM分期计算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年生存率分别为40%(6/15)、16.7%(1/6)和0。根治性切除和局部切除的5年生存率分别为40%(6/15)和12.5%(1/8)。
3 讨论
在原有肺癌的患者，同时或不同时在其他肺内又出现一个孤立病灶，应考虑为第二原发性肺癌或第一病灶的转移或复发。临床上通过分析第二病灶的部位、病变的组织类型、淋巴引流的情况、两个病变的间隔时间，以及是否有局部复发或转移的证据等来作出合理的判断。
, 百拇医药
目前在第二原发性肺癌的诊断上，国内外医师普遍采用Martini1975年制定的诊断标准 [1] ，或在其标准的基础上稍加调整。其特点是在对相同病理类型的第二原发性肺癌的诊断上，主要是排除第二次癌为第一原发癌淋巴性转移所致。但第二次癌是否为第一原发癌血行转移所致，则缺乏说服力。我们也曾以此标准来诊断第二原发性肺癌 [2] 。
Ichinose [3] 曾于1991年提出应用流式细胞技术检测DNA倍体的不同来鉴别异时发生的或复发的肺癌。Antakˉ li [4] 1995年也将DNA倍体测定应用到第二原发性肺癌的诊断上。这样为第二原发性肺癌的诊断提供了一条新的诊断依据。但也有人认为在对肿瘤标本进行DNA含量测定时有一个二倍体的高峰值。此值可以包含肿瘤细胞，也包含标本中的上皮细胞和基质细胞中的DNA倍体，因此不能准确反映肿瘤细胞的特性 [5] 。
, 百拇医药
随着基因诊断技术的发展，人们注意到，病理类型相同的肿瘤其基因表达不尽相同。因此，在同期发现肺内两个肿瘤时，即使病理类型相同，根据基因变异的种类、数量和方式的不同就可以认为他们是两个不同的原发病灶。肿瘤在复发或转移过程中，经过化疗或放疗，其基因表达的强度是否会发生变化，目前还没有定论。但此过程中基因变异的种类和方式不会发生变化，其表达也不会消失。因此在非同期的两个肿瘤中，同一项基因变异的种类和方式不同或基因表达消失，也可以认为是第二原发癌。本组病例中12例有相同的病理类型。我们选择表达阳性率较高的4项基因(P53、P16、nm23、Bcl-2)测定，其表达方式均有1～3种不完全相同。此方法我们排除1例原诊为第二原发癌的病人。此病人，女，57岁，3年前因右下叶腺癌行根治性右下叶切除术，此次又发现右中叶和左上叶两个肿瘤，行右中叶和左上叶局部切除，病理证实均为腺癌，且均为T 1 N 0 M 0 。按Martini标准应诊为第二原发性肺癌，此病人1年后又出现肺内转移病灶，并于第二次手术后2年死于全身转移。此次我们将三个标本进行4项基因测定，发现其表达方式、强度均一致。故排除其为第二原发癌。且其转归也说明第二次肿瘤为第一次原发癌转移所致。
, 百拇医药
由于第二原发性肺癌为原发癌，而非转移癌也非复发癌。故其临床特征和治疗原则与单一原发性肺癌相似。本组24例第二原发性肺癌均以根治行肺叶切除或余肺切除为主，心肺功能不佳时可考虑局部切除。
第二原发性肺癌的切除效果与原发性肺癌相同。文献报道5年生存率最高者同期70.3%，非同期32.9% [6] 。而本组5年生存率分别为36.4%和23%，且同期组5年生存率要好于非同期组(P<0.05)。这可能是因为本组中非同期第二原发癌手术局部切除和手术探查明显多于同期者(6:3)所致，而局部切除的5年生存率远远低于根治性切除(P<0.05)。而按TNM分期比较也和原发性肺癌相似，Ⅰ期病变的生存期明显好于Ⅱ期(P<0.05)。
参考文献
1 Martini N，Melamed MR.Multiple primary lung cancers.J Thorac CarˉdiovascSurg，1975，70:606-612.
, http://www.100md.com
2 卢喜科，安若昆.13例第二原发性肺癌.中华胸心血管外科杂志，1995，11:299-300.
3 Ichinose Y，Hara N，Ohta M，et al.DNA ploidy patterns of tumors diagˉnosed as metachronous or recurrent lung cancers.Ann Thorac Surg，1991，52:469-473.
4 Antakli T，schacfer RE，Rutherford JE，et al.Second primary lung canˉcers.Ann Thorac Surg，1995，59:863-867.
5 Yildizeli B，Yuksel M，Ercan S，et al.Multiple primary lung carcinomas.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117:405-406.
6 Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Operative approach for multiˉple primary lung carcinomas.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115:836-840.
作者单位:300051天津市胸科医院胸外科
(编辑曲 全), 百拇医药(卢喜科 徐美林 于刚毅)
关键词 第二原发性肺癌 基因表达
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2096-02
Value of gene expression in differential diagnosis
, 百拇医药
of second primary lung cancer
Lu Xike，Xu Meilin，Yu Gangyi
Tianjin Chest Hospital，Tianjin300051.
【Abstract】 Objective To study the clinical value of the gene expression inthe differential diagnosis of secˉond primary lung cancer.Methods The clinicaldata and pathologic slides of resected lung samples were reviewed in patients with lung cancer underwent pulmonectomy between January，1985and December，1999.The gene expression of P53，P16，nm23and bcl-2were measured in all patients with second primary lung cancer.Results 24patients were found having second primary carcinoma and11cases were simultanous，13cases non-simultanous.The pathologic typeof sample of primary site and secondary site were same in12patients，but their gene expression were different at least in1to3of4gene types.The5-year survival ofpulmonectomy was29%in simultanous group，23%in nonsiˉmultanous.Conclusion The measurement of gene expression was a useful method in differential diagnosis of second primary lung cancer.
, 百拇医药
Key words second primary lung cancer gene expression
第二原发性肺癌是指肺内同时或不同时出现的两个原发性癌灶。临床上较少发生。但近年来其发病率有明显上升趋势。1985年1月～1999年12月，15年间我们手术治疗第二原发性肺癌24例，占同期原发性支气管肺癌手术2223例之1.1%。基因检测在肿瘤病人的诊断及预后检测中的意义已被广泛认同，但应用于肿瘤的临床鉴别诊断上的例子还不多。本文目的是探讨基因检测应用于第二原发性肺癌鉴别诊断的临床价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们复习了1985年1月～1999年12月间2223例在我院手术治疗原发性支气管肺癌病人的住院记录。对怀疑为第二原发性肺癌病人的手术记录和病理切片根据WHO(1999年第三版)有关肺癌分类标准进行重新核实复查。本组24例，男17例，女7例。同期发病的第二原发性肺癌11例，中位年龄59岁;非同期发病者13例，第一次发病时中位年龄57岁，二次发病中位年龄60岁。两个肿瘤的发病间隔时间平均43个月(6～144个月)。
, 百拇医药
1.2 基因表达的检测 对两个病理组织学类型相同的12 例第二原发性肺癌患者的两个肿瘤的病理蜡块，进行表达率较高的4项基因检测(P53，P16，nm23，Bcl-2)。采用免疫 组织化学链霉素抗生物素———过氧化物酶(SP法)染色。所用第一抗体:鼠抗人P53单克隆抗体、鼠抗人P16单克隆抗体、鼠抗人nm23单克隆抗体、鼠抗人Bcl-2单克隆抗体，均购自北京中山生物技术有限公司。P53、P16以细胞核呈棕色颗粒为阳性，nm23、Bcl-2以细胞质呈棕色颗粒为阳性。
1.3 第二原发性肺癌诊断标准 (1)不同的病理组织学类型;(2)相同的病理组织学类型，但①不同的解剖部位。②同期发病者两个病变的共同淋巴引流处无转移。③非同期发病者第一原发癌手术为根治性切除。④两个病变的基因表达方式不同。⑤在符合以上标准同时无肺外转移。
在基因表达的检测时，两个病灶中同一项基因一个表达为阳性，另一个为阴性，即可认为基因表达方式不同。在同期发病者中，病灶较大者为第一原发癌，较小者为第二原发癌。所有肺癌均按1999年UICC分期标准分期。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 生存分析采用累计生存率计算，生存率比较应用χ 2 分析检验，生存期比较应用时序检验。
2 结果
全组病例中两个原发肿瘤病理类型相同者12例，其中鳞癌8例，腺癌4例;病理类型不同者12例;其中鳞-腺组合8例，腺-大细胞组合2例，腺-腺鳞组合1例，鳞-小细胞组合1例。病变的TNM分期:第一原发癌Ⅰ期16例，Ⅱ期6例，Ⅲa期2例。第二原发癌Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例。发病部位:第一原发癌右上叶3例，右中叶2例，右下叶6例，左上叶6例，左下叶7例。第二原发癌右上叶4例，右中叶1例，右下叶4例，左上叶7例，左下叶8例。两个病变位于对侧肺内者14例，同侧肺内者10例。其中1例同期发病者两个病变同位于左上叶的尖段和后段，但其病理类型不同。手术式:第一原发癌均为根治性切除，其中肺叶切除23例，全肺切除1例。第二原发癌肺叶或余肺叶切除15例，局部切除8例，开胸探查1例。基因检测结果见表1。
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表1 12例组织学相同一、二次肿瘤基因表达检测结果 注:“+”表示阳性，“-”表示阴性
本组全部获得随访，无手术死亡。2例第二原发癌术后发生第三原发癌，分别死于最后一次手术后1年10个月和1年。3例于第二原发癌楔形切除术后局部复发。第二原发性肺癌的5年生存率29%(7/24)。同期组术后中位生存39个月，5年生存率36.4%(4/11)。非同期组术后平均生存29个月，5年生存率23%(3/13)。按TNM分期计算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年生存率分别为40%(6/15)、16.7%(1/6)和0。根治性切除和局部切除的5年生存率分别为40%(6/15)和12.5%(1/8)。
3 讨论
在原有肺癌的患者，同时或不同时在其他肺内又出现一个孤立病灶，应考虑为第二原发性肺癌或第一病灶的转移或复发。临床上通过分析第二病灶的部位、病变的组织类型、淋巴引流的情况、两个病变的间隔时间，以及是否有局部复发或转移的证据等来作出合理的判断。
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目前在第二原发性肺癌的诊断上，国内外医师普遍采用Martini1975年制定的诊断标准 [1] ，或在其标准的基础上稍加调整。其特点是在对相同病理类型的第二原发性肺癌的诊断上，主要是排除第二次癌为第一原发癌淋巴性转移所致。但第二次癌是否为第一原发癌血行转移所致，则缺乏说服力。我们也曾以此标准来诊断第二原发性肺癌 [2] 。
Ichinose [3] 曾于1991年提出应用流式细胞技术检测DNA倍体的不同来鉴别异时发生的或复发的肺癌。Antakˉ li [4] 1995年也将DNA倍体测定应用到第二原发性肺癌的诊断上。这样为第二原发性肺癌的诊断提供了一条新的诊断依据。但也有人认为在对肿瘤标本进行DNA含量测定时有一个二倍体的高峰值。此值可以包含肿瘤细胞，也包含标本中的上皮细胞和基质细胞中的DNA倍体，因此不能准确反映肿瘤细胞的特性 [5] 。
, 百拇医药
随着基因诊断技术的发展，人们注意到，病理类型相同的肿瘤其基因表达不尽相同。因此，在同期发现肺内两个肿瘤时，即使病理类型相同，根据基因变异的种类、数量和方式的不同就可以认为他们是两个不同的原发病灶。肿瘤在复发或转移过程中，经过化疗或放疗，其基因表达的强度是否会发生变化，目前还没有定论。但此过程中基因变异的种类和方式不会发生变化，其表达也不会消失。因此在非同期的两个肿瘤中，同一项基因变异的种类和方式不同或基因表达消失，也可以认为是第二原发癌。本组病例中12例有相同的病理类型。我们选择表达阳性率较高的4项基因(P53、P16、nm23、Bcl-2)测定，其表达方式均有1～3种不完全相同。此方法我们排除1例原诊为第二原发癌的病人。此病人，女，57岁，3年前因右下叶腺癌行根治性右下叶切除术，此次又发现右中叶和左上叶两个肿瘤，行右中叶和左上叶局部切除，病理证实均为腺癌，且均为T 1 N 0 M 0 。按Martini标准应诊为第二原发性肺癌，此病人1年后又出现肺内转移病灶，并于第二次手术后2年死于全身转移。此次我们将三个标本进行4项基因测定，发现其表达方式、强度均一致。故排除其为第二原发癌。且其转归也说明第二次肿瘤为第一次原发癌转移所致。
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由于第二原发性肺癌为原发癌，而非转移癌也非复发癌。故其临床特征和治疗原则与单一原发性肺癌相似。本组24例第二原发性肺癌均以根治行肺叶切除或余肺切除为主，心肺功能不佳时可考虑局部切除。
第二原发性肺癌的切除效果与原发性肺癌相同。文献报道5年生存率最高者同期70.3%，非同期32.9% [6] 。而本组5年生存率分别为36.4%和23%，且同期组5年生存率要好于非同期组(P<0.05)。这可能是因为本组中非同期第二原发癌手术局部切除和手术探查明显多于同期者(6:3)所致，而局部切除的5年生存率远远低于根治性切除(P<0.05)。而按TNM分期比较也和原发性肺癌相似，Ⅰ期病变的生存期明显好于Ⅱ期(P<0.05)。
参考文献
1 Martini N，Melamed MR.Multiple primary lung cancers.J Thorac CarˉdiovascSurg，1975，70:606-612.
, http://www.100md.com
2 卢喜科，安若昆.13例第二原发性肺癌.中华胸心血管外科杂志，1995，11:299-300.
3 Ichinose Y，Hara N，Ohta M，et al.DNA ploidy patterns of tumors diagˉnosed as metachronous or recurrent lung cancers.Ann Thorac Surg，1991，52:469-473.
4 Antakli T，schacfer RE，Rutherford JE，et al.Second primary lung canˉcers.Ann Thorac Surg，1995，59:863-867.
5 Yildizeli B，Yuksel M，Ercan S，et al.Multiple primary lung carcinomas.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117:405-406.
6 Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Operative approach for multiˉple primary lung carcinomas.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115:836-840.
作者单位:300051天津市胸科医院胸外科
(编辑曲 全), 百拇医药(卢喜科 徐美林 于刚毅)