外伤性昏迷101例诊治分析
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 探讨外伤性昏迷的诊断、治疗及如何提高其急救水平。方法 对101例外伤性昏迷病因、伤情、诊治及死亡原因进行分析。结果 手术治疗81例，非手术治疗20例。治愈85例，死亡16例，死亡原因多为脑干伤、严重脑挫裂伤合并脑疝、失血性休克。结论 外伤性昏迷多为脑外伤及重度休克或脑外伤合并休克所致。围手术期正确处理是救治的关键。对于颅脑损伤合并休克者须注意有无胸腹部联合伤。
关键词 外伤性昏迷 多发伤诊断处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2166-01
外伤性昏迷在临床上并不鲜见，且多为多发伤，为了提高诊治水平，现将我院1998年10月～2003年6月收治的101例外伤性昏迷诊治情况分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组101例，年龄9～72岁，以青壮年为多(71例，占70%)。致伤原因:以交通事故最多74例(73%)，其次为坠落伤14例(14%)，再次为棍击伤、挤压伤、坍塌压伤等。应用创伤指数评定:10～16分者48例，占47.5%;17～20分者34例，占33.7%;≥21分者19例，占18.8%。
1.2 治疗及结果 手术治疗81例，占80%，非手术治疗20例，占20%。治愈85例，占84%;死亡16例，占16%。死亡原因:脑干伤、严重脑挫裂伤合并脑疝10例，失血性休克3例，脑外伤术后并发肺部感染、褥疮1例，急性呼吸窘迫综合征1例，糖尿病酮症酸中毒1例。
2 讨论
2.1 外伤性昏迷的诊断 外伤性昏迷伤情复杂，且更多的是病人在昏迷状态中被送到医院没有或很少有直接资料。因而医生必须认真细致地做临床检查。常见原因为颅脑外伤和(或)失血性休克及外伤诱发内分泌变化(如糖尿病酮症酸中毒、非酮性高渗性昏迷、甲状腺危象、粘液性水肿等)。因此，临床上需要我们快速作出鉴别。颅脑损伤常表现为突然发生、持续昏迷或有中间短暂清醒期，伴有大脑或脑干受损的定位症状及颅内高压或脑膜刺激征;失血性休克表现为明显的苍白、血压明显偏低，且昏迷在纠正休克后迅速逆转，胸腹穿刺是简单、可靠的手段;另外，失血性休克和外伤诱发的内分泌变化表现为缓慢出现昏迷，不侵犯瞳孔，无脑膜刺激征和颅内高压。本组101例，颅内损伤54例，重度失血性休克39例(就诊时血压都低于40mmHg)，颅脑损伤合并失血性休克7例，其他1例为糖尿病酮症酸中毒。
, 百拇医药
2.2 围手术期处理
2.2.1 确保昏迷病人的呼吸道通畅并使不处于休克中 手术前以救命为主，本组休克46例，占45.5%。接诊时应立即进行复苏，制止外出血，行骨折固定。清理呼吸道、吸氧、气管插管或气管切开，保证组织器官供氧。同时积极抗休克治疗，迅速开通两条以上静脉，在半小时内输入平衡液或5%葡萄糖盐水2000～2500ml，并加压输800ml全血，完善心脏携氧能力。同时做好术前准备。创伤性血胸者其中出血量的多少对治疗的选择至关重要。浙江勤县人民医院 石世青报告CT较卧位胸片更能反映胸内积血量，认为CT显示胸腔积液深度>5cm，应积极考虑剖胸探查;当深度不足3cm，可采用保守的治疗措施。笔者在抢救血胸患者发现CT比X线检查更省时并且及时提供诊断依据而采取相应措施。腹穿阳性行剖腹探查，术中应先钳夹或填塞压迫出血部位，待血压回升后再行处理。
2.2.2 重视颅脑损伤合并休克处理 颅脑损伤合并昏迷，首先及时CT检查对区别原发性脑损伤或继发性脑损伤有重要临床意义。因前者无需开颅手术，其预后取决于伤势轻重;后者尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时正确有密切关系 [1] 。但合并休克者，尤值得我们重视。因为单纯脑外伤患者出现低血压，则是极端晚期的事情，常为致死性损伤。因此，需提高警惕患者有无胸腹部联合伤。积极抗休克同时行诊断性腹腔穿刺，条件许可可根据情况行头胸部CT检查、床边B超等，并做好术前准备，紧急手术治疗。一旦消除休克原因后，只要补充血容量得当，一般在短时间内临床观察指标达到正常范围，血压就会上升。此时，需及时处理颅内高压(我们常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入)。如短时间内血压不能上升，而血容量充足，应考虑病人在长时间失血引起的心脏受损和心肌代谢产物减少的结果，用多巴胺和阿拉明增加心肌收缩力和心输出量，血压就会上升。
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2.3 死亡病例分析 本组死亡16例中，创伤指数10～16分者死亡7例，5例为脑干伤、严重脑挫裂伤合并脑疝，1例为脑外伤术后并发症(肺部感染和褥疮)，1例为糖尿病酮症酸中毒，是由于误诊造成。因此患者为急诊来院，且神志不清，既往史不详，再加上对此类疾病认识不够，我们吸取教训凡在50岁以上的创伤患者血糖都作为急诊检查项目，效果较好。>16分者死亡9例，5例为严重颅脑外伤迅速致脑疝引起中枢性呼吸、循环衰竭。3例为失血性休克，其中2例为严重粉碎性肝破裂，1例为骨盆骨折合并髂血管破裂、直肠破裂。1例为双侧严重多发性肋骨骨折伴血气胸并急性呼吸窘迫综合征。由上可以总结出外伤性昏迷病人死亡主要取决于重要器官的损伤严重程度。
另外，我科在处理这些病人的过程中还发现病人受伤后就诊时间长短和对病人护理也是救治的关键。因此，诊治此类病人还需要一个协作很好的护理组，并加强院前急救。
参考文献
1 胡组鹏，曹同瓦，张延龄.腹外伤合并低血容量休克和颅脑外伤的救治.中国急救医学，1998，18(1):23-24.
作者单位:211800江苏省南京市浦口区中心医院外科
(编辑李 阳), 百拇医药(江秋生)
关键词 外伤性昏迷 多发伤诊断处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2166-01
外伤性昏迷在临床上并不鲜见，且多为多发伤，为了提高诊治水平，现将我院1998年10月～2003年6月收治的101例外伤性昏迷诊治情况分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组101例，年龄9～72岁，以青壮年为多(71例，占70%)。致伤原因:以交通事故最多74例(73%)，其次为坠落伤14例(14%)，再次为棍击伤、挤压伤、坍塌压伤等。应用创伤指数评定:10～16分者48例，占47.5%;17～20分者34例，占33.7%;≥21分者19例，占18.8%。
1.2 治疗及结果 手术治疗81例，占80%，非手术治疗20例，占20%。治愈85例，占84%;死亡16例，占16%。死亡原因:脑干伤、严重脑挫裂伤合并脑疝10例，失血性休克3例，脑外伤术后并发肺部感染、褥疮1例，急性呼吸窘迫综合征1例，糖尿病酮症酸中毒1例。
2 讨论
2.1 外伤性昏迷的诊断 外伤性昏迷伤情复杂，且更多的是病人在昏迷状态中被送到医院没有或很少有直接资料。因而医生必须认真细致地做临床检查。常见原因为颅脑外伤和(或)失血性休克及外伤诱发内分泌变化(如糖尿病酮症酸中毒、非酮性高渗性昏迷、甲状腺危象、粘液性水肿等)。因此，临床上需要我们快速作出鉴别。颅脑损伤常表现为突然发生、持续昏迷或有中间短暂清醒期，伴有大脑或脑干受损的定位症状及颅内高压或脑膜刺激征;失血性休克表现为明显的苍白、血压明显偏低，且昏迷在纠正休克后迅速逆转，胸腹穿刺是简单、可靠的手段;另外，失血性休克和外伤诱发的内分泌变化表现为缓慢出现昏迷，不侵犯瞳孔，无脑膜刺激征和颅内高压。本组101例，颅内损伤54例，重度失血性休克39例(就诊时血压都低于40mmHg)，颅脑损伤合并失血性休克7例，其他1例为糖尿病酮症酸中毒。
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2.2 围手术期处理
2.2.1 确保昏迷病人的呼吸道通畅并使不处于休克中 手术前以救命为主，本组休克46例，占45.5%。接诊时应立即进行复苏，制止外出血，行骨折固定。清理呼吸道、吸氧、气管插管或气管切开，保证组织器官供氧。同时积极抗休克治疗，迅速开通两条以上静脉，在半小时内输入平衡液或5%葡萄糖盐水2000～2500ml，并加压输800ml全血，完善心脏携氧能力。同时做好术前准备。创伤性血胸者其中出血量的多少对治疗的选择至关重要。浙江勤县人民医院 石世青报告CT较卧位胸片更能反映胸内积血量，认为CT显示胸腔积液深度>5cm，应积极考虑剖胸探查;当深度不足3cm，可采用保守的治疗措施。笔者在抢救血胸患者发现CT比X线检查更省时并且及时提供诊断依据而采取相应措施。腹穿阳性行剖腹探查，术中应先钳夹或填塞压迫出血部位，待血压回升后再行处理。
2.2.2 重视颅脑损伤合并休克处理 颅脑损伤合并昏迷，首先及时CT检查对区别原发性脑损伤或继发性脑损伤有重要临床意义。因前者无需开颅手术，其预后取决于伤势轻重;后者尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时正确有密切关系 [1] 。但合并休克者，尤值得我们重视。因为单纯脑外伤患者出现低血压，则是极端晚期的事情，常为致死性损伤。因此，需提高警惕患者有无胸腹部联合伤。积极抗休克同时行诊断性腹腔穿刺，条件许可可根据情况行头胸部CT检查、床边B超等，并做好术前准备，紧急手术治疗。一旦消除休克原因后，只要补充血容量得当，一般在短时间内临床观察指标达到正常范围，血压就会上升。此时，需及时处理颅内高压(我们常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入)。如短时间内血压不能上升，而血容量充足，应考虑病人在长时间失血引起的心脏受损和心肌代谢产物减少的结果，用多巴胺和阿拉明增加心肌收缩力和心输出量，血压就会上升。
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2.3 死亡病例分析 本组死亡16例中，创伤指数10～16分者死亡7例，5例为脑干伤、严重脑挫裂伤合并脑疝，1例为脑外伤术后并发症(肺部感染和褥疮)，1例为糖尿病酮症酸中毒，是由于误诊造成。因此患者为急诊来院，且神志不清，既往史不详，再加上对此类疾病认识不够，我们吸取教训凡在50岁以上的创伤患者血糖都作为急诊检查项目，效果较好。>16分者死亡9例，5例为严重颅脑外伤迅速致脑疝引起中枢性呼吸、循环衰竭。3例为失血性休克，其中2例为严重粉碎性肝破裂，1例为骨盆骨折合并髂血管破裂、直肠破裂。1例为双侧严重多发性肋骨骨折伴血气胸并急性呼吸窘迫综合征。由上可以总结出外伤性昏迷病人死亡主要取决于重要器官的损伤严重程度。
另外，我科在处理这些病人的过程中还发现病人受伤后就诊时间长短和对病人护理也是救治的关键。因此，诊治此类病人还需要一个协作很好的护理组，并加强院前急救。
参考文献
1 胡组鹏，曹同瓦，张延龄.腹外伤合并低血容量休克和颅脑外伤的救治.中国急救医学，1998，18(1):23-24.
作者单位:211800江苏省南京市浦口区中心医院外科
(编辑李 阳), 百拇医药(江秋生)