异位妊娠34例药物治疗的体会
【摘要】 目的 寻找影响异位妊娠药物治疗的决定性因素，以提高其疗效。方法 34例患者分别以氨甲喋呤(MTX)小剂量多次用药(方法一)、MTX单次用药(方法二)、中药(方法三)、MTX与中药联合用药(方法四)、方法一无效后改用方法二(方法五)治疗，观察结果，并比较不同血β-hCG水平患者的疗效。结果 方法一、方法三的平均住院时间及治疗后血β-hCG降至正常的时间均较方法二及方法四短(P<0.05)，前两组治疗中血β-hCG下降的百分数较后两组高(P<0.05)。治疗前血β-hCG水平越高，其治疗中下降的百分数越小，而平均住院时间及治疗后降至正常水平的时间则越长。结论 血β-hCG是影响治疗效果的决定性因素。血β-hCG不太高，病情进展缓慢者选方法一或方法三，否则选方法二或方法四，可提高疗效。
关键词 异位妊娠 药物治疗 血β-hCG
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2312-03
, http://www.100md.com
近年来由于高敏感度放射免疫测定β-hCG技术的问世、高分辨超声检查尤其是阴道B超的开展、诊断性刮宫的应用及腹腔镜技术的推广，异位妊娠早期诊断水平明显提高，为非手术治疗创造了条件和时机，因此药物治疗应用于临床也日益增多。现将我院对34例异位妊娠患者进行药物治疗的结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年3月～2003年6月对住院确诊为异位妊娠并符合条件的34例患者，依据血β-hCG水平及临床表现，采用5种方法进行药物治疗。孕妇年龄20～39岁，平均28.33岁;停经时间37～70天，平均52.17天;临床症状:出血10例，腹痛8例，出血+腹痛12例，无症状4例;发病诱因:异位妊娠手术史6例，安放宫内节育器4例，不孕3例，未婚性交4例，流产史11例，药物避孕6例。
1.2 药物治疗条件 (1)生命体征平稳，无活跃性腹腔内出血表现。(2)无或轻微腹痛。(3)B超检查异位妊娠包块≤5cm。(4)外周血白细胞≥4×10 9 /L，肝肾功能正常。(5)有生育要求。
, 百拇医药
1.3 给药方法 方法一:4例，采用MTX肌肉注射，0.4mg·kg -1 ·d -1 ，连用5天;方法二:10例，采用MTX50mg/m 2 单次或重复静脉滴注或肌肉注射给药;方法三:7例，采用传统中药丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药、三棱、莪术、天花粉加减;方法四:9例，采用方法一或方法二加上方法三治疗;方法五:4例，方法一无效后改用方法二治疗。
1.4 治疗方法的选择 以血β-hCG及临床表现为主要依据。(1)血β-hCG<1000mIU/ml或高于此值，而病情进展缓慢者，选择方法一或方法三。(2)血β-hCG>1000mIU/ml或低于此值，病情进展快者，选方法二或方法四。(3)先用方法一治疗，血β-hCG下降不满意或又升高者，选用方法五。
1.5 疗效判定 严密观察采取五种治
疗方法的患者用药后腹痛、阴道出血及肛门坠胀等临床表现，嘱其尽量减少活动，避免异位妊娠破裂出血，每天监测血压脉搏1次，3～7天复查1次血β-hCG。如单次用药者停药3天、多次连续用药者用药第5天血β-hCG值下降>20%，或自开始用药日起2周内血β-hCG值下降>50%，并且临床症状消失，为有效。否则为药物治疗失败。
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1.6 统计学方法 全部数据均采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 概况 2002年3月～2003年6月间我院共收治异位妊娠患者97例，其中入院后手术治疗63例(64.95%)，药物治疗34例(35.05%)。34例中治疗有效30例(88.24%)，治疗失败4例(11.76%)。4例失败者方法一、方法三、方法二、方法五各1例。前2例平均血β-hCG值912.746mIU/ml，经过治疗持续上升>25%，后2例平均血β-hCG值1260.614mIU/ml，治疗中未遵医嘱减少活动，发生异位妊娠破裂出血，4例均行手术治疗。
2.2 血β-hCG水平 34例患者血β-hCG值最高为46178.120mIU/ml，最低为66.515mIU/ml，平均3715.186mIU/ml。五种治疗方法的平均血β-hCG分别为:方法一575.967mIU/ml，方法二3947.867mIU/ml，方法三656.642mIU/ml，方法四7279.797mIU/ml，方法五1319.649mIU/ml。全部患者β-hCG<1000mIU/ml18例，β-hCG>1001mIU/ml13例，β-hCG>16000mIU/ml3例。此3例血β-hCG分别为46178.120mIU/ml、26312.240mIU/ml、16291.440mIU/ml。其中2例原已有过一次异位妊娠手术史，1例既往不孕，输卵管造影显示通而不畅，并已行2个月治疗，有强烈的生育要求。3例均拒绝手术方案，故采用药物治疗，1例选方法二，2例选方法四。
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2.3 五种治疗方案效果比较 见表1。
表1 五种治疗方案效果比较 (ˉx±s)注:★指单次用药者停药后3天，多次或连续用药者用药第5天 将各种数据进行比较，方法一、方法三与方法二、方法四之间P<0.05，差异有显著性;方法一与方法三、方法二 与方法四之间P>0.05，差异无显著性。
2.4 不同血β-hCG水平患者治疗效果比较 见表2。
表2 不同血β-hCG水平疗效比较 (ˉx±s) 注:★指单次用药者停药后3天，多次或连续用药者用药第5天
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发生率有上升趋势。但随着诊断技术的不断提高，约80%的异位妊娠患者在未破裂前能得以诊断 [1] ，从而为药物治疗创造了时机和条件，并越来越多地引起业内人士关注。
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3.1 药物治疗的优点及条件 一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，破坏绒毛，致胚胎组织坏死脱落，促使妊娠物最后吸收，因此达到了治愈异位妊娠的目的。本组患者选用的药物为MTX及传统的中草药。
药物治疗异位妊娠具备如下优点:(1)损伤小，避免了手术及术后的并发症，对已有一次异位妊娠或其他手术患者更为有利。(2)药物能使异位妊娠组织完全溶解，不造成损伤，因此恢复期短，并且减少了盆腔粘连。(3)提高了将来的生育力，尤其适合于年轻、有生育要求的妇女。药物治疗仅适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血患者，能影响其肝肾功能及血象，必须严格掌握指征。就β-hCG水平而言，通常控制的标准为<5000～6000mIU/ml [1] ，超过此数值为药物治疗的相对禁忌证。本观察中有3例血β-hCG远远超出此范围。但鉴于患者一般状况好，无明显腹痛及腹腔内出血迹象，B超提示异位妊娠包块≤5cm，未见胎心搏动。同时其中2例原已有一次异位妊娠手术史，1例既往不孕，输卵管造影显示通而不畅，并已行2个月治疗，有强烈生育愿望，3例均坚决拒绝手术。对此我们在严密监测下也给予了药物治疗，均获得了成功。由此可见，只要密切观察并具备急症抢救条件，对单纯血β-hCG>5000～6000mIU/ml者，也可行药物治疗，并非是一个绝对禁忌证。
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3.2 药物治疗的成功率
及失败原因 目前早期诊断异位妊娠已成为现实，临床上约有30%～40%的患者可用药物 治疗 [1] 。本院同期收治异位妊娠患者97例，选择药物治疗34例，占35.05%。文献报道MTX治疗的成功率为76%～93% [2] ，本组34例中经MTX及中药等治疗成功30例，占88.24%，失败4例，占11.76%。
药物治疗的成败与否同药物种类、用药途径、剂量、血β-hCG水平、患者病情进展速度、配合治疗的程度等诸多因素有关。本组4例失败患者选用方法一、方法三各1例，她们的血β-hCG在各自治疗组中居于较高水平，平均为912.786mIU/ml，采取的相应治疗方案没能将胚胎杀死，致使血β-hCG不断攀升，导致治疗失败。原因可能与治疗效力偏低有关。另2例治疗失败患者用药最初几日未遵医嘱减少活动，私自离开病室外出，突然出现剧烈腹痛，导致异位妊娠破裂。此时药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，如果活动较多，促成异位妊娠破裂，发生大出血。因此在药物治疗期间务必告诫患者减少活动，并征得她们的配合。
, 百拇医药
3.3 治疗方法的选择 用于治疗异位妊娠的药物有化学药物及中药两类。
最常用而且疗效肯定的化学药物为MTX。MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，导致异位妊娠胚胎停止发育，终被吸收。MTX可全身或局部用药。从目前资料来看，局部用药的成功率并不高于全身用药，所以倾向于全身给药 [3] 。全身用药方案有MTX—CF方案、MTX单次给药、小剂量MTX多次给药 [2] 。MTX单次注射经临床观察杀胚迅速可靠，治疗效果满意 [4] 。本组方法二采用的即是此方案，有效率为99%。
祖国医学认为异位妊娠与气滞血瘀有关 [5] ，临床治疗则用活血化瘀、消胚药物，如丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、天花粉等，以改善局部血运，并阻止滋养细胞及胚胎生长，致胚胎死亡而逐渐被吸收。本组方法三选用中药治疗，有效率达85.7%。
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MTX+中药治疗集两者优点于一体，效果甚佳。本组方法四治疗9例患者，全部成功，有效率达100%。
由此可见治疗方法的选择直接关系到疗效的高低。本组方案中方法一、三作用缓和，药力略弱，适于血β-hCG水平不太高、病情进展缓慢患者，方法二、四作用力强，适于血β-hCG水平较高，病程进展快者。观察结果表明方法一与方法三治疗中血β-hCG下降的百分数高于方法二及方法四，而平均住院时间、治疗后血β-hCG降至正常的时间，前者短于后者，差异有显著性，这可能与治疗前血β-hCG水平不同有关。将血β-hCG按水平高低划分为三组，观察治疗效果，这一结论更加明显。血β-hCG水平越高，其治疗中下降的百分数越小，治疗后降至正常的时间及平均住院 时间越长。由于血β-hCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，因此是影响治疗的决定性因素，随着其水平的升高，药物治疗的失败率增加。
异位妊娠早期诊断以后，对无急症手术指征的患者选择有效的方案进行药物治疗，密切观察血β-hCG水平变化及临床表现，可大大提高药物治疗的疗效。
, 百拇医药
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1323.
2 薛风霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治的进展.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(4):247.
3 Fylstra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treatˉment.Obstet and Gynecol Survey，1998，53(5):330.
4 赵轩，黄官友.异位妊娠药物治疗三种方法比较.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):222.
5 龙昭玲，李克湘.现代中西医结合实用妇产科手册.长沙:湖南科学技术出版社，1996，51.
作者单位:300052天津医科大学总医院妇产科
(编辑李年令), http://www.100md.com(刘殿芹)
关键词 异位妊娠 药物治疗 血β-hCG
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2312-03
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近年来由于高敏感度放射免疫测定β-hCG技术的问世、高分辨超声检查尤其是阴道B超的开展、诊断性刮宫的应用及腹腔镜技术的推广，异位妊娠早期诊断水平明显提高，为非手术治疗创造了条件和时机，因此药物治疗应用于临床也日益增多。现将我院对34例异位妊娠患者进行药物治疗的结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年3月～2003年6月对住院确诊为异位妊娠并符合条件的34例患者，依据血β-hCG水平及临床表现，采用5种方法进行药物治疗。孕妇年龄20～39岁，平均28.33岁;停经时间37～70天，平均52.17天;临床症状:出血10例，腹痛8例，出血+腹痛12例，无症状4例;发病诱因:异位妊娠手术史6例，安放宫内节育器4例，不孕3例，未婚性交4例，流产史11例，药物避孕6例。
1.2 药物治疗条件 (1)生命体征平稳，无活跃性腹腔内出血表现。(2)无或轻微腹痛。(3)B超检查异位妊娠包块≤5cm。(4)外周血白细胞≥4×10 9 /L，肝肾功能正常。(5)有生育要求。
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1.3 给药方法 方法一:4例，采用MTX肌肉注射，0.4mg·kg -1 ·d -1 ，连用5天;方法二:10例，采用MTX50mg/m 2 单次或重复静脉滴注或肌肉注射给药;方法三:7例，采用传统中药丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药、三棱、莪术、天花粉加减;方法四:9例，采用方法一或方法二加上方法三治疗;方法五:4例，方法一无效后改用方法二治疗。
1.4 治疗方法的选择 以血β-hCG及临床表现为主要依据。(1)血β-hCG<1000mIU/ml或高于此值，而病情进展缓慢者，选择方法一或方法三。(2)血β-hCG>1000mIU/ml或低于此值，病情进展快者，选方法二或方法四。(3)先用方法一治疗，血β-hCG下降不满意或又升高者，选用方法五。
1.5 疗效判定 严密观察采取五种治
疗方法的患者用药后腹痛、阴道出血及肛门坠胀等临床表现，嘱其尽量减少活动，避免异位妊娠破裂出血，每天监测血压脉搏1次，3～7天复查1次血β-hCG。如单次用药者停药3天、多次连续用药者用药第5天血β-hCG值下降>20%，或自开始用药日起2周内血β-hCG值下降>50%，并且临床症状消失，为有效。否则为药物治疗失败。
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1.6 统计学方法 全部数据均采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 概况 2002年3月～2003年6月间我院共收治异位妊娠患者97例，其中入院后手术治疗63例(64.95%)，药物治疗34例(35.05%)。34例中治疗有效30例(88.24%)，治疗失败4例(11.76%)。4例失败者方法一、方法三、方法二、方法五各1例。前2例平均血β-hCG值912.746mIU/ml，经过治疗持续上升>25%，后2例平均血β-hCG值1260.614mIU/ml，治疗中未遵医嘱减少活动，发生异位妊娠破裂出血，4例均行手术治疗。
2.2 血β-hCG水平 34例患者血β-hCG值最高为46178.120mIU/ml，最低为66.515mIU/ml，平均3715.186mIU/ml。五种治疗方法的平均血β-hCG分别为:方法一575.967mIU/ml，方法二3947.867mIU/ml，方法三656.642mIU/ml，方法四7279.797mIU/ml，方法五1319.649mIU/ml。全部患者β-hCG<1000mIU/ml18例，β-hCG>1001mIU/ml13例，β-hCG>16000mIU/ml3例。此3例血β-hCG分别为46178.120mIU/ml、26312.240mIU/ml、16291.440mIU/ml。其中2例原已有过一次异位妊娠手术史，1例既往不孕，输卵管造影显示通而不畅，并已行2个月治疗，有强烈的生育要求。3例均拒绝手术方案，故采用药物治疗，1例选方法二，2例选方法四。
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2.3 五种治疗方案效果比较 见表1。
表1 五种治疗方案效果比较 (ˉx±s)注:★指单次用药者停药后3天，多次或连续用药者用药第5天 将各种数据进行比较，方法一、方法三与方法二、方法四之间P<0.05，差异有显著性;方法一与方法三、方法二 与方法四之间P>0.05，差异无显著性。
2.4 不同血β-hCG水平患者治疗效果比较 见表2。
表2 不同血β-hCG水平疗效比较 (ˉx±s) 注:★指单次用药者停药后3天，多次或连续用药者用药第5天
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发生率有上升趋势。但随着诊断技术的不断提高，约80%的异位妊娠患者在未破裂前能得以诊断 [1] ，从而为药物治疗创造了时机和条件，并越来越多地引起业内人士关注。
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3.1 药物治疗的优点及条件 一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，破坏绒毛，致胚胎组织坏死脱落，促使妊娠物最后吸收，因此达到了治愈异位妊娠的目的。本组患者选用的药物为MTX及传统的中草药。
药物治疗异位妊娠具备如下优点:(1)损伤小，避免了手术及术后的并发症，对已有一次异位妊娠或其他手术患者更为有利。(2)药物能使异位妊娠组织完全溶解，不造成损伤，因此恢复期短，并且减少了盆腔粘连。(3)提高了将来的生育力，尤其适合于年轻、有生育要求的妇女。药物治疗仅适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血患者，能影响其肝肾功能及血象，必须严格掌握指征。就β-hCG水平而言，通常控制的标准为<5000～6000mIU/ml [1] ，超过此数值为药物治疗的相对禁忌证。本观察中有3例血β-hCG远远超出此范围。但鉴于患者一般状况好，无明显腹痛及腹腔内出血迹象，B超提示异位妊娠包块≤5cm，未见胎心搏动。同时其中2例原已有一次异位妊娠手术史，1例既往不孕，输卵管造影显示通而不畅，并已行2个月治疗，有强烈生育愿望，3例均坚决拒绝手术。对此我们在严密监测下也给予了药物治疗，均获得了成功。由此可见，只要密切观察并具备急症抢救条件，对单纯血β-hCG>5000～6000mIU/ml者，也可行药物治疗，并非是一个绝对禁忌证。
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3.2 药物治疗的成功率
及失败原因 目前早期诊断异位妊娠已成为现实，临床上约有30%～40%的患者可用药物 治疗 [1] 。本院同期收治异位妊娠患者97例，选择药物治疗34例，占35.05%。文献报道MTX治疗的成功率为76%～93% [2] ，本组34例中经MTX及中药等治疗成功30例，占88.24%，失败4例，占11.76%。
药物治疗的成败与否同药物种类、用药途径、剂量、血β-hCG水平、患者病情进展速度、配合治疗的程度等诸多因素有关。本组4例失败患者选用方法一、方法三各1例，她们的血β-hCG在各自治疗组中居于较高水平，平均为912.786mIU/ml，采取的相应治疗方案没能将胚胎杀死，致使血β-hCG不断攀升，导致治疗失败。原因可能与治疗效力偏低有关。另2例治疗失败患者用药最初几日未遵医嘱减少活动，私自离开病室外出，突然出现剧烈腹痛，导致异位妊娠破裂。此时药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，如果活动较多，促成异位妊娠破裂，发生大出血。因此在药物治疗期间务必告诫患者减少活动，并征得她们的配合。
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3.3 治疗方法的选择 用于治疗异位妊娠的药物有化学药物及中药两类。
最常用而且疗效肯定的化学药物为MTX。MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，导致异位妊娠胚胎停止发育，终被吸收。MTX可全身或局部用药。从目前资料来看，局部用药的成功率并不高于全身用药，所以倾向于全身给药 [3] 。全身用药方案有MTX—CF方案、MTX单次给药、小剂量MTX多次给药 [2] 。MTX单次注射经临床观察杀胚迅速可靠，治疗效果满意 [4] 。本组方法二采用的即是此方案，有效率为99%。
祖国医学认为异位妊娠与气滞血瘀有关 [5] ，临床治疗则用活血化瘀、消胚药物，如丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、天花粉等，以改善局部血运，并阻止滋养细胞及胚胎生长，致胚胎死亡而逐渐被吸收。本组方法三选用中药治疗，有效率达85.7%。
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MTX+中药治疗集两者优点于一体，效果甚佳。本组方法四治疗9例患者，全部成功，有效率达100%。
由此可见治疗方法的选择直接关系到疗效的高低。本组方案中方法一、三作用缓和，药力略弱，适于血β-hCG水平不太高、病情进展缓慢患者，方法二、四作用力强，适于血β-hCG水平较高，病程进展快者。观察结果表明方法一与方法三治疗中血β-hCG下降的百分数高于方法二及方法四，而平均住院时间、治疗后血β-hCG降至正常的时间，前者短于后者，差异有显著性，这可能与治疗前血β-hCG水平不同有关。将血β-hCG按水平高低划分为三组，观察治疗效果，这一结论更加明显。血β-hCG水平越高，其治疗中下降的百分数越小，治疗后降至正常的时间及平均住院 时间越长。由于血β-hCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，因此是影响治疗的决定性因素，随着其水平的升高，药物治疗的失败率增加。
异位妊娠早期诊断以后，对无急症手术指征的患者选择有效的方案进行药物治疗，密切观察血β-hCG水平变化及临床表现，可大大提高药物治疗的疗效。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1323.
2 薛风霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治的进展.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(4):247.
3 Fylstra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treatˉment.Obstet and Gynecol Survey，1998，53(5):330.
4 赵轩，黄官友.异位妊娠药物治疗三种方法比较.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):222.
5 龙昭玲，李克湘.现代中西医结合实用妇产科手册.长沙:湖南科学技术出版社，1996，51.
作者单位:300052天津医科大学总医院妇产科
(编辑李年令), http://www.100md.com(刘殿芹)