术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗
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刘鲁闽
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2366-01
术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后的一种外科术后早期并发症，近年来逐渐被认识和重视。以往有误诊及再手术的经验教训。本文结合近期所遇4例病人，对此进行探讨。
1 临床资料
例1，男，68岁。因降结肠癌于1999年6月行左半结肠切除术，术后第3天出现肛门排气，进少量流质，渐改为半流质，术后第8天出现腹胀，进行性加重，保守处理2天无效，行剖腹探查，大小肠均有扩张、肠腔内有积液。肠袢间有粘连，未见有明确梗阻部位，未做任何处理，减张缝合关腹。给予胃肠减压、肛管排气、肠外营养等保守处理。1周后症状缓解。
例2，男，62岁。因急性阑尾炎于1999年10月行阑尾切除术，术中经过顺利，术后第2天肠蠕动恢复，进流质、半流质饮食。术后第6天出现进行性腹胀，渐加重，肛门停止排气、排便，无恶心、呕吐，给予胃肠减压，胃管内注入石蜡油，肛管排气，静脉补液等处理，4天后症状缓解。
例3，男，75岁。因急性胆囊炎、胃小弯早期癌于2000年3月行胆囊切除、胃大部切除术。术后恢复顺利。1个月后，因进行性腹胀、肛门停止排气、排便1周入院。体检:一般情况好，腹胀，未及有肿块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，WBC5.9×10 9 /L，Hb110g/L，给予胃肠减压，胃肠外营养等处理。并注意观察腹部情况，腹胀，伴有阵发性腹痛，但不剧烈，无恶心呕吐，肠鸣音存在，胃肠减压出胃液含有胆汁、肠液，每日逐渐增多，250ml、850ml、1800ml、1500ml。体温、脉搏正常，呼吸、血压平稳。肝肾功能、生化检查正常范围，多次行腹部X线片检查，发现腹部胀气，右半结肠为主，中上腹部有大液平。口服碘水造影剂，显影不明显。再次服用碘水剂，左中下腹小肠显影。第4次X线片发现中上腹大液平变为较多小液平面，与前片相比积气影有缩小。保守治疗第8天，腹胀未见明显改善，而且加重，但仍可闻肠鸣音，准备行手术治疗，准备期间出现肛门排气、排便，为黄色稀水样便。次日，解大便3次，不成形，有饥饿感，胃肠减压管11天拔除，逐渐进食，住院17天出院。
例4，男，42岁。因肝硬变、门脉高压、脾大、脾亢于2000年7月行脾切除、门奇静脉断流术，病理诊断为慢性充血性脾肿大、肝炎后肝硬化。术后恢复好，肛门排气、排便，术后第9天出现腹胀，渐加重，腹部胀，叩鼓音，无压痛，肠鸣音活跃，但不亢进。B超检查:无脾窝积液、无腹水。生化正常，WBC4.2×10 9 /L。给予保守处理，胃管内注入石蜡油，第6天症状缓解。
2 讨论
2.1 诊断 术后早期肠梗阻的发生率报道在0.69%～20%，其中包括麻痹性、机械性。与术后早期炎性肠梗阻有不同。后者由于腹腔内的炎性渗出、粘连引起的炎性肠梗阻。二者在术前难区别，但术后肠梗阻绝大多数为炎性肠梗阻，约占90%。诊断中首先要排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻(包括肠扭转、肠套叠、肿瘤、内疝以及吻合口狭窄、腹腔内脓肿)。麻痹性肠梗阻，以全腹胀，腹痛轻，无肠型，肠鸣音消失为特征。在手术后肠蠕动恢复，肛门有排气、排便后再次出现肠梗阻的症状，结合临床体检、生化检查，似可以除外麻痹性肠梗阻的可能。机械性肠梗阻以阵发性腹痛伴随有肠型、高调的肠鸣音以及气过水声为特征，通过病史、体检以及口服碘水造影剂可以了解肠道通畅情况，排除机械性肠梗阻。Chen对小肠梗阻，提出口服碘水造影剂80ml，分别在4h、8h、16h、24h摄片观察造影剂到达结肠的时间，在24h内造影剂到达升结肠者，则可保守处理。延迟手术有增加并发症的危险。敏感性、特异性均高。国内有人用泛影葡胺100ml，胃管内注入，夹管2～3h，使用后多在12h内出现排便，占87.8%。其机理是利用造影剂溶液渗透压为1900mmol/L，高于细胞外液5倍，使肠壁脱水，局部水肿减轻，促进肠蠕动，造影剂局限于梗阻部位>12h、肠道粘膜中断、症状加重则需要手术治疗。因此具有诊断与治疗的双重作用。X线动态观察，可以发现腹部多变的气液平面，无机械性肠梗阻的征象。
有人提出本征诊断有以下几点:(1)发生于术后早期肠蠕动恢复后，3～7天再度出现肠梗阻症状。(2)症状以腹胀为主，腹痛相对较轻。(3)肠梗阻症状、体征典型，但较少发生绞窄。(4)多数为腹腔内炎性病变引起。(5)保守治疗大多有效。
2.2 治疗 对于术后早期肠梗阻的治疗，基本倾向于先行保守处理，由于肠梗阻是腹腔内的炎症所致，肠壁有水肿、炎性渗出，肠袢间可互相粘连，较少发生绞窄，而广泛的腹腔内粘连又难以用手术来解决，强行分离，尤其是再次手术，剥离范围增加，有可能造成肠壁的损伤，引起肠瘘等危险。不如等待炎症控制后，肠梗阻症状即可解除。再者，任何腹腔内的手术都有不同程度的腹内渗出与腹内粘连，有其发生、发展、吸收，部分以至全部消退的过程。术后早期出现炎性肠梗阻说明肠粘连及炎症正处在较严重的阶段，此时手术不仅难度大，难以解决问题，又有加重损伤的可能，所以多采用非手术治疗。保守治疗方法包括:(1)禁食。(2)持续性胃肠减压。(3)维持水电解质的平衡。(4)胃肠外营养支持治疗。(5)口服碘水造影剂，可以了解有无机械性肠梗阻，又可以用于治疗肠梗阻。(6)给予生长抑素，抑制胃肠液体的分泌，减少胃肠道的压力，减少肠内容量及压力 ......
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