“三镜”技术联合诊治肝外胆管结石223例分析
【文献标识码】B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0607-02
1992年5月～2002年2月，我院先后应用腹腔镜、胆道镜、电子十二指肠镜技术联合诊治肝外胆管结石223例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男136例，女87例;年龄15～78岁，平均45.7岁。
1.2 入院诊断 患者均行B超检查，根据B超提示、“T”管造影、ERCP等检查以及手术探查作出诊断:①胆囊结石并胆总管结石142例。②原发性肝外胆管结石(胆总管、肝总管)结石35例。③剖腹胆囊切除、胆总管探查取石，“T”管引流术后胆总管残留结石15例，再发结石10例。④腹腔镜胆囊切除(LC)术后，胆总管结石残留结石10例，再发结石3例。⑤胆总管结石(十二指肠乳头部嵌顿结石3例)并胆管炎、胆绞痛7例。⑥胆囊取石造瘘术后胆总管结石1例。
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1.3 术前相关化验检查 肝功及肝酶、血常规正常195例，碱性磷酸酶(ALP)稍高于正常(120～150U/L)35例。总胆红素(TBILI)、直接胆红素(PBILT)高于正常10例，且伴有不同程度的ALP、WPC增高，主要为有明显腹痛症状患者。
1.4 治疗程序及方法 术前B超或ERCP检查确定结石部位，采取相应方法:①LC+腹腔镜下胆总管切开取石(LCDE)63例，经LC+胆道镜经胆囊管取石3例，一期缝合胆总管57例，放置“T”管6例。②剖腹胆囊切除术胆总管探查取石“T”管引流术后，胆总管残留结石15例，再发结石10例，胆道镜经“T”管瘘道取石13例，EST+取石11例，剖腹手术1例。③胆囊结石并肝外胆管结石132例，LC+EST取石119例，剖腹取石25例(结石大于1.5cm以上或套取困难)。
2 结果
本组223例肝外胆管结石，经微创外科技术单项或联合完成治疗197例(88.3%)。剖腹取石26例(11.6%)。二次手术1例(4.5%)。并发症:①经EST取石后并发急性胰腺炎2例(1.1%)，剖腹手术治愈。②EST后消化道出血2例(1.1%)，对症治疗好转。其他并发症为一过性血淀粉酶轻度增高，治疗3～5天恢复正常。
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3 讨论
胆石症是普通外科常见多发病，约占同期住院病人的13%～14% [1] 。1992年全国调查，胆囊结石约占79.9%，胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率为6.1%～4.7% [2]。胆囊合并胆管结石(原发、继发)约占9.2%。在胆石症中，肝外胆石仍占绝对多数。尽管治疗方法很多，但最有效的治疗仍以外科治疗为主。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果，是现代外科发展的要求。在一些医院，95%～97%的胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除(LC)完成，胆总管结古约75%可行内镜乳头切开(EST)、经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)取石，术后肝外胆管残余、再发结石可经胆道镜取石 [3] 。这三种技术即“三镜”(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合形成了独特微创胆道外科技术。在有条件的医院，肝外胆石的治疗70%～90%均可采用微创外科技术完成，因而传统的胆道外科面临着微创外科技术的巨大挑战。本文结合“三镜”技术的发展特点和我院经验探讨如下。
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3.1 胆道镜(纤维、电子)诊治肝内外胆石的特点 胆道镜是胆道外科常用设备，主要用于术中、术后，给胆道疾病的诊断及治疗提供了可靠的依据。可直视结石的存在和部位，又可指导器械取石，弥补器械取石的盲目性;国内资料报道残石率可降至7.0%以下 [4] 。在腹腔镜下胆囊切除胆总管探查时，胆道镜就成为必须设备之一。经胆道镜探查取净结石、下端通畅并一期缝合胆总管，术后5～8天痊愈出院。体现两镜组合的微创优势。术后胆总管或肝内胆管残留再发结石在所难免，对肝内胆管结石过多难以取净或易复发的患者，手术时建立皮下肠袢，结石复发后可经皮下肠袢进入胆道取石。另一途径是经“T”管为通道进入肝内外胆管取石，成功率可达80%～90%，本组胆总管残留结石15例患者，用胆道镜取石13例，EST取石1例，再次手术1例，明显降低了再次手术率。胆道镜的局限性是术前不能诊治胆石症，部分病人术中、术后取石仍困难。主要原因是胆管结石诊治仍很复杂，胆道镜技术还不能达到传统手术要求。
3.2 现代十二指肠镜(电子镜)诊治胆管结石 近年来，部分单位应用十二指肠镜诊治胰胆管疾病方面已有许多成功经验，特别是胆总管结石的诊治。EST后取石成功率80.3% [5]，EPBD治疗胆总管结石或狭窄，取得了满意的效果。一组EPBD88例，成功85例(96.6%) [6] 。本组确诊胆总管结石158例，EST138例(87.3%)，取石119例，成功率为75.3%。现代十二指肠镜技术既是一种检查方法又能独立完成肝外胆管结石和其它胰胆管疾病的治疗，是现代肝胆外科的重要组成部分，是肝外胆道手术的补充;以最小的创伤完成复杂的治疗。EST、EPBD以微创外科的治疗手段弥补开腹手术或LC手术可能遗留的问题，避免再次手术。但该技术不能诊治胆囊疾病。
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3.3 腹腔镜外科技术治疗肝外胆管结石中的优势 LC是治疗胆囊良性疾病常用方法，在微创胆道外科中已具有重要地位。腹腔镜下胆总管切开(LCDE)取石几乎能达到剖腹手术的要求，不受结石大小的限制 [7] 。我们应用该技术即LC+LCDE63例，无1例有远期并发症。但腹腔镜外科对肝内外胆道的诊断有一定局限性，腹腔镜术中B超应用能为肝内外胆管结石的诊断提供可靠依据，但设备昂贵，难以普及。因此，LC术后胆总管残留结石问题，仍需十二指肠镜技术处理。
外科技术微创化是新世纪现代外科的发展方向。“三镜”有机的结合，便成为当今诊治胆道疾病十分具有代表性的微创外科技术。尽管微创胆道外科技术在治疗胆道疾病中有许多优势，但应认识到，胆道外科100多年来的经验值得重视，没有这些经验，微创胆道外科技术不可能有今天的发展。胆道手术仍是具有潜在性危险的手术，微创技术的发展必须建立在具备全面扎实、良好的肝胆理论、外科技术原则上，这样才能更好地推动微创胆道外科技术全面发展。
参考文献
, 百拇医药
1 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学，北京:军事医学科学出版社，2000，143.
2 黄志强.我国胆道外科50年的进展.中华外科杂志，1999，37(9):522-525.
3 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志，1997，5(3):129.
4 秦明放，范君度，鲁焕章.经内镜微创治疗胆总管结石1200例分析.中华消化内镜杂志，1999，16(2):98.
5 姚礼庆，张波，高卫东，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999，16(2):80.
6 毛静熙，陈训如，余少明，等.输尿管镜胆道镜在腹腔镜胆总管探查中的应用.内镜杂志，1996，13(2):105.
(收稿日期:2002-11-20) (编辑 使臻), 百拇医药(韩继珍毛静熙)
1992年5月～2002年2月，我院先后应用腹腔镜、胆道镜、电子十二指肠镜技术联合诊治肝外胆管结石223例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男136例，女87例;年龄15～78岁，平均45.7岁。
1.2 入院诊断 患者均行B超检查，根据B超提示、“T”管造影、ERCP等检查以及手术探查作出诊断:①胆囊结石并胆总管结石142例。②原发性肝外胆管结石(胆总管、肝总管)结石35例。③剖腹胆囊切除、胆总管探查取石，“T”管引流术后胆总管残留结石15例，再发结石10例。④腹腔镜胆囊切除(LC)术后，胆总管结石残留结石10例，再发结石3例。⑤胆总管结石(十二指肠乳头部嵌顿结石3例)并胆管炎、胆绞痛7例。⑥胆囊取石造瘘术后胆总管结石1例。
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1.3 术前相关化验检查 肝功及肝酶、血常规正常195例，碱性磷酸酶(ALP)稍高于正常(120～150U/L)35例。总胆红素(TBILI)、直接胆红素(PBILT)高于正常10例，且伴有不同程度的ALP、WPC增高，主要为有明显腹痛症状患者。
1.4 治疗程序及方法 术前B超或ERCP检查确定结石部位，采取相应方法:①LC+腹腔镜下胆总管切开取石(LCDE)63例，经LC+胆道镜经胆囊管取石3例，一期缝合胆总管57例，放置“T”管6例。②剖腹胆囊切除术胆总管探查取石“T”管引流术后，胆总管残留结石15例，再发结石10例，胆道镜经“T”管瘘道取石13例，EST+取石11例，剖腹手术1例。③胆囊结石并肝外胆管结石132例，LC+EST取石119例，剖腹取石25例(结石大于1.5cm以上或套取困难)。
2 结果
本组223例肝外胆管结石，经微创外科技术单项或联合完成治疗197例(88.3%)。剖腹取石26例(11.6%)。二次手术1例(4.5%)。并发症:①经EST取石后并发急性胰腺炎2例(1.1%)，剖腹手术治愈。②EST后消化道出血2例(1.1%)，对症治疗好转。其他并发症为一过性血淀粉酶轻度增高，治疗3～5天恢复正常。
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3 讨论
胆石症是普通外科常见多发病，约占同期住院病人的13%～14% [1] 。1992年全国调查，胆囊结石约占79.9%，胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率为6.1%～4.7% [2]。胆囊合并胆管结石(原发、继发)约占9.2%。在胆石症中，肝外胆石仍占绝对多数。尽管治疗方法很多，但最有效的治疗仍以外科治疗为主。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果，是现代外科发展的要求。在一些医院，95%～97%的胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除(LC)完成，胆总管结古约75%可行内镜乳头切开(EST)、经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)取石，术后肝外胆管残余、再发结石可经胆道镜取石 [3] 。这三种技术即“三镜”(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合形成了独特微创胆道外科技术。在有条件的医院，肝外胆石的治疗70%～90%均可采用微创外科技术完成，因而传统的胆道外科面临着微创外科技术的巨大挑战。本文结合“三镜”技术的发展特点和我院经验探讨如下。
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3.1 胆道镜(纤维、电子)诊治肝内外胆石的特点 胆道镜是胆道外科常用设备，主要用于术中、术后，给胆道疾病的诊断及治疗提供了可靠的依据。可直视结石的存在和部位，又可指导器械取石，弥补器械取石的盲目性;国内资料报道残石率可降至7.0%以下 [4] 。在腹腔镜下胆囊切除胆总管探查时，胆道镜就成为必须设备之一。经胆道镜探查取净结石、下端通畅并一期缝合胆总管，术后5～8天痊愈出院。体现两镜组合的微创优势。术后胆总管或肝内胆管残留再发结石在所难免，对肝内胆管结石过多难以取净或易复发的患者，手术时建立皮下肠袢，结石复发后可经皮下肠袢进入胆道取石。另一途径是经“T”管为通道进入肝内外胆管取石，成功率可达80%～90%，本组胆总管残留结石15例患者，用胆道镜取石13例，EST取石1例，再次手术1例，明显降低了再次手术率。胆道镜的局限性是术前不能诊治胆石症，部分病人术中、术后取石仍困难。主要原因是胆管结石诊治仍很复杂，胆道镜技术还不能达到传统手术要求。
3.2 现代十二指肠镜(电子镜)诊治胆管结石 近年来，部分单位应用十二指肠镜诊治胰胆管疾病方面已有许多成功经验，特别是胆总管结石的诊治。EST后取石成功率80.3% [5]，EPBD治疗胆总管结石或狭窄，取得了满意的效果。一组EPBD88例，成功85例(96.6%) [6] 。本组确诊胆总管结石158例，EST138例(87.3%)，取石119例，成功率为75.3%。现代十二指肠镜技术既是一种检查方法又能独立完成肝外胆管结石和其它胰胆管疾病的治疗，是现代肝胆外科的重要组成部分，是肝外胆道手术的补充;以最小的创伤完成复杂的治疗。EST、EPBD以微创外科的治疗手段弥补开腹手术或LC手术可能遗留的问题，避免再次手术。但该技术不能诊治胆囊疾病。
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3.3 腹腔镜外科技术治疗肝外胆管结石中的优势 LC是治疗胆囊良性疾病常用方法，在微创胆道外科中已具有重要地位。腹腔镜下胆总管切开(LCDE)取石几乎能达到剖腹手术的要求，不受结石大小的限制 [7] 。我们应用该技术即LC+LCDE63例，无1例有远期并发症。但腹腔镜外科对肝内外胆道的诊断有一定局限性，腹腔镜术中B超应用能为肝内外胆管结石的诊断提供可靠依据，但设备昂贵，难以普及。因此，LC术后胆总管残留结石问题，仍需十二指肠镜技术处理。
外科技术微创化是新世纪现代外科的发展方向。“三镜”有机的结合，便成为当今诊治胆道疾病十分具有代表性的微创外科技术。尽管微创胆道外科技术在治疗胆道疾病中有许多优势，但应认识到，胆道外科100多年来的经验值得重视，没有这些经验，微创胆道外科技术不可能有今天的发展。胆道手术仍是具有潜在性危险的手术，微创技术的发展必须建立在具备全面扎实、良好的肝胆理论、外科技术原则上，这样才能更好地推动微创胆道外科技术全面发展。
参考文献
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1 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学，北京:军事医学科学出版社，2000，143.
2 黄志强.我国胆道外科50年的进展.中华外科杂志，1999，37(9):522-525.
3 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志，1997，5(3):129.
4 秦明放，范君度，鲁焕章.经内镜微创治疗胆总管结石1200例分析.中华消化内镜杂志，1999，16(2):98.
5 姚礼庆，张波，高卫东，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999，16(2):80.
6 毛静熙，陈训如，余少明，等.输尿管镜胆道镜在腹腔镜胆总管探查中的应用.内镜杂志，1996，13(2):105.
(收稿日期:2002-11-20) (编辑 使臻), 百拇医药(韩继珍毛静熙)