高质量供肾获取影响因素探讨
【摘要】 目的 探讨高质量供肾获取的影响因素。方法 总结了1999年7月～2000年2月间中山一院92例肾移植病人的临床资料，对其进行多因素分析。结果 取肾时间平均4.10min。供肾可利用率达100%，术后移植肾功能恢复良好者66例(占71.74%)，恢复不全者23例(占25.00%)，恢复延迟者3例(占3.26%)，术后并发症少。Logistic回归分析结果表明术中开放血压、冷缺血时间、植肾部位、供肾为多支动脉、急性排斥发生等5个因素与移植肾功能恢复情况呈显著相关(P<0.05)。结论 供肾质量影响因素较多，尽量减少不利因素获得高质量供肾是肾移植成功的保证。
关键词 肾移植 高质量供肾 多因素分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0193-02
Analysis of influence factors in procurement of high-quality kindneys
, 百拇医药
Chen Kun，Chen Lizhong，Zheng Keli
Department of Organ Transplantation，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-San University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the influence factors in procurement of high-quality kindneys.Methods From July1999to Feb.2000，data of92renal transplantation patients，made multiple-fact analysis.ResultsResecˉtion time averaged4.10min.Availability of donor kidneys was100%.On graftfunction resumption，66good(71.74%)，23incomplete(25.00%)，3delayed(3.26%).There are few complications.Logistic regression analysis showed blood pressure when opening vessels，cold ischemia time，position of transplantation，multiple-artery kidney and acute rejection correlated to graft function resumption significantly(P<0.05).Conclusion Multiple factors inˉfluence on quality of donor kidneys.To decrease negative factors is the key of successful renal transplantation.
, 百拇医药
Key words renal transplantation high-quality kidney multiple-factor analysis
当前肾移植面临的一个主要问题是供肾数量的不足，在供肾来源仍然困难的情况下，提高供肾的质量和利用率就显得非常重要。本文总结了1999年7月～2000年2月间中山一院92例肾移植病人的临床资料，着重探讨高质量供肾获取影响因素。
1 资料和方法
1.1 临床资料 全部供肾取自无心跳尸体，供者年龄18～40岁。受者为同期接受此92例供肾的肾移植病人。供肾术前在低温下修整灌注，采用右或左侧髂窝为植肾部位，移植肾动静脉与髂血管吻合，输尿管与膀胱粘膜Liche法吻合。术后采用序贯四联免疫抑制方案。
1.2 观测指标 供肾可利用率、取肾时间、热缺血时间、冷缺血时间、动脉变异情况;受者年龄、性别、术前透析情况、是否再次肾移植、原发病情况、植肾部位、吻合方式、吻合血管开放时血压、手术时间、开放后泌尿时间、术后住院时间、移植肾功能恢复情况(良好、不全、延迟)，术后尿量和肌酐，并发症等。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用SPSS8.0行Logistic回归分析。
2 结果
2.1 供肾获取情况 取肾时间平均4.10min，热缺血时间平均7.5min。供肾可利用率达100%。3例取肾时动脉损伤需行体外修复或结扎，发生率为3.26%。无1例发生输尿管损伤。92例供肾中有24例出现多支动脉变异，发生率为26.09%，全部按情况修整重建，包括:①多支肾动脉修剪 于一个Carrel片上;②粗支肾动脉与髂内动脉端端吻合，细支肾动脉与髂外动脉端侧吻合;③副肾动脉与肾动脉开口于一个Carrel片上;④副肾动脉与肾动脉共干无需修复;⑤肾动脉与副肾动脉开口缝合成一个开口与髂外动脉端侧吻合;⑥副肾动脉端侧吻合至肾动脉主干;⑦肾动脉与髂内动脉端端吻合，副肾动脉与髂外动脉端侧吻合;⑧肾动脉与髂内动脉端端吻合，极动脉与腹壁下动脉吻合;⑨极小副肾动脉结扎等。
2.2 移植后效果 吻合血管开放后泌尿时间平均3min，手术时间平均215min，住院时间平均32.88天，术后第1日、第1周和第1月尿量分别平均为8686.84ml、5480.35ml和3885.56ml，术后第1周、第1月肌酐分别平均为235.33μmol/L和146.99μmol/L。术后移植肾功能恢复良好者66例(占71.74%)，恢复不全者23例(占25.00%)，恢复延迟者3例(占3.26%)。术后第1天彩色超声多普勒检查血供良好(4～5级)。术后未见肾缺血、肾梗塞、肾血管栓塞、肾动脉狭窄、急性肾小管坏死(ATN)、尿瘘和输尿管坏死等并发症。
, http://www.100md.com
2.3 高质量供肾影响因素分析 将患者性别、年龄、术前透析时间、是否再次移植、术前有无高血压、植肾部位、冷缺血时间、手术时间、术中血管吻合开放时血压、动脉为端端或端侧吻合、供肾动脉是否多支动脉、术后1周内有无急性排斥、有无感染等因素用Forward法及Backward法与术后肾功能恢复情况(Y=0表示良好，Y=1表示不全或延迟)进行Logistic回归分析后筛选出术中开放血压(X1)、冷缺血时间(X2)、植肾部位(X3，左=1，右=0)、供肾为多支动脉(X4，是=1，否=0)、急性排斥发生(X5，是=1，否=0)等5个因素，再用Enter法对这5个因素行Logistic回归分析，结果表明这5个因素与移植肾功能恢复情况显著相关(P<0.05)，其中X1和X4呈负相关，OR<1，X2、X3和X5则呈正相关，OR>1。预测方程:P(1)=1/[1+e -(0.2823-0.2624×1+0.3409×2+1.4454×3-1.6440×4+1.8613×5) ]，预测总正确率82.61%。
3 讨论
, 百拇医药
结果可见92例移植肾术后即时肾功能、近期肾功能、移植肾血供均佳，未出现严重并发症。有作者认为术后1周肌酐的下降情况能反映移植肾功能恢复的好坏 [1] ，以此为评价标准，本研究中移植肾功能恢复延迟者(3.26%)明显少于文献报道的10%～15% [2，3] 。结果表明供肾质量好，肾功能恢复时间早，移植效果好，并发症少。供肾的质量与热缺血时间、冷缺血时间、移植肾灌注情况，再次热缺血损伤等有关 [4，5] 。供肾动脉变异较多见，其正确处理亦是提高供肾质量的重要因素。
热缺血时间长对移植肾功能恢复不利，并可增加环孢素A的肾毒性 [5] ，如用分侧取肾法，其手术时间较长，有时肾动脉回缩或痉挛而致插管灌洗不顺利，延长了热缺血时间，并常致多支型肾血管损伤，需进行体外修复 [6] ，整块取肾法则操作简便，容易寻找肾动脉，插管灌洗准确及时，在处理具有多支血管的供肾时有明显优势 [7] 。本研究中92例供肾全部用我院自行设计的“两步尸肾整块切取术” [7] 获得。手术步骤主要包括两步:第一步，显露腹腔后区，游离双肾。第二步，分离大血管后方及腰大肌表面，整块切取。本法关键在于向上分离时至腹腔动脉，在其上横断腹主动脉，向下分离时将双肾托起，肾血管区禁止分离，至髂血管分叉处以下方可切断血管和输尿管，这样可避免损伤肾血管特别是肾多支血管。术中无需游离输尿管，可有效保存输尿管血运。供肾取出后剪开腹主动脉后壁，寻找肾动脉和副肾动脉开口插管初步灌洗。92例供肾可利用率达100%，取肾手术时间和热缺血时间分别平均为4.10min和7.5min，较文献报道的10～15min(分侧或整块法) [8] 明显缩短。92例供肾仅3例多支动脉型供肾损伤肾血管而其需体外修复或结扎，占3.26%，明显低于Franco报告的7% [9] 。所有供肾都获得良好初步灌注，副肾动脉与肾动脉开口相距3～5cm的2例供肾亦获得即时灌注，保证了供肾质量。
, 百拇医药
供肾修整、灌注及保存时避免再次热缺血，一般保存不超过24h，因冷缺血时间过长对供肾质量有不利影响。修整时注意正确处理动脉变异。再次热缺血对移植肾质量不利，可引起或加重细胞水肿和坏死，造成再灌注困难，还可以增加氧自由基对组织的损害 [5] 。我们在植肾时用放有冰屑的塑料袋或纱带低温保护;肾移植手术时间较短，平均215min，有效减少了再次热缺血的损害。
保证血管开放时的肾灌注是提高供肾质量的重要因素，灌注不良对肾功能恢复不利，亦可造成再次热缺血损害 [5，10] 。移植手术期间病人白蛋白可丢失1g/kg体重，血浆容量丧失1000～1500ml [10] ，本研究使用在输液中加20%白蛋白100ml的方法维持血容量，优点在于维持血容量可靠，可避免或减少靠输血维持血容量造成的副作用，还可提高开放时血压 [10] ，使用本法要注意监测中心静脉压，避免 诱发心力衰竭。开放时血压对肾灌注亦有影响 [4] ，我们在使用白蛋白扩容的同时，对血压过低者予以适当血管活性药物，保证端端吻合者收缩压不低于120mmHg，端侧吻合者不低于50mmHg。以上措施保证了移植肾获得良好灌注。
, 百拇医药
此外提高血管吻合技术避免吻合口狭窄;开放肾循环前先检查吻合口有无漏血并及时缝合止血，避免开放后匆忙止血造成血管狭窄或因再次阻断供肾血液循环，止血造成再次热缺血等均有利于移植肾的灌注和保护，提高供肾质量。
综上所述，术后移植肾功能恢复受许多因素的影响 [2，3] ，由Logistic回归分析结果，表明术中开放血压(X1)、冷缺血时间(X2)、植肾部位(X3，左=1，右=0)、供肾为多支动脉(X4，是=1，否=0)、急性排斥发生(X5，是=1，否=0)等5个因素与移植肾功能恢复情况呈显著相关(P<0.05)，其中X1和X4与Y呈负相关，其OR值<1，认为它们对移植肾功能恢复是保护因素，X2、X3和X5则是危险因素。预测方程:P(1)=1/[1+e -(0.2823-0.2624×1+0.3409×2+1.4454×3-1.6440×4+1.8613×5) ]，预测总正确率82.61%。按照统计学解释，供肾具有多支动脉反而能促进移植肾功能恢复，其可能与我们对多支动脉进行的体外修复和血管重建减少了手术时间和改善了移植肾血供;多支动脉的存在增加了肾血流灌注，从而保证了移植肾血液循环和减少热缺血损害有关。植肾部位对肾功能影响则可能与左侧植肾多为再次肾移植、腹部器官压迫等有关。保证开放血压不过低、减少冷缺血时间、尽量选用右侧为植肾部位及减少急性排斥的发生对移植肾功能恢复有利。由于本研究病例数较少，其结果的可靠性尚需进一步研究来证明。
, 百拇医药
参考文献
1 沈昌理，黄湖辉，萧露露，等.临床肾脏移植学.广州:广东科技出版社，1996，95-112.
2 Troppmann C，gillingham KJ，Benedetti E，et al.Delayed graft function，acute rejection，and outcome after cadaver renal transplantation，the mulˉtivariate analysis.Transplantation，1995，59(7):962-968.
3 Mclaren AJ，Jassem W，Gray DW，et al.Delayed graft function:risk facˉtorsand the relative effects of early function and acute rejection on long-term survival in cadaveric renal transplantation.Clin Transplant，1999，13(3):266-272.
, http://www.100md.com
4 郑克立，吴培根，朱兰英，等.尸肾移植术1501例总结.中华器官移植杂志，2000，21(1):14-16.
5 Morris PJ.Kidney transplantation，4 th ed.W.B.Saunders Company，1994，86-108.
6 罗永湘，章咏裳，吴在德，等.肾移植术中肾动脉吻合的若干问题(附27例分析).中华泌尿外科杂志，1981，2(1):16-18.
7 陈凌武，郑克立，梅骅，等.两步尸肾整块切取法体会.中华泌尿外科杂志，1996，17(3):138-140.
8 于立新，白喜文，罗永礼，等.肾移植取肾方法的改进.中国临床解剖学杂志，1992，10(2):128-129.
9 Franco E，Aguilo F，Munoz J，et al.Polar artery damage in kidney proˉcurement:incidence and follow-up of300renal allografts.Transplantaˉtion Proceedings，1988，20(5):887-888.
10 Dawidson I，Sandor IF，Coorpender L，et al.Intraoperative albumin adˉminstration affects the outcome of cadaver renal transplantation.Transˉplantation，1992，53:774.
(收稿日期:2003-02-05)
作者单位:510080中山大学附属第一医院器官移植外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(陈昆)
关键词 肾移植 高质量供肾 多因素分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0193-02
Analysis of influence factors in procurement of high-quality kindneys
, 百拇医药
Chen Kun，Chen Lizhong，Zheng Keli
Department of Organ Transplantation，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-San University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the influence factors in procurement of high-quality kindneys.Methods From July1999to Feb.2000，data of92renal transplantation patients，made multiple-fact analysis.ResultsResecˉtion time averaged4.10min.Availability of donor kidneys was100%.On graftfunction resumption，66good(71.74%)，23incomplete(25.00%)，3delayed(3.26%).There are few complications.Logistic regression analysis showed blood pressure when opening vessels，cold ischemia time，position of transplantation，multiple-artery kidney and acute rejection correlated to graft function resumption significantly(P<0.05).Conclusion Multiple factors inˉfluence on quality of donor kidneys.To decrease negative factors is the key of successful renal transplantation.
, 百拇医药
Key words renal transplantation high-quality kidney multiple-factor analysis
当前肾移植面临的一个主要问题是供肾数量的不足，在供肾来源仍然困难的情况下，提高供肾的质量和利用率就显得非常重要。本文总结了1999年7月～2000年2月间中山一院92例肾移植病人的临床资料，着重探讨高质量供肾获取影响因素。
1 资料和方法
1.1 临床资料 全部供肾取自无心跳尸体，供者年龄18～40岁。受者为同期接受此92例供肾的肾移植病人。供肾术前在低温下修整灌注，采用右或左侧髂窝为植肾部位，移植肾动静脉与髂血管吻合，输尿管与膀胱粘膜Liche法吻合。术后采用序贯四联免疫抑制方案。
1.2 观测指标 供肾可利用率、取肾时间、热缺血时间、冷缺血时间、动脉变异情况;受者年龄、性别、术前透析情况、是否再次肾移植、原发病情况、植肾部位、吻合方式、吻合血管开放时血压、手术时间、开放后泌尿时间、术后住院时间、移植肾功能恢复情况(良好、不全、延迟)，术后尿量和肌酐，并发症等。
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1.3 统计学方法 采用SPSS8.0行Logistic回归分析。
2 结果
2.1 供肾获取情况 取肾时间平均4.10min，热缺血时间平均7.5min。供肾可利用率达100%。3例取肾时动脉损伤需行体外修复或结扎，发生率为3.26%。无1例发生输尿管损伤。92例供肾中有24例出现多支动脉变异，发生率为26.09%，全部按情况修整重建，包括:①多支肾动脉修剪 于一个Carrel片上;②粗支肾动脉与髂内动脉端端吻合，细支肾动脉与髂外动脉端侧吻合;③副肾动脉与肾动脉开口于一个Carrel片上;④副肾动脉与肾动脉共干无需修复;⑤肾动脉与副肾动脉开口缝合成一个开口与髂外动脉端侧吻合;⑥副肾动脉端侧吻合至肾动脉主干;⑦肾动脉与髂内动脉端端吻合，副肾动脉与髂外动脉端侧吻合;⑧肾动脉与髂内动脉端端吻合，极动脉与腹壁下动脉吻合;⑨极小副肾动脉结扎等。
2.2 移植后效果 吻合血管开放后泌尿时间平均3min，手术时间平均215min，住院时间平均32.88天，术后第1日、第1周和第1月尿量分别平均为8686.84ml、5480.35ml和3885.56ml，术后第1周、第1月肌酐分别平均为235.33μmol/L和146.99μmol/L。术后移植肾功能恢复良好者66例(占71.74%)，恢复不全者23例(占25.00%)，恢复延迟者3例(占3.26%)。术后第1天彩色超声多普勒检查血供良好(4～5级)。术后未见肾缺血、肾梗塞、肾血管栓塞、肾动脉狭窄、急性肾小管坏死(ATN)、尿瘘和输尿管坏死等并发症。
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2.3 高质量供肾影响因素分析 将患者性别、年龄、术前透析时间、是否再次移植、术前有无高血压、植肾部位、冷缺血时间、手术时间、术中血管吻合开放时血压、动脉为端端或端侧吻合、供肾动脉是否多支动脉、术后1周内有无急性排斥、有无感染等因素用Forward法及Backward法与术后肾功能恢复情况(Y=0表示良好，Y=1表示不全或延迟)进行Logistic回归分析后筛选出术中开放血压(X1)、冷缺血时间(X2)、植肾部位(X3，左=1，右=0)、供肾为多支动脉(X4，是=1，否=0)、急性排斥发生(X5，是=1，否=0)等5个因素，再用Enter法对这5个因素行Logistic回归分析，结果表明这5个因素与移植肾功能恢复情况显著相关(P<0.05)，其中X1和X4呈负相关，OR<1，X2、X3和X5则呈正相关，OR>1。预测方程:P(1)=1/[1+e -(0.2823-0.2624×1+0.3409×2+1.4454×3-1.6440×4+1.8613×5) ]，预测总正确率82.61%。
3 讨论
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结果可见92例移植肾术后即时肾功能、近期肾功能、移植肾血供均佳，未出现严重并发症。有作者认为术后1周肌酐的下降情况能反映移植肾功能恢复的好坏 [1] ，以此为评价标准，本研究中移植肾功能恢复延迟者(3.26%)明显少于文献报道的10%～15% [2，3] 。结果表明供肾质量好，肾功能恢复时间早，移植效果好，并发症少。供肾的质量与热缺血时间、冷缺血时间、移植肾灌注情况，再次热缺血损伤等有关 [4，5] 。供肾动脉变异较多见，其正确处理亦是提高供肾质量的重要因素。
热缺血时间长对移植肾功能恢复不利，并可增加环孢素A的肾毒性 [5] ，如用分侧取肾法，其手术时间较长，有时肾动脉回缩或痉挛而致插管灌洗不顺利，延长了热缺血时间，并常致多支型肾血管损伤，需进行体外修复 [6] ，整块取肾法则操作简便，容易寻找肾动脉，插管灌洗准确及时，在处理具有多支血管的供肾时有明显优势 [7] 。本研究中92例供肾全部用我院自行设计的“两步尸肾整块切取术” [7] 获得。手术步骤主要包括两步:第一步，显露腹腔后区，游离双肾。第二步，分离大血管后方及腰大肌表面，整块切取。本法关键在于向上分离时至腹腔动脉，在其上横断腹主动脉，向下分离时将双肾托起，肾血管区禁止分离，至髂血管分叉处以下方可切断血管和输尿管，这样可避免损伤肾血管特别是肾多支血管。术中无需游离输尿管，可有效保存输尿管血运。供肾取出后剪开腹主动脉后壁，寻找肾动脉和副肾动脉开口插管初步灌洗。92例供肾可利用率达100%，取肾手术时间和热缺血时间分别平均为4.10min和7.5min，较文献报道的10～15min(分侧或整块法) [8] 明显缩短。92例供肾仅3例多支动脉型供肾损伤肾血管而其需体外修复或结扎，占3.26%，明显低于Franco报告的7% [9] 。所有供肾都获得良好初步灌注，副肾动脉与肾动脉开口相距3～5cm的2例供肾亦获得即时灌注，保证了供肾质量。
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供肾修整、灌注及保存时避免再次热缺血，一般保存不超过24h，因冷缺血时间过长对供肾质量有不利影响。修整时注意正确处理动脉变异。再次热缺血对移植肾质量不利，可引起或加重细胞水肿和坏死，造成再灌注困难，还可以增加氧自由基对组织的损害 [5] 。我们在植肾时用放有冰屑的塑料袋或纱带低温保护;肾移植手术时间较短，平均215min，有效减少了再次热缺血的损害。
保证血管开放时的肾灌注是提高供肾质量的重要因素，灌注不良对肾功能恢复不利，亦可造成再次热缺血损害 [5，10] 。移植手术期间病人白蛋白可丢失1g/kg体重，血浆容量丧失1000～1500ml [10] ，本研究使用在输液中加20%白蛋白100ml的方法维持血容量，优点在于维持血容量可靠，可避免或减少靠输血维持血容量造成的副作用，还可提高开放时血压 [10] ，使用本法要注意监测中心静脉压，避免 诱发心力衰竭。开放时血压对肾灌注亦有影响 [4] ，我们在使用白蛋白扩容的同时，对血压过低者予以适当血管活性药物，保证端端吻合者收缩压不低于120mmHg，端侧吻合者不低于50mmHg。以上措施保证了移植肾获得良好灌注。
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此外提高血管吻合技术避免吻合口狭窄;开放肾循环前先检查吻合口有无漏血并及时缝合止血，避免开放后匆忙止血造成血管狭窄或因再次阻断供肾血液循环，止血造成再次热缺血等均有利于移植肾的灌注和保护，提高供肾质量。
综上所述，术后移植肾功能恢复受许多因素的影响 [2，3] ，由Logistic回归分析结果，表明术中开放血压(X1)、冷缺血时间(X2)、植肾部位(X3，左=1，右=0)、供肾为多支动脉(X4，是=1，否=0)、急性排斥发生(X5，是=1，否=0)等5个因素与移植肾功能恢复情况呈显著相关(P<0.05)，其中X1和X4与Y呈负相关，其OR值<1，认为它们对移植肾功能恢复是保护因素，X2、X3和X5则是危险因素。预测方程:P(1)=1/[1+e -(0.2823-0.2624×1+0.3409×2+1.4454×3-1.6440×4+1.8613×5) ]，预测总正确率82.61%。按照统计学解释，供肾具有多支动脉反而能促进移植肾功能恢复，其可能与我们对多支动脉进行的体外修复和血管重建减少了手术时间和改善了移植肾血供;多支动脉的存在增加了肾血流灌注，从而保证了移植肾血液循环和减少热缺血损害有关。植肾部位对肾功能影响则可能与左侧植肾多为再次肾移植、腹部器官压迫等有关。保证开放血压不过低、减少冷缺血时间、尽量选用右侧为植肾部位及减少急性排斥的发生对移植肾功能恢复有利。由于本研究病例数较少，其结果的可靠性尚需进一步研究来证明。
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参考文献
1 沈昌理，黄湖辉，萧露露，等.临床肾脏移植学.广州:广东科技出版社，1996，95-112.
2 Troppmann C，gillingham KJ，Benedetti E，et al.Delayed graft function，acute rejection，and outcome after cadaver renal transplantation，the mulˉtivariate analysis.Transplantation，1995，59(7):962-968.
3 Mclaren AJ，Jassem W，Gray DW，et al.Delayed graft function:risk facˉtorsand the relative effects of early function and acute rejection on long-term survival in cadaveric renal transplantation.Clin Transplant，1999，13(3):266-272.
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5 Morris PJ.Kidney transplantation，4 th ed.W.B.Saunders Company，1994，86-108.
6 罗永湘，章咏裳，吴在德，等.肾移植术中肾动脉吻合的若干问题(附27例分析).中华泌尿外科杂志，1981，2(1):16-18.
7 陈凌武，郑克立，梅骅，等.两步尸肾整块切取法体会.中华泌尿外科杂志，1996，17(3):138-140.
8 于立新，白喜文，罗永礼，等.肾移植取肾方法的改进.中国临床解剖学杂志，1992，10(2):128-129.
9 Franco E，Aguilo F，Munoz J，et al.Polar artery damage in kidney proˉcurement:incidence and follow-up of300renal allografts.Transplantaˉtion Proceedings，1988，20(5):887-888.
10 Dawidson I，Sandor IF，Coorpender L，et al.Intraoperative albumin adˉminstration affects the outcome of cadaver renal transplantation.Transˉplantation，1992，53:774.
(收稿日期:2003-02-05)
作者单位:510080中山大学附属第一医院器官移植外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(陈昆)