内镜下大肠手术助手互配提高疗效的体会
【摘要】 目的 探讨内镜下摘除大肠息肉时助手如何配合治疗。方法 术前给患者心理指导，并准备各种治疗器械和进行肠道准备，术中配合术者操作，术后预防并发症发生。结果 1926例(2780颗)大肠息肉患者行内镜下息肉摘除术，其中高频电切占67.31%，电凝烧灼占1.22%，活检钳钳除占30.80%，热活检钳钳除占0.67%。经高频电凝电切一次性切除者1857例，占99.25%，一次分块切除者11例，占0.59%，分次分块切除者3例，占0.16%。术后大出血4例，占0.14%，穿孔2例，占0.07%。结论 助手在术前、术中和术后配合的好坏影响内镜下大肠息肉摘除效果。
关键词 大肠息肉 内镜治疗 助手配合
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1673-02
Study of assistant how to match with the treatment in
, http://www.100md.com
extirpating the large intestine polyp by endoscopes
Fu Jiamei，LiuShuying，Wang Juyan
Endoscope Center，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang524001.
【Abstract】 Objective To study assistant how to match with the treatment inextirpating the large intestine polyp by endoscopes.Methods To give get mental state guide for patients，combine to prepare the every kind of treatˉment apparatus and bowel way preparation，match with operator，prevent the complications occurrence after operation.Results 1926cases(2780pills)large intestine the polypwere extirpated by endoscopes，among them whom extirpate by the high frequency electricity(67.31%)，burn by the electricity coagulate(1.22%)，claw by biopsyforceps(30.80%)，treat by hot biopsy forceps(0.67%).1857cases(99.25%)of large intestine the polyp were extirpated by high frequency electricity one time，11cases(0.59%)were cut off a time divided piece，3examples(0.16%)were extirpatˉed a divided time and piece.There are massive hemorrhage4cases(0.14%)，perforation2cases(0.07%).Concluˉsion Assistant’s work quality in process of operation influence the result of extirpating the large intestine polyp by endoscopes.
, 百拇医药
Key words large intestine polyp treatment of endoscopes assistant’s matching
大肠息肉是大肠常见病变，腺瘤性息肉被公认为癌前病变，及时摘除大肠息肉可阻止其癌变。内镜下高频电摘除大肠息肉目前已成为大肠息肉的首选治疗方法 [1] 。在此过程中，除了术者内镜操作技巧外，助手在术中配合的好坏和术前、术后处理是否适当对手术的成功实施亦影响较大。我院内镜中心从1985年5月～2003年6月共18年间，经内镜治疗大肠息肉患者1926例(2780颗)，其中对1871颗实施高频电息肉摘除术。现对助手在内镜下大肠息肉摘除术过程中配合治疗的体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1926例中，男1213例，女713例，男女之比为1.72∶1。年龄9个月～89岁，中位年龄47.3岁。主要临床表现为粘液血便、血便、大便习惯改变、腹痛，贫血等，部分患者有一种以上症状并存。
, 百拇医药
1.2 器材 日本OLYMPUS UES-2PSD-20型高频电切仪;配件有圈套器SD-6U-1，SD-9U-1，活检钳FB-24U-1，网篮、抓取钳等息肉回收器;CF-30I CF-20I CF-10I纤维结肠镜，CF-V70I CF-240I电子肠镜。
1.3 治疗方法 (1)术前肠道准备:术前2～3h口服电解质液3000ml清洁肠道，小儿量酌减，便秘者术前一天加服 蓖麻油30～60ml。常规准备:检查出、凝血时间，了解病史，术前把术中注意事项告知患者，以取得患者的配合。年龄小于5岁幼儿或不能合作幼儿，由专职麻醉师用氯胺酮做术前基础麻醉。(2)仪器准备:用肥皂火花试验高频电发生器，视息肉大小，形态，数目选择好合适的圈套器，调试仪器，确保仪器正常连接及处于最佳状态。(3)术中操作:内镜下所见息肉，直到小于或等于0.5cm半球状、扁平状息肉或粘膜隆起性病变，采用活检钳直接钳除完全活检送病理，直径大于0.5～5cm的息肉，只要圈套器可进入，用圈套高频电凝电切一次切除，对于圈套器不能一次性套入的大息肉或较大的广基息肉，采用分块切除。常规插入肠镜至回肠末端或回盲部后退观察，如术前已做全结肠检查，只进镜至息肉处，充分暴露息肉，使息肉呈悬挂状，插入圈套器，采用顺套或逆套法，助手打开套襻面呈垂直方向套持好息肉，缓慢收紧，边收紧圈套器边观察息肉颜色渐渐变深。不宜太靠近肠壁，视息肉的蒂部长短及粗细而定，广基粗蒂息肉，圈套的位置应远离肠粘膜，残端通常留约0.5cm以上为宜。通电切割开始先凝固，后切割，而且凝固电流(3.5～4.0)要强于切割电流(3.0～3.5)，助手在术中应逐渐加大收拢套襻的力度，密切观察息肉根部是否发白 [2] 。注意观察患者的反应，如出现疼痛则是一个危险信号，即有可能发生肠壁全层壁性灼伤，应立即停止。息肉切割后仍需观察数分钟，确认残端无出血。吸尽肠腔内气体，回收息肉，全瘤送病理检查。(4)术后处理:常规全流饮食2～3天，同时口服抗生素3天，改半流饮食3天，同时口服石蜡油软化大便，防止粪便干硬磨擦创面引起焦痂脱落而大出血，减少活动量，相对卧床休息。
, 百拇医药
2 结果
2.1 息肉摘除方式 高频电凝电切1871个(占67.31%)，电凝烧灼34个(占1.22%)，活检钳钳除856个(占30.80%)，热活检钳钳除19个(占0.67%)。经高频电凝电切一次性切除者1857例，占99.25%(1857/1871)，一次分块切除者11例，占0.59%(11/1871)，分次分块切除者3例，占0.16%(3/1871)。
2.2 息肉大小 息肉直径小于0.5cm的有856例(占30.79%);0.5～1.0cm之间的1216例(占43.74%)，1～2.0cm之间的532例(占19.14%)，大于2.0cm的176例(占6.33%)。
2.3 息肉的病理类型 绒毛状腺瘤97例(占3.49%)，绒毛腺瘤性息肉47例(占1.69%)，腺瘤性息肉942例(占33.89%)，增生性息肉403例(占14.50%)，炎性息肉1042例(占37.48%)，潴留性息肉249例(占8.96%)。腺瘤性息肉恶变13例，炎性息肉恶变2例。
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2.4 并发症 术后大出血4例，占0.14%(4/2780)，穿孔2例，占0.07%(2/2780)。
3 讨论
内镜下摘除息肉是目前治疗大肠息肉最简便、安全、有效的方法。该法适应范围广，可一次性摘除多颗息肉，还可重复施行，也是成熟的治疗息肉的方法。术者与助手的默契、同步配合，对保证内镜下息肉摘除术的成功实施意义重大。笔者认为，助手在下列几个环节处理适当，是手术获得成功的保证。
3.1 术前准备 ①术前向患者作一些必要的解释，介绍该项治疗的预后效果良好，以增强信心，使患者能自觉配合接受治疗。②术前肠道清洁准备很重要，不残留任何粪渣，本组使用电解质口服液导泻，便秘者加服蓖麻油，占90%以上能达到优良或较好。③确保高频电发生器，圈套器及各配件的连接正常，根据息肉的大小调试好高频电凝、电切的指数，处于最佳状态。
3.2 术中助手与术者的配合 术者与助手的默契、同步配合尤其重要。圈套息肉时，助手可对比圈套器把手张开的距离与目测息肉根部的直径，判断圈套器松紧度是否适当。如果圈套器把手张开的距离大于息肉根部的直径，则可能套进了周围的肠粘膜，或套入不理想，此时应重新调整圈套器后再通电，收紧圈套器并观察息肉颜色渐渐变深。切忌未电凝时使用暴力或勒紧过快至息肉机械割断导致即刻出血。适当注气使肠腔充分扩张，充分暴露息肉，避免烫伤对侧肠壁。息肉切下后残端变白，说明息肉中央的小动脉凝固、变性，达到止血目的。一名经验丰富的助手配合术者操作不仅使术者提高信心和安全感，同时可大大缩短整个手术时间，减少并发症的发生。1985年我院开展内镜下息肉切除治疗，摘除一颗息肉约需10min，现在摘除一颗息肉约需3min，一次可摘除18颗息肉。
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3.3 术后并发症的处理 内镜下高频电凝电切摘除息肉最多见的并发症是出血和穿孔 [1] 。术前患者准备不当和术后不按医嘱处理可能会导致术后出血。本组有4例大出血，1例术后饮食不当，疑服用扩张血管药物，48h后残端延迟性渗血，经内镜下喷洒凝血酶和冰盐水止血;1例多发性息肉老年患者，一次性切割息肉10多颗，术后未住院观察，未执行医嘱，饮食不当致大出血，经内镜下喷洒凝血酶和冰盐水止血。1例患儿术后活动过激致残蒂大出血，因其残端在直肠，给予肾上腺素纱布填塞压迫止血;1例因术中电凝电切强度不够，残端中央小动脉未达凝固而导致大出血，因出血量较大，经外科手术止血。本组2例肠穿孔患者中，1例因患者术中突然扭动身体，烫伤周围肠壁致穿孔;1例为误套周围肠粘膜致穿孔，2例均由外科修补，术后愈合出院。因此，在通电前要嘱咐患者不要随意转动身体，取得医患之间的合作。圈套息肉时，助手对比圈套器把手张开的距离与目测息肉根部的直径，判断圈套器是否误套周围肠粘膜，与术者协调一致，减少并发症的发生 [2] 。
参考文献
1 徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展.中华消化内镜杂志，1999，16(3):133.
2 朱建新，钟尚志.消化内窥镜护士手册，北京:北京科学出版社，1998，202-206.
(编辑清 泉)
作者单位:524001湛江广东医学院附属医院内镜中心, http://www.100md.com(傅嘉梅)
关键词 大肠息肉 内镜治疗 助手配合
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1673-02
Study of assistant how to match with the treatment in
, http://www.100md.com
extirpating the large intestine polyp by endoscopes
Fu Jiamei，LiuShuying，Wang Juyan
Endoscope Center，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang524001.
【Abstract】 Objective To study assistant how to match with the treatment inextirpating the large intestine polyp by endoscopes.Methods To give get mental state guide for patients，combine to prepare the every kind of treatˉment apparatus and bowel way preparation，match with operator，prevent the complications occurrence after operation.Results 1926cases(2780pills)large intestine the polypwere extirpated by endoscopes，among them whom extirpate by the high frequency electricity(67.31%)，burn by the electricity coagulate(1.22%)，claw by biopsyforceps(30.80%)，treat by hot biopsy forceps(0.67%).1857cases(99.25%)of large intestine the polyp were extirpated by high frequency electricity one time，11cases(0.59%)were cut off a time divided piece，3examples(0.16%)were extirpatˉed a divided time and piece.There are massive hemorrhage4cases(0.14%)，perforation2cases(0.07%).Concluˉsion Assistant’s work quality in process of operation influence the result of extirpating the large intestine polyp by endoscopes.
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Key words large intestine polyp treatment of endoscopes assistant’s matching
大肠息肉是大肠常见病变，腺瘤性息肉被公认为癌前病变，及时摘除大肠息肉可阻止其癌变。内镜下高频电摘除大肠息肉目前已成为大肠息肉的首选治疗方法 [1] 。在此过程中，除了术者内镜操作技巧外，助手在术中配合的好坏和术前、术后处理是否适当对手术的成功实施亦影响较大。我院内镜中心从1985年5月～2003年6月共18年间，经内镜治疗大肠息肉患者1926例(2780颗)，其中对1871颗实施高频电息肉摘除术。现对助手在内镜下大肠息肉摘除术过程中配合治疗的体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1926例中，男1213例，女713例，男女之比为1.72∶1。年龄9个月～89岁，中位年龄47.3岁。主要临床表现为粘液血便、血便、大便习惯改变、腹痛，贫血等，部分患者有一种以上症状并存。
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1.2 器材 日本OLYMPUS UES-2PSD-20型高频电切仪;配件有圈套器SD-6U-1，SD-9U-1，活检钳FB-24U-1，网篮、抓取钳等息肉回收器;CF-30I CF-20I CF-10I纤维结肠镜，CF-V70I CF-240I电子肠镜。
1.3 治疗方法 (1)术前肠道准备:术前2～3h口服电解质液3000ml清洁肠道，小儿量酌减，便秘者术前一天加服 蓖麻油30～60ml。常规准备:检查出、凝血时间，了解病史，术前把术中注意事项告知患者，以取得患者的配合。年龄小于5岁幼儿或不能合作幼儿，由专职麻醉师用氯胺酮做术前基础麻醉。(2)仪器准备:用肥皂火花试验高频电发生器，视息肉大小，形态，数目选择好合适的圈套器，调试仪器，确保仪器正常连接及处于最佳状态。(3)术中操作:内镜下所见息肉，直到小于或等于0.5cm半球状、扁平状息肉或粘膜隆起性病变，采用活检钳直接钳除完全活检送病理，直径大于0.5～5cm的息肉，只要圈套器可进入，用圈套高频电凝电切一次切除，对于圈套器不能一次性套入的大息肉或较大的广基息肉，采用分块切除。常规插入肠镜至回肠末端或回盲部后退观察，如术前已做全结肠检查，只进镜至息肉处，充分暴露息肉，使息肉呈悬挂状，插入圈套器，采用顺套或逆套法，助手打开套襻面呈垂直方向套持好息肉，缓慢收紧，边收紧圈套器边观察息肉颜色渐渐变深。不宜太靠近肠壁，视息肉的蒂部长短及粗细而定，广基粗蒂息肉，圈套的位置应远离肠粘膜，残端通常留约0.5cm以上为宜。通电切割开始先凝固，后切割，而且凝固电流(3.5～4.0)要强于切割电流(3.0～3.5)，助手在术中应逐渐加大收拢套襻的力度，密切观察息肉根部是否发白 [2] 。注意观察患者的反应，如出现疼痛则是一个危险信号，即有可能发生肠壁全层壁性灼伤，应立即停止。息肉切割后仍需观察数分钟，确认残端无出血。吸尽肠腔内气体，回收息肉，全瘤送病理检查。(4)术后处理:常规全流饮食2～3天，同时口服抗生素3天，改半流饮食3天，同时口服石蜡油软化大便，防止粪便干硬磨擦创面引起焦痂脱落而大出血，减少活动量，相对卧床休息。
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2 结果
2.1 息肉摘除方式 高频电凝电切1871个(占67.31%)，电凝烧灼34个(占1.22%)，活检钳钳除856个(占30.80%)，热活检钳钳除19个(占0.67%)。经高频电凝电切一次性切除者1857例，占99.25%(1857/1871)，一次分块切除者11例，占0.59%(11/1871)，分次分块切除者3例，占0.16%(3/1871)。
2.2 息肉大小 息肉直径小于0.5cm的有856例(占30.79%);0.5～1.0cm之间的1216例(占43.74%)，1～2.0cm之间的532例(占19.14%)，大于2.0cm的176例(占6.33%)。
2.3 息肉的病理类型 绒毛状腺瘤97例(占3.49%)，绒毛腺瘤性息肉47例(占1.69%)，腺瘤性息肉942例(占33.89%)，增生性息肉403例(占14.50%)，炎性息肉1042例(占37.48%)，潴留性息肉249例(占8.96%)。腺瘤性息肉恶变13例，炎性息肉恶变2例。
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2.4 并发症 术后大出血4例，占0.14%(4/2780)，穿孔2例，占0.07%(2/2780)。
3 讨论
内镜下摘除息肉是目前治疗大肠息肉最简便、安全、有效的方法。该法适应范围广，可一次性摘除多颗息肉，还可重复施行，也是成熟的治疗息肉的方法。术者与助手的默契、同步配合，对保证内镜下息肉摘除术的成功实施意义重大。笔者认为，助手在下列几个环节处理适当，是手术获得成功的保证。
3.1 术前准备 ①术前向患者作一些必要的解释，介绍该项治疗的预后效果良好，以增强信心，使患者能自觉配合接受治疗。②术前肠道清洁准备很重要，不残留任何粪渣，本组使用电解质口服液导泻，便秘者加服蓖麻油，占90%以上能达到优良或较好。③确保高频电发生器，圈套器及各配件的连接正常，根据息肉的大小调试好高频电凝、电切的指数，处于最佳状态。
3.2 术中助手与术者的配合 术者与助手的默契、同步配合尤其重要。圈套息肉时，助手可对比圈套器把手张开的距离与目测息肉根部的直径，判断圈套器松紧度是否适当。如果圈套器把手张开的距离大于息肉根部的直径，则可能套进了周围的肠粘膜，或套入不理想，此时应重新调整圈套器后再通电，收紧圈套器并观察息肉颜色渐渐变深。切忌未电凝时使用暴力或勒紧过快至息肉机械割断导致即刻出血。适当注气使肠腔充分扩张，充分暴露息肉，避免烫伤对侧肠壁。息肉切下后残端变白，说明息肉中央的小动脉凝固、变性，达到止血目的。一名经验丰富的助手配合术者操作不仅使术者提高信心和安全感，同时可大大缩短整个手术时间，减少并发症的发生。1985年我院开展内镜下息肉切除治疗，摘除一颗息肉约需10min，现在摘除一颗息肉约需3min，一次可摘除18颗息肉。
, 百拇医药
3.3 术后并发症的处理 内镜下高频电凝电切摘除息肉最多见的并发症是出血和穿孔 [1] 。术前患者准备不当和术后不按医嘱处理可能会导致术后出血。本组有4例大出血，1例术后饮食不当，疑服用扩张血管药物，48h后残端延迟性渗血，经内镜下喷洒凝血酶和冰盐水止血;1例多发性息肉老年患者，一次性切割息肉10多颗，术后未住院观察，未执行医嘱，饮食不当致大出血，经内镜下喷洒凝血酶和冰盐水止血。1例患儿术后活动过激致残蒂大出血，因其残端在直肠，给予肾上腺素纱布填塞压迫止血;1例因术中电凝电切强度不够，残端中央小动脉未达凝固而导致大出血，因出血量较大，经外科手术止血。本组2例肠穿孔患者中，1例因患者术中突然扭动身体，烫伤周围肠壁致穿孔;1例为误套周围肠粘膜致穿孔，2例均由外科修补，术后愈合出院。因此，在通电前要嘱咐患者不要随意转动身体，取得医患之间的合作。圈套息肉时，助手对比圈套器把手张开的距离与目测息肉根部的直径，判断圈套器是否误套周围肠粘膜，与术者协调一致，减少并发症的发生 [2] 。
参考文献
1 徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展.中华消化内镜杂志，1999，16(3):133.
2 朱建新，钟尚志.消化内窥镜护士手册，北京:北京科学出版社，1998，202-206.
(编辑清 泉)
作者单位:524001湛江广东医学院附属医院内镜中心, http://www.100md.com(傅嘉梅)