带足背第一趾蹼皮瓣甲皮瓣再造拇指的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】1609-6614(2003)19-1833-02
手是主要劳动和日常生活不可缺少的劳动器官，拇指功能约占全手功能的50% [1] ，拇指缺失对手功能影响极大，拇指再造对患者手功能恢复带来希望。既往有报道第二足趾游离和带部分趾骨的游离甲瓣移植再造拇指 [1，2] ，目前尚未见带足背皮瓣第一趾蹼皮瓣的甲皮瓣移植再造拇指的报道，我院于2003年5月做此手术成功，术后至今已3个多月，效果满意，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，27岁，右利手。于2003年5月13日因右手被注塑机压伤1h入院。入院时神志清，生命体征稳定。查体:右拇、食指毁损状，手掌、背桡侧半皮肤撕脱、严重捻挫、大鱼际、骨间肌外露，创面大量油垢、泥沙污染。X线检查显示右拇指、食指粉碎性骨折并有缺损。急诊清创后见右拇指近节中段以远缺如，拇短展肌等鱼际肌存在，食指于第二掌骨近1/3以远缺如，虎口及手掌皮肤大面积缺损，掌背侧均至第4掌骨桡侧缘，近端达腕掌水平。术后经换药、观察创面清洁后于2003年5月17日在臂丛加硬膜外麻醉下行右侧带足背、第一趾蹼皮瓣的甲皮瓣联合移植修复右拇、虎口、手背皮肤缺损，余皮肤缺损区取左大腱中厚皮瓣植皮。术后病情顺利恢复2周后拆线，再造拇指、皮瓣和植皮全部存活。出院1个月随访，效果满意。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 本手术方式较传统术式的优点 带足背皮瓣的趾甲皮瓣、单纯趾蹼皮瓣移植再造拇、虎口以来，遇拇、食指及虎口、桡侧掌背大面积皮肤缺损者，传统先行腹部带蒂皮瓣(管)经多次手术转移重建虎口及拇指基部、手背软组织术后，再行第二足趾或趾移植再造。需多次手术，住院时间长、经费高，且无感觉、功能差、不耐磨、皮瓣臃肿、不美观，需再经多次手术整形才能改善外形。采用本例术式则一次手术完成，住院时间短，花费相对低，因有神经吻合，能重建感觉。功能好，耐磨，外形美观，皮瓣质地良好，特别是虎口部行趾蹼皮瓣修复与游离植皮较传统术式较具有明显优势。
2.2 护理特点
2.2.1 心理护理 患者情绪的好坏在很大程度上直接影响着手术的效果，患者意外受伤致器官缺损，对突然降临的现实，一时在心理上不能接受和容纳，出现“心理不能受容”的心理反应 [3] ，又对手术创伤带来的痛苦感到恐惧，对手术成败感到忧虑。我们首先了解患者的生活习惯，尽可能满足其要求，再通过现实病例和图片介绍，特别是重点介绍类似成功的病例，让患者接受受伤的现实，并让其了解并相信我们的医疗护理技术，对医护人员产生信任感，对将要施行的手术产生安全感。
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2.2.2 供受区准备 术前1日做好供皮区皮肤的清洁，剪短指甲，剃除毛发。用超声多谱勒检查足背动脉、跖背动脉类型，并做标记。受区伤口保持清洁，伤口周围15cm彻底 清洁，剪短指甲，禁止在供区肢体上做静脉穿刺、输液以防止血管损伤。
2.2.3 其它准备 协助患者做好各项辅助检查，排除手术和麻醉禁忌证。训练患者在床上大小便，为术后绝对卧床做好准备。因手术时间较长，术前予留置尿管。
2.2.4 术后一般护理 术后安排患者在离护士办公室较近的急救室，以便于观察和治疗。室温保持在25℃左右 [1] ，局部烤灯持续照射，室温过低易致血管痉挛，室温过高易使患者多汗、烦躁。患者取平卧位，避免肢体受压，绝对卧床1周，抬高患手高于心脏15cm，患手不可抬得过高，以免影响供血，室内禁烟，防止血管痉挛。予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合，保持大便通畅，避免用力排便而导致血管痉挛。
, 百拇医药
2.2.5 严密观察再造指血液循环 血管危象一般发生在术后72h内，术后24h内尤其多见 [4] 。因此，术后24h内每半小时观察1次，24～72h内每1h观察1次，以后每2h观察1次，均需详细记录观察结果。血运良好者皮肤红润，轻度肿胀，张力适中，毛细血管反应正常(1～2s)，皮温较健指稍高1～2℃，多普勒血管探测仪检查动脉血流存在。若皮温低于正常，肤色紫绀，毛细血管盈时间缩短(小于1s)，张力高，提示静脉回流不畅。肤色苍白，张力低，皮温低于正常，毛细血管充盈时间延长(大于3s)，多普勒血管探测仪检查动脉血流不足，提示动脉供血不足。一旦出现血管危象须立即报告医生，排除血管外压迫因素，加强保暖，必要时行手术探查。此病例由于手术慎密、护理到位和病人配合，未出现血管危象。
2.2.6 “三抗”治疗及供足护理 血管痉挛、栓塞和伤口感染是导致手术失败的严重并发症，故必须严格准时按治疗计划实施“三抗”治疗，即抗痉挛、抗栓塞和抗感染。注意应用抗凝药是否引起出血倾向，保持病室清洁，加强无菌管理，严格无菌操作。各项操作动作轻柔，减少对患者的不良刺激，及时给予止痛或镇静剂。供足保持伤口无菌，定期更换敷料，2周拆线，3周开始下地活动。
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2.2.7 健康教育 虽然手术成功了，但患者心理负担仍然很重，反复向医生和不同的护士问“我的手脚是不是很难看?”“接上去的这个手指以后能做事吗?”“缺了脚趾走路真的稳吗?”等等。针对此现象，我们增加了此例病人的护理时间，多接触，多开导患者，并告诉病术后功能的恢复很大程度上决定于功能锻炼的落实程度，让病人对功能锻炼时的疼痛有心理准备。术后2周协助病人由被动到主动做拇指内收与外展活动，术后3周开始训练拇指对掌对指运动，内固定取除后逐渐训练伸屈抓握等功能，病人都能积极配合。患者第一次下地行走时，护士予以扶助，消除其担忧。指导患者出院后坚持功能锻炼，在感觉未恢复前，避免再造指被碰伤、烫伤或冻伤。
参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1990，856:351.
2 杜远立，刘宪华，吕术精，等.带部分趾骨的游离甲瓣移植再造拇指.伤残医学杂志，2002，10(4):32-34.
3 谢德利.现代康复护理，北京:人民卫生出版社，2000，274.
4 陆以佳.外科护理学，第2版.北京:科学技术文献出版社，1999，154.
(编辑清 泉)
作者单位:528415广东省中山市小榄人民医院手外科, 百拇医药(林俊)
手是主要劳动和日常生活不可缺少的劳动器官，拇指功能约占全手功能的50% [1] ，拇指缺失对手功能影响极大，拇指再造对患者手功能恢复带来希望。既往有报道第二足趾游离和带部分趾骨的游离甲瓣移植再造拇指 [1，2] ，目前尚未见带足背皮瓣第一趾蹼皮瓣的甲皮瓣移植再造拇指的报道，我院于2003年5月做此手术成功，术后至今已3个多月，效果满意，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，27岁，右利手。于2003年5月13日因右手被注塑机压伤1h入院。入院时神志清，生命体征稳定。查体:右拇、食指毁损状，手掌、背桡侧半皮肤撕脱、严重捻挫、大鱼际、骨间肌外露，创面大量油垢、泥沙污染。X线检查显示右拇指、食指粉碎性骨折并有缺损。急诊清创后见右拇指近节中段以远缺如，拇短展肌等鱼际肌存在，食指于第二掌骨近1/3以远缺如，虎口及手掌皮肤大面积缺损，掌背侧均至第4掌骨桡侧缘，近端达腕掌水平。术后经换药、观察创面清洁后于2003年5月17日在臂丛加硬膜外麻醉下行右侧带足背、第一趾蹼皮瓣的甲皮瓣联合移植修复右拇、虎口、手背皮肤缺损，余皮肤缺损区取左大腱中厚皮瓣植皮。术后病情顺利恢复2周后拆线，再造拇指、皮瓣和植皮全部存活。出院1个月随访，效果满意。
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2 讨论
2.1 本手术方式较传统术式的优点 带足背皮瓣的趾甲皮瓣、单纯趾蹼皮瓣移植再造拇、虎口以来，遇拇、食指及虎口、桡侧掌背大面积皮肤缺损者，传统先行腹部带蒂皮瓣(管)经多次手术转移重建虎口及拇指基部、手背软组织术后，再行第二足趾或趾移植再造。需多次手术，住院时间长、经费高，且无感觉、功能差、不耐磨、皮瓣臃肿、不美观，需再经多次手术整形才能改善外形。采用本例术式则一次手术完成，住院时间短，花费相对低，因有神经吻合，能重建感觉。功能好，耐磨，外形美观，皮瓣质地良好，特别是虎口部行趾蹼皮瓣修复与游离植皮较传统术式较具有明显优势。
2.2 护理特点
2.2.1 心理护理 患者情绪的好坏在很大程度上直接影响着手术的效果，患者意外受伤致器官缺损，对突然降临的现实，一时在心理上不能接受和容纳，出现“心理不能受容”的心理反应 [3] ，又对手术创伤带来的痛苦感到恐惧，对手术成败感到忧虑。我们首先了解患者的生活习惯，尽可能满足其要求，再通过现实病例和图片介绍，特别是重点介绍类似成功的病例，让患者接受受伤的现实，并让其了解并相信我们的医疗护理技术，对医护人员产生信任感，对将要施行的手术产生安全感。
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2.2.2 供受区准备 术前1日做好供皮区皮肤的清洁，剪短指甲，剃除毛发。用超声多谱勒检查足背动脉、跖背动脉类型，并做标记。受区伤口保持清洁，伤口周围15cm彻底 清洁，剪短指甲，禁止在供区肢体上做静脉穿刺、输液以防止血管损伤。
2.2.3 其它准备 协助患者做好各项辅助检查，排除手术和麻醉禁忌证。训练患者在床上大小便，为术后绝对卧床做好准备。因手术时间较长，术前予留置尿管。
2.2.4 术后一般护理 术后安排患者在离护士办公室较近的急救室，以便于观察和治疗。室温保持在25℃左右 [1] ，局部烤灯持续照射，室温过低易致血管痉挛，室温过高易使患者多汗、烦躁。患者取平卧位，避免肢体受压，绝对卧床1周，抬高患手高于心脏15cm，患手不可抬得过高，以免影响供血，室内禁烟，防止血管痉挛。予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合，保持大便通畅，避免用力排便而导致血管痉挛。
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2.2.5 严密观察再造指血液循环 血管危象一般发生在术后72h内，术后24h内尤其多见 [4] 。因此，术后24h内每半小时观察1次，24～72h内每1h观察1次，以后每2h观察1次，均需详细记录观察结果。血运良好者皮肤红润，轻度肿胀，张力适中，毛细血管反应正常(1～2s)，皮温较健指稍高1～2℃，多普勒血管探测仪检查动脉血流存在。若皮温低于正常，肤色紫绀，毛细血管盈时间缩短(小于1s)，张力高，提示静脉回流不畅。肤色苍白，张力低，皮温低于正常，毛细血管充盈时间延长(大于3s)，多普勒血管探测仪检查动脉血流不足，提示动脉供血不足。一旦出现血管危象须立即报告医生，排除血管外压迫因素，加强保暖，必要时行手术探查。此病例由于手术慎密、护理到位和病人配合，未出现血管危象。
2.2.6 “三抗”治疗及供足护理 血管痉挛、栓塞和伤口感染是导致手术失败的严重并发症，故必须严格准时按治疗计划实施“三抗”治疗，即抗痉挛、抗栓塞和抗感染。注意应用抗凝药是否引起出血倾向，保持病室清洁，加强无菌管理，严格无菌操作。各项操作动作轻柔，减少对患者的不良刺激，及时给予止痛或镇静剂。供足保持伤口无菌，定期更换敷料，2周拆线，3周开始下地活动。
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2.2.7 健康教育 虽然手术成功了，但患者心理负担仍然很重，反复向医生和不同的护士问“我的手脚是不是很难看?”“接上去的这个手指以后能做事吗?”“缺了脚趾走路真的稳吗?”等等。针对此现象，我们增加了此例病人的护理时间，多接触，多开导患者，并告诉病术后功能的恢复很大程度上决定于功能锻炼的落实程度，让病人对功能锻炼时的疼痛有心理准备。术后2周协助病人由被动到主动做拇指内收与外展活动，术后3周开始训练拇指对掌对指运动，内固定取除后逐渐训练伸屈抓握等功能，病人都能积极配合。患者第一次下地行走时，护士予以扶助，消除其担忧。指导患者出院后坚持功能锻炼，在感觉未恢复前，避免再造指被碰伤、烫伤或冻伤。
参考文献
1 汪良能，高学书.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1990，856:351.
2 杜远立，刘宪华，吕术精，等.带部分趾骨的游离甲瓣移植再造拇指.伤残医学杂志，2002，10(4):32-34.
3 谢德利.现代康复护理，北京:人民卫生出版社，2000，274.
4 陆以佳.外科护理学，第2版.北京:科学技术文献出版社，1999，154.
(编辑清 泉)
作者单位:528415广东省中山市小榄人民医院手外科, 百拇医药(林俊)