后路椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症82例手术随访及手术体会
【摘要】 目的 通过腰椎间盘突出症后路椎间盘镜手术后随访，了解本手术方法的疗效，探索这种治疗方法的优点。方法 术中“C”臂X线定位相应节段，建立工作通道，在显微内窥镜下切除部分椎板、黄韧带和关节突内侧。牵开硬膜和神经根，显露突出的纤维环和髓核。切除髓核，减压神经根管。对82例手术患者进行了随访，平均随访时间10.9个月。采用MacNab的腰椎评价标准评价。结果 术后平均3天下地活动。平均住院时间8.4天。平均2.2周生活自理，5周恢复工作。优48例(58.5%)，良30例(36.6%)。优良率占95.1%。结论 后路椎间盘镜手术创伤小，卧床时间短，恢复快，可以取得开窗手术的效果。
关键词 显微内窥镜椎间盘切除术 腰椎间盘突出症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0003-02
Microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation-a follow-up study of82cases
, 百拇医药
Sun Changtai，Xu Hongbing，Hu Jianhua，et al.
Department of Orthopaedics，Beijing Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To study the clinical results and technical details of microendoscopic discectomy(MED)for the treatment of lumbar disc herniation.Methods Eighty-two cases of lumbar disc herniation were operˉated on with MED.The MacNab’s criteria was used to do the follow-up with the period of10.9months.For the opˉeration，the location was decided and working channel was built Underthe“C”arm X-ray intensifier.A fenestration of lamina，removal of lateral partof ligmentum flavum and medial part of the facetwere performed endoscopically.After the nerve root and the dural sac were retracted medially，the annulus fibrosus was excised and the nucleus pulposus was removed.Results After operation，averagely，the patients were able to walk in3days，stayed in the hospital for8.4days，managed to their daily life in2.2weeks and resumed to workin5weeks.The rateof excellent and good reˉsults was58.5%and36.6%resepectively.Conclusion MED isminimally invasive surgery.The result is as good as open fenestration surgery with shortened hospital stay and faster return to work，however，the techniques are more pracˉtical demanded.
, 百拇医药
Key words microendoscopic discectomy lumbar disc herniation
后路显微内窥镜椎间盘切除系统(microendoscopic disˉcectomy，MED)不同于以往侧入路椎间盘镜。由于入路与传统切开手术相同，理论上可以治疗所有类型的椎间盘突出症。我院自2001年5月～2002年8月开展此手术82例，其中随访1年以上者65例。报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组82例患者，男46例，女36例;年龄28～54岁，平均42.2岁。病程15天～12年，平均8.7月。所有病例均行CT、MRI，部分加椎管造影检查确诊。所有患者均为单节段。腰5骶1节段49例;腰4～5节段32例;腰3～4节段1例。伴有间盘钙化2例，侧隐窝狭窄8例。术后随访时间:2个月～17个月;平均10.9个月。采用Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者插管全麻后俯卧双轨腰椎手术架，腹部悬空。术中手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线机确定定位的节段。棘突旁约0.5～1cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器逐步扩大椎板外软组织，至通道管固定于椎板的下缘。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织，暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板的连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质至本侧椎板开窗。同样用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环。切开后，用不同大小和方向的髓核钳尽量取出所有的髓核。探查神经根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。缝合腰背筋膜及皮下，如术中出血多，术后可放负压引流管一根。本组手术时间50min～2.5h，平均70.6min。手术出血25～150ml，平均55.3ml。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤，后改切开手术。术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天始行腰背肌功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
术后2～5天下地活动，平均3天。术后住院时间5～18天，平均8.4天。术后平均2周余生活自理，5周恢复工作。
随访无腰腿痛，无活动受限48例(58.5%)。偶尔有腰腿痛，不影响生活和工作者30例(36.6%)。功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活者3例，其中1例是腰4～5的中央型椎间盘突出伴有明显的椎间隙狭窄，术后腿痛明显缓解，但腰痛持续不缓解;1例是椎间盘有明显钙化灶，术后腿痛部分缓解，术后CT示钙化灶切除不完全;另1例椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，因早期手术经验不足没有扩大侧隐窝，术后仍然有间歇性腿痛。疼痛和功能无任何改善者1例，术后第5天突然再次出现同侧腿的串痛
，经保守治疗效果不理想，2月后MRI检查显示同节段椎间盘突出复发，经切开手术证实同侧神经根被一较大髓核碎片压迫，术后3个月后症状明显好转。本组术后优良率95.1%，患者满意率90.2%。
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3 讨论
后路显微内窥镜椎间盘切除系统是20世纪90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。这些优点以往文献均讨论很多 [1～3] 。
通过本组随访结果可以发现，后路显微内窥镜椎间盘切除术，手术安全可以达到切开手术的效果。通过实践我们有以下体会。
3.1 麻醉的选择 虽然局麻、硬膜外麻醉和气管插管全麻都可以选择，我们偏向于应用后者。特别是初学者，由于手术不熟练，手术时间较长，患者无法耐受局部麻醉和硬膜外麻醉。全麻可以很好地控制血压，减少硬膜外出血。
3.2 术中定位 术中定位工作通道管的放置正确是手术顺利和成功的关键，我们有3种方法结合定位:(1)髂嵴结合X线平片手法定位。(2)穿刺导针体会触碰上下椎板边缘。(3)“C”臂X线定位。我们认为第二条更重要。
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3.3 术中出血的控制 椎间盘镜下手术的不利因素是术中出血，少量的出血在显微镜下就使视野模糊。为控制出血可用下列4种方法:(1)应用双轨腰椎手术架降低腹压。(2)全麻控制低血压状态。(3)应用双极电凝止血。(4)应用小棉片压迫止血。我们采取前两者常常能视野很干净地完成手术。
3.4 如何干净地切除所有的髓核组织 不要过多强调手术时间的长短，要多花点时间应用不同大小和不同方向的髓核钳尽可能取出所有的髓核组织。同时还要用不同的直角探子探查神经根和硬膜腹侧周围，寻找可能的游离的髓核残片。本组复发的1例属于早期手术，与上面所述做得不够有关。
3.5 离床下地的时机 早期，本组患者鼓励术后第一天下地活动，后来发现过早下地患者出现腿痛症状，考虑可能与神经根水肿有关，后来改为术后3天或5天下地，腿痛患者比例下降。
3.6 手术指征的选择 虽然后路椎间盘镜手术能达到开窗手术的目的，甚至很多作者推荐应用于单节段椎管狭窄的治疗 [4～6] 。我们认为早期症状、体征明显的单纯的腰椎间盘突出症时是最佳的手术指征。在合并腰椎管狭窄症时是否需要内固定融合手术存在争议的情况下，不应推荐应用椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症。
, 百拇医药
参考文献
1 王欢，王海义，安纯厚.显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22:17-19.
2 Perez-Cruet MJ，Foley KT，Isaacs RE，et al.Microendoscopic lumbar discectomy technical note.Neurosurgery，2002，51(5):129-136.
3 Brayda-Bruno M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectomy(and other procedures).Eur Spine J，2000，9Suppl(1):24-29.
4 孔翔飞，吴小涛，齐新生，等.经椎板间隙入路椎间盘镜手术治疗合并小关节内聚的腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2001，1:352-353.
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5 郭涛，邓勇，陈登俊，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄临床应用.中国微创外科杂志，2001，1:356-358.
6 Khoo LT，Fessler RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment oflumbarstenosis.Neurosurgery，2002，51(5):146-154.
作者单位:100730卫生部北京医院骨科
(收稿日期:2002-12-08)
(编辑晓 亮), 百拇医药(孙常太 徐宏兵 胡建华 文良元)
关键词 显微内窥镜椎间盘切除术 腰椎间盘突出症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0003-02
Microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation-a follow-up study of82cases
, 百拇医药
Sun Changtai，Xu Hongbing，Hu Jianhua，et al.
Department of Orthopaedics，Beijing Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To study the clinical results and technical details of microendoscopic discectomy(MED)for the treatment of lumbar disc herniation.Methods Eighty-two cases of lumbar disc herniation were operˉated on with MED.The MacNab’s criteria was used to do the follow-up with the period of10.9months.For the opˉeration，the location was decided and working channel was built Underthe“C”arm X-ray intensifier.A fenestration of lamina，removal of lateral partof ligmentum flavum and medial part of the facetwere performed endoscopically.After the nerve root and the dural sac were retracted medially，the annulus fibrosus was excised and the nucleus pulposus was removed.Results After operation，averagely，the patients were able to walk in3days，stayed in the hospital for8.4days，managed to their daily life in2.2weeks and resumed to workin5weeks.The rateof excellent and good reˉsults was58.5%and36.6%resepectively.Conclusion MED isminimally invasive surgery.The result is as good as open fenestration surgery with shortened hospital stay and faster return to work，however，the techniques are more pracˉtical demanded.
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Key words microendoscopic discectomy lumbar disc herniation
后路显微内窥镜椎间盘切除系统(microendoscopic disˉcectomy，MED)不同于以往侧入路椎间盘镜。由于入路与传统切开手术相同，理论上可以治疗所有类型的椎间盘突出症。我院自2001年5月～2002年8月开展此手术82例，其中随访1年以上者65例。报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组82例患者，男46例，女36例;年龄28～54岁，平均42.2岁。病程15天～12年，平均8.7月。所有病例均行CT、MRI，部分加椎管造影检查确诊。所有患者均为单节段。腰5骶1节段49例;腰4～5节段32例;腰3～4节段1例。伴有间盘钙化2例，侧隐窝狭窄8例。术后随访时间:2个月～17个月;平均10.9个月。采用Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者插管全麻后俯卧双轨腰椎手术架，腹部悬空。术中手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线机确定定位的节段。棘突旁约0.5～1cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器逐步扩大椎板外软组织，至通道管固定于椎板的下缘。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织，暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板的连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质至本侧椎板开窗。同样用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环。切开后，用不同大小和方向的髓核钳尽量取出所有的髓核。探查神经根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。缝合腰背筋膜及皮下，如术中出血多，术后可放负压引流管一根。本组手术时间50min～2.5h，平均70.6min。手术出血25～150ml，平均55.3ml。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤，后改切开手术。术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天始行腰背肌功能锻炼。
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2 结果
术后2～5天下地活动，平均3天。术后住院时间5～18天，平均8.4天。术后平均2周余生活自理，5周恢复工作。
随访无腰腿痛，无活动受限48例(58.5%)。偶尔有腰腿痛，不影响生活和工作者30例(36.6%)。功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活者3例，其中1例是腰4～5的中央型椎间盘突出伴有明显的椎间隙狭窄，术后腿痛明显缓解，但腰痛持续不缓解;1例是椎间盘有明显钙化灶，术后腿痛部分缓解，术后CT示钙化灶切除不完全;另1例椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，因早期手术经验不足没有扩大侧隐窝，术后仍然有间歇性腿痛。疼痛和功能无任何改善者1例，术后第5天突然再次出现同侧腿的串痛
，经保守治疗效果不理想，2月后MRI检查显示同节段椎间盘突出复发，经切开手术证实同侧神经根被一较大髓核碎片压迫，术后3个月后症状明显好转。本组术后优良率95.1%，患者满意率90.2%。
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3 讨论
后路显微内窥镜椎间盘切除系统是20世纪90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。这些优点以往文献均讨论很多 [1～3] 。
通过本组随访结果可以发现，后路显微内窥镜椎间盘切除术，手术安全可以达到切开手术的效果。通过实践我们有以下体会。
3.1 麻醉的选择 虽然局麻、硬膜外麻醉和气管插管全麻都可以选择，我们偏向于应用后者。特别是初学者，由于手术不熟练，手术时间较长，患者无法耐受局部麻醉和硬膜外麻醉。全麻可以很好地控制血压，减少硬膜外出血。
3.2 术中定位 术中定位工作通道管的放置正确是手术顺利和成功的关键，我们有3种方法结合定位:(1)髂嵴结合X线平片手法定位。(2)穿刺导针体会触碰上下椎板边缘。(3)“C”臂X线定位。我们认为第二条更重要。
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3.3 术中出血的控制 椎间盘镜下手术的不利因素是术中出血，少量的出血在显微镜下就使视野模糊。为控制出血可用下列4种方法:(1)应用双轨腰椎手术架降低腹压。(2)全麻控制低血压状态。(3)应用双极电凝止血。(4)应用小棉片压迫止血。我们采取前两者常常能视野很干净地完成手术。
3.4 如何干净地切除所有的髓核组织 不要过多强调手术时间的长短，要多花点时间应用不同大小和不同方向的髓核钳尽可能取出所有的髓核组织。同时还要用不同的直角探子探查神经根和硬膜腹侧周围，寻找可能的游离的髓核残片。本组复发的1例属于早期手术，与上面所述做得不够有关。
3.5 离床下地的时机 早期，本组患者鼓励术后第一天下地活动，后来发现过早下地患者出现腿痛症状，考虑可能与神经根水肿有关，后来改为术后3天或5天下地，腿痛患者比例下降。
3.6 手术指征的选择 虽然后路椎间盘镜手术能达到开窗手术的目的，甚至很多作者推荐应用于单节段椎管狭窄的治疗 [4～6] 。我们认为早期症状、体征明显的单纯的腰椎间盘突出症时是最佳的手术指征。在合并腰椎管狭窄症时是否需要内固定融合手术存在争议的情况下，不应推荐应用椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症。
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参考文献
1 王欢，王海义，安纯厚.显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22:17-19.
2 Perez-Cruet MJ，Foley KT，Isaacs RE，et al.Microendoscopic lumbar discectomy technical note.Neurosurgery，2002，51(5):129-136.
3 Brayda-Bruno M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectomy(and other procedures).Eur Spine J，2000，9Suppl(1):24-29.
4 孔翔飞，吴小涛，齐新生，等.经椎板间隙入路椎间盘镜手术治疗合并小关节内聚的腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2001，1:352-353.
, http://www.100md.com
5 郭涛，邓勇，陈登俊，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄临床应用.中国微创外科杂志，2001，1:356-358.
6 Khoo LT，Fessler RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment oflumbarstenosis.Neurosurgery，2002，51(5):146-154.
作者单位:100730卫生部北京医院骨科
(收稿日期:2002-12-08)
(编辑晓 亮), 百拇医药(孙常太 徐宏兵 胡建华 文良元)