甘温除热治验举隅
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0055-01
发热为临床常见症状，其病因复杂，除常见外感发热外，多属中医内伤发热范畴。内伤发热临床表现以低热较多，但有时可以是高热，或仅自觉发热，持续时间长(2周以上，数月甚至数年)，多数病例经现代医学检查，可以明确诊断，有些难以确定病因，因而对其治疗较难下手，不少患者使用抗感染、抗结核、抗病毒、抗风湿等试验性治疗无效，转而求治于中医。笔者近年来在临证中收集数十例，采用中医药甘温除热法，以补中益气汤为主方，屡屡获效，藉以下几例典型病例的辨证论治，以引起临床医师的重视。
病例1，患者，女，17岁，农工，1998年7月22就诊，发热35天，在外院及诊所持续静点清开灵、青霉素、病毒唑、先锋霉素、丁胺卡那霉素等多种中西药治疗，体温不降，一般在39～41℃之间，化验检查除白细胞总数偏高(18×10 9 /L)外，其余各项检查如血红蛋白、血小板、肝、肾功能、血沉、抗链“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等化验指标均未见明显异常，胸部正位片提示心、肺、膈均未见异常，腹部B超提示肝、胆、脾、胰、子宫及附件均未见异常。心电图大致正常，心脏彩色多普勒正常。胸腹部CT扫描提示:脾脏略增大，余未见明显异常。体格检查:体温38.9℃，其余未见异常。拟诊血液病待排，家属拒绝骨髓穿刺，转而求治于中医，主诉身热恶寒，汗多，神怯懒言，头晕，恶心，纳呆，腹胀，肢冷，小便少，大便溏，舌质淡，苔薄白而滑，脉濡数。证属中气不足，气虚发热，当以甘温除热法治疗，方选补中益气汤加减，处方:党参30g，白术10g，茯苓10g，升麻3g，柴胡6g，佩兰10g，陈皮10g，紫菀10g，杏仁10g，桂枝10g，葛根30g，桔梗6g，甘草3g。3剂后热势减退，余症皆减，治疗有效，守方继服3剂，体温降至正常范围内，精神转好，饮食增加，二便正常，轻微头晕，乏力，动而汗出，以上方略加调整后继服，治疗2周病告痊愈。因其诊断不明，随访2年无复发。按语:本病例因过度劳累，饮食失调，又发热月余，病后失于调理，以致脾胃气虚，中气不足，阴火内生而引起发热。补中益气汤既是益气升陷、又是甘温除热的代表方。辨证准确，方药对证，故获良效。
, 百拇医药
病例2，患者，男，48岁，工人，1999年5月12日就诊时因肺部感染刚从本院呼吸科治疗出院1周，患者主诉体温时高时低，最高38.4℃，劳累或受凉即发热，体虚易感冒，在住院期间曾经抗感染治疗效果欠佳，又使用抗结核药物诊断性治疗，未获显效，要求中药治疗而自动出院。在外院服用中药治疗，自觉身热减轻，目前晨起发热明显，体温在 38～38.4℃之间，伴有咳嗽、痰少，色白质稀，动则心慌、气短、大汗淋漓、肢软无力。详询病史10余岁时尚有遗尿病史，以往医者多拘于肺部诊断，所持中药处方多为发散、苦寒之品，舌质淡苔薄白，脉细，观患者面色白，语言低怯，证属肺气不足之证，从脾论治，采用培土生金法，方选补中益气汤主之，处方:党参30g，白术10g，陈皮6g，升麻2g，柴胡8g，当归10g，益智仁15g，黄芪30g，五味子10g，白薇30g，甘草3g，紫菀10g，桔梗6g。服用3剂后热退，治疗有效，效不更法，守方继用5剂病告痊愈。随后用金水六君煎调服1个月以固本益肾，随访2年体健无恙。
按语:本病例患者先有肾气不足之证，虽然经后天调补无大恙，但仍属虚，复感外邪，迁延难愈，脾胃受损，治虚之本重在脾胃，故从脾论治，采用培土生金法，标本兼治。补中益气汤长于甘温补中，益气补阳，对因虚发热收到良好的治疗效果。
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病例3，患者，男，46岁，干部，2000年6月5日就诊。患者诉身热乏力，纳呆，腹胀午后为著，体虚易感冒，肢倦欲卧，恶寒，足胫部发凉，腰膝酸软，小便清长而数，反复测试体温在正常范围内，既往有慢性萎缩性胃炎病史，每年均做全面体检，除胃病外，因多次化验白细胞数为2.0×10 9 /L，血小板80×10 9 /L，曾到外地大医院排除血液病及恶性肿瘤等疾患，诊断为药物所致粒细胞减少、继发性血小板减少症，认为这与病者常年服用抗生素及感冒通、速效伤风胶囊等抗感冒类药物有关。建议中药治疗。观病者身材瘦长，舌质淡、苔白滑，脉细沉。中医辨证为脾肾虚弱，中阳不振，气血亏虚。因为患者素有胃疾，不愿服汤剂治疗，故取补中益气丸合金匮肾气丸服用，2周后身热渐除，精神好转，食欲增加，效不更法，嘱病者坚持服药至少3～6个月，随访1年，感冒减少，体质增强，但复查白细胞、血小板仍偏低，嘱病者长期服用，至今已有2年无自觉发热症状，胃病也大有好转。 按语:本病例脾肾气虚见证明显，符合气虚发热证候特征，脾气亏虚主要表现为饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，以补中益气丸补益中气，健脾和胃，肾气亏虚而见腰膝酸软，小便清长而数。气虚及阳，脾肾阳亏，则见恶寒肢冷，用金匮肾气丸温阳益肾，两药合用，共奏温阳益气、健脾补肾之功效，成药见效慢，远期疗效稳定，收效后可长期服用，以善于调理而见功。
总之，对发热的中医药治疗，尚需注意兼证，兼证亦为辨证的重要依据，切不可一见发热便用辛散或苦寒之剂，亦不必忌讳温补之剂，有是证用是药，药证相符，辨证施治才是中医证治的精髓。
(收稿日期:2002-12-16)
作者单位:734000甘肃省张掖地区人民医院
(编辑一 坤), http://www.100md.com(牛彦红)
发热为临床常见症状，其病因复杂，除常见外感发热外，多属中医内伤发热范畴。内伤发热临床表现以低热较多，但有时可以是高热，或仅自觉发热，持续时间长(2周以上，数月甚至数年)，多数病例经现代医学检查，可以明确诊断，有些难以确定病因，因而对其治疗较难下手，不少患者使用抗感染、抗结核、抗病毒、抗风湿等试验性治疗无效，转而求治于中医。笔者近年来在临证中收集数十例，采用中医药甘温除热法，以补中益气汤为主方，屡屡获效，藉以下几例典型病例的辨证论治，以引起临床医师的重视。
病例1，患者，女，17岁，农工，1998年7月22就诊，发热35天，在外院及诊所持续静点清开灵、青霉素、病毒唑、先锋霉素、丁胺卡那霉素等多种中西药治疗，体温不降，一般在39～41℃之间，化验检查除白细胞总数偏高(18×10 9 /L)外，其余各项检查如血红蛋白、血小板、肝、肾功能、血沉、抗链“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等化验指标均未见明显异常，胸部正位片提示心、肺、膈均未见异常，腹部B超提示肝、胆、脾、胰、子宫及附件均未见异常。心电图大致正常，心脏彩色多普勒正常。胸腹部CT扫描提示:脾脏略增大，余未见明显异常。体格检查:体温38.9℃，其余未见异常。拟诊血液病待排，家属拒绝骨髓穿刺，转而求治于中医，主诉身热恶寒，汗多，神怯懒言，头晕，恶心，纳呆，腹胀，肢冷，小便少，大便溏，舌质淡，苔薄白而滑，脉濡数。证属中气不足，气虚发热，当以甘温除热法治疗，方选补中益气汤加减，处方:党参30g，白术10g，茯苓10g，升麻3g，柴胡6g，佩兰10g，陈皮10g，紫菀10g，杏仁10g，桂枝10g，葛根30g，桔梗6g，甘草3g。3剂后热势减退，余症皆减，治疗有效，守方继服3剂，体温降至正常范围内，精神转好，饮食增加，二便正常，轻微头晕，乏力，动而汗出，以上方略加调整后继服，治疗2周病告痊愈。因其诊断不明，随访2年无复发。按语:本病例因过度劳累，饮食失调，又发热月余，病后失于调理，以致脾胃气虚，中气不足，阴火内生而引起发热。补中益气汤既是益气升陷、又是甘温除热的代表方。辨证准确，方药对证，故获良效。
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按语:本病例患者先有肾气不足之证，虽然经后天调补无大恙，但仍属虚，复感外邪，迁延难愈，脾胃受损，治虚之本重在脾胃，故从脾论治，采用培土生金法，标本兼治。补中益气汤长于甘温补中，益气补阳，对因虚发热收到良好的治疗效果。
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病例3，患者，男，46岁，干部，2000年6月5日就诊。患者诉身热乏力，纳呆，腹胀午后为著，体虚易感冒，肢倦欲卧，恶寒，足胫部发凉，腰膝酸软，小便清长而数，反复测试体温在正常范围内，既往有慢性萎缩性胃炎病史，每年均做全面体检，除胃病外，因多次化验白细胞数为2.0×10 9 /L，血小板80×10 9 /L，曾到外地大医院排除血液病及恶性肿瘤等疾患，诊断为药物所致粒细胞减少、继发性血小板减少症，认为这与病者常年服用抗生素及感冒通、速效伤风胶囊等抗感冒类药物有关。建议中药治疗。观病者身材瘦长，舌质淡、苔白滑，脉细沉。中医辨证为脾肾虚弱，中阳不振，气血亏虚。因为患者素有胃疾，不愿服汤剂治疗，故取补中益气丸合金匮肾气丸服用，2周后身热渐除，精神好转，食欲增加，效不更法，嘱病者坚持服药至少3～6个月，随访1年，感冒减少，体质增强，但复查白细胞、血小板仍偏低，嘱病者长期服用，至今已有2年无自觉发热症状，胃病也大有好转。 按语:本病例脾肾气虚见证明显，符合气虚发热证候特征，脾气亏虚主要表现为饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，以补中益气丸补益中气，健脾和胃，肾气亏虚而见腰膝酸软，小便清长而数。气虚及阳，脾肾阳亏，则见恶寒肢冷，用金匮肾气丸温阳益肾，两药合用，共奏温阳益气、健脾补肾之功效，成药见效慢，远期疗效稳定，收效后可长期服用，以善于调理而见功。
总之，对发热的中医药治疗，尚需注意兼证，兼证亦为辨证的重要依据，切不可一见发热便用辛散或苦寒之剂，亦不必忌讳温补之剂，有是证用是药，药证相符，辨证施治才是中医证治的精髓。
(收稿日期:2002-12-16)
作者单位:734000甘肃省张掖地区人民医院
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