腰池持续引流治疗胆脂瘤术后无菌性脑膜炎疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0119-01
无菌性脑膜炎为颅内胆脂瘤术后常见并发症，处理不及时可致严重后果 [1] 。我们自1995～2002年利用腰池持续引流治疗胆脂瘤术后无菌性脑膜炎10例，获良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，占同期胆脂瘤手术(32例)的31.25%。其中男6例，女4例，年龄18～60岁，平均42岁，肿瘤位于颅后窝者5例，跨中后颅窝者2例，鞍区1例，颅中窝1例，侧脑室内1例。术前表现:脑积水3例，颅内压增高4例，颅神经功能异常8例，锥体束征3例，小脑体征4例。术后均持续发热38.5℃以上且脑膜刺激征阳性并排除其他原因而诊为无菌性脑膜炎。
1.2 方法 在激素及对症治疗的同时，于侧卧位取L 3、4 棘突间隙用一次性硬脊膜外麻醉神经阻滞穿刺包，做腰池穿刺成功后将硬膜外麻醉用导管通过套管针向头侧蛛网膜下腔内置入10～15cm，证实通畅后，接无菌输血器及无菌引流瓶，引流过程中保持头高15°～20°位，引流瓶高度与脑室额角相平，控制引流量在每日200～350ml。待患者体温正常、颈抗消失、脑脊液常规及蛋白定量正常后，关闭引流开关24～48h，患者无异常反应时拔管。
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2 结果
所有患者均于开始引流后24～72h体温降至正常，脑膜刺激征明显减轻。引流时间在7～14天者9例，且均为一次引流;1例侧脑室内巨大胆脂瘤术后无菌性脑室炎并脑膜炎首次引流15天，拔管后24h内体温又上升，再次引流12天后拔管。所有患者均在引流开始后1周内停用激素。引流期间除2例引流不通畅，经调整引流管位置(置入长度)后保持引流通畅及2例短期内脑脊液含血(穿刺局部损伤所致)外，未发现颅内血肿、张力性气颅、细菌感染等并发症。所有患者均治愈。随访3～6个月，未发现有脑积水等并发症。
3 讨论
胆脂瘤(Cholesteatoma)又称表皮样囊肿，系先天性外胚层皮肤异位细胞发展而成 [2] ，为少见、缓慢生长的良性肿瘤，但因有沿颅内间隙扩展性生长且好发于颅底的特点，致手术难度增加，肿瘤成份脂肪酸及胆固醇溢出可引起无菌 性脑膜炎或脑室炎，即使采取术中尽可能清除其内容物及切除囊壁，术后应用激素治疗等措施，其发生率仍可高达40%，并可在此基础上引起脑积水等并发症 [1] 。
, 百拇医药
以往对于胆脂瘤术后无菌性脑膜炎多采取间断腰穿放脑脊液及应用大剂量激素和脱水剂治疗 [3，4] ，但反复腰穿造成患者痛苦增加、局部损伤重、感染机会增多，且每次放脑脊液量有限;脱水剂及大剂量激素亦可引起一定的副作用。而腰池持续引流则具有以下优点:(1)一般整个治疗期间只需一次穿刺，患者痛苦少、创伤小、引流方便、脑脊液引流量大可尽早廓清残余胆脂瘤内容物，缩短治疗时间。(2)脑脊液引流使颅内压降低，减少了甘露醇等脱水药物用量，避免了肾功能损害及水、电解质失衡等副作用;缓慢匀速放脑脊液，避免了腰穿颅内压骤降诱发医源性脑疝的可能。(3)可使激素用量减少，避免了影响切口愈合及引起机体内分泌、免疫功能失调的副作用。(4)使脑膜炎尽早治愈，患者住院时间缩短，经济负担减轻。
操作中需注意的问题:(1)颅内压增高明显者，置管引流前须用脱水药物，以避免医源性脑疝发生;引流期间引流瓶不可过低，以防引起低颅压、颅内血肿等并发症。(2)严格无菌操作，每2～3日更换引流用输血器及引流瓶1次，每3～5日更换穿刺处敷料1次，同时注意局部消毒，避免逆行感染。更换引流管时可接取脑脊液进行有关检查。(3)引流管置入蛛网膜下腔长度要适宜(10～15cm)，过长可增加刺激和损伤，过短则不利于引流管位置调整以保持引流通畅。因引流管侧孔较小，易贴敷于局部组织而造成引流不通畅，此时可通过外退引流管，调整引流管在蛛网膜下腔位置使之保持通畅;我们在许多患者中利用此法解除了引流管不通的问题。(4)做好患者情况及脑脊液性状监测，一旦脑膜刺激症表现消失，脑脊液无明显异常、闭管后无不良反应时，尽早拔管。
, 百拇医药
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，534-536.
2 Gendell H，Maroon J，Wisotzkey H.Epidermoid cyst of the fourth ventriˉcle:Discovery by computed Tomography.Surg Neurol，1976，5:37.
3 章翔，易声禹，张志文，等.颅后窝胆脂瘤的诊治与临床评价.中华神经外科杂志，1995，11(5):276-279.
4 朱安林，于春江，关树森，等.岩斜区巨大表皮样囊肿的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1999，15(3):182-184.
(收稿日期:2002-12-29)
作者单位:274030山东省菏泽医学专科学校
274031山东省菏泽市立医院
(编辑纪永健), 百拇医药(郭西文)
无菌性脑膜炎为颅内胆脂瘤术后常见并发症，处理不及时可致严重后果 [1] 。我们自1995～2002年利用腰池持续引流治疗胆脂瘤术后无菌性脑膜炎10例，获良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，占同期胆脂瘤手术(32例)的31.25%。其中男6例，女4例，年龄18～60岁，平均42岁，肿瘤位于颅后窝者5例，跨中后颅窝者2例，鞍区1例，颅中窝1例，侧脑室内1例。术前表现:脑积水3例，颅内压增高4例，颅神经功能异常8例，锥体束征3例，小脑体征4例。术后均持续发热38.5℃以上且脑膜刺激征阳性并排除其他原因而诊为无菌性脑膜炎。
1.2 方法 在激素及对症治疗的同时，于侧卧位取L 3、4 棘突间隙用一次性硬脊膜外麻醉神经阻滞穿刺包，做腰池穿刺成功后将硬膜外麻醉用导管通过套管针向头侧蛛网膜下腔内置入10～15cm，证实通畅后，接无菌输血器及无菌引流瓶，引流过程中保持头高15°～20°位，引流瓶高度与脑室额角相平，控制引流量在每日200～350ml。待患者体温正常、颈抗消失、脑脊液常规及蛋白定量正常后，关闭引流开关24～48h，患者无异常反应时拔管。
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2 结果
所有患者均于开始引流后24～72h体温降至正常，脑膜刺激征明显减轻。引流时间在7～14天者9例，且均为一次引流;1例侧脑室内巨大胆脂瘤术后无菌性脑室炎并脑膜炎首次引流15天，拔管后24h内体温又上升，再次引流12天后拔管。所有患者均在引流开始后1周内停用激素。引流期间除2例引流不通畅，经调整引流管位置(置入长度)后保持引流通畅及2例短期内脑脊液含血(穿刺局部损伤所致)外，未发现颅内血肿、张力性气颅、细菌感染等并发症。所有患者均治愈。随访3～6个月，未发现有脑积水等并发症。
3 讨论
胆脂瘤(Cholesteatoma)又称表皮样囊肿，系先天性外胚层皮肤异位细胞发展而成 [2] ，为少见、缓慢生长的良性肿瘤，但因有沿颅内间隙扩展性生长且好发于颅底的特点，致手术难度增加，肿瘤成份脂肪酸及胆固醇溢出可引起无菌 性脑膜炎或脑室炎，即使采取术中尽可能清除其内容物及切除囊壁，术后应用激素治疗等措施，其发生率仍可高达40%，并可在此基础上引起脑积水等并发症 [1] 。
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以往对于胆脂瘤术后无菌性脑膜炎多采取间断腰穿放脑脊液及应用大剂量激素和脱水剂治疗 [3，4] ，但反复腰穿造成患者痛苦增加、局部损伤重、感染机会增多，且每次放脑脊液量有限;脱水剂及大剂量激素亦可引起一定的副作用。而腰池持续引流则具有以下优点:(1)一般整个治疗期间只需一次穿刺，患者痛苦少、创伤小、引流方便、脑脊液引流量大可尽早廓清残余胆脂瘤内容物，缩短治疗时间。(2)脑脊液引流使颅内压降低，减少了甘露醇等脱水药物用量，避免了肾功能损害及水、电解质失衡等副作用;缓慢匀速放脑脊液，避免了腰穿颅内压骤降诱发医源性脑疝的可能。(3)可使激素用量减少，避免了影响切口愈合及引起机体内分泌、免疫功能失调的副作用。(4)使脑膜炎尽早治愈，患者住院时间缩短，经济负担减轻。
操作中需注意的问题:(1)颅内压增高明显者，置管引流前须用脱水药物，以避免医源性脑疝发生;引流期间引流瓶不可过低，以防引起低颅压、颅内血肿等并发症。(2)严格无菌操作，每2～3日更换引流用输血器及引流瓶1次，每3～5日更换穿刺处敷料1次，同时注意局部消毒，避免逆行感染。更换引流管时可接取脑脊液进行有关检查。(3)引流管置入蛛网膜下腔长度要适宜(10～15cm)，过长可增加刺激和损伤，过短则不利于引流管位置调整以保持引流通畅。因引流管侧孔较小，易贴敷于局部组织而造成引流不通畅，此时可通过外退引流管，调整引流管在蛛网膜下腔位置使之保持通畅;我们在许多患者中利用此法解除了引流管不通的问题。(4)做好患者情况及脑脊液性状监测，一旦脑膜刺激症表现消失，脑脊液无明显异常、闭管后无不良反应时，尽早拔管。
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参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，534-536.
2 Gendell H，Maroon J，Wisotzkey H.Epidermoid cyst of the fourth ventriˉcle:Discovery by computed Tomography.Surg Neurol，1976，5:37.
3 章翔，易声禹，张志文，等.颅后窝胆脂瘤的诊治与临床评价.中华神经外科杂志，1995，11(5):276-279.
4 朱安林，于春江，关树森，等.岩斜区巨大表皮样囊肿的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1999，15(3):182-184.
(收稿日期:2002-12-29)
作者单位:274030山东省菏泽医学专科学校
274031山东省菏泽市立医院
(编辑纪永健), 百拇医药(郭西文)