腹膜后胃肠道外间质瘤临床病理诊断
【摘要】 目的 探讨腹膜后胃肠道外间质瘤的临床病理特征及诊断与鉴别诊断。方法通过HE、免疫组化及电镜观察腹膜后胃肠道外间质瘤2例并复习文献。结果 2例腹膜后胃肠道外间质瘤患者均为男性，年龄分别29岁、35岁;肿瘤大小分别为9cm×6.5cm×5cm和35cm×30cm×22cm;肿瘤主要由梭形、上皮样细胞组成，胞质丰富，嗜酸或淡嗜酸，可见核仁。瘤细胞免疫表型:Vimentin、NSE、S-100蛋白、SMA、CD34、CD117、bcl-2均为阳性，desmin、CK和syn阴性。电镜观察显示平滑肌瘤、神经鞘瘤和神经源性分化特征的特征。结论 本瘤具有平滑肌瘤、神经鞘瘤和神经源性分化的肿瘤，发生于腹膜后罕见，其组织形态应与平滑肌瘤、神经鞘瘤、炎症性肌纤维母细胞瘤等鉴别。
关键词 腹膜后肿瘤 间质瘤 免疫组织化学 超微结构
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0198-02
, 百拇医药
Retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors
Wang Zhuocai，Lai Riquan，Huang Xiaorang，et al.
General Hospital of Guangzhou Command，Guangzhou510010.
【Abstract】 Objective To report the clinicopathologic characteristics，diagnosis and differential diagnosis in two cases of the retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors.Methods Two cases of the retroperitoneal extraˉgastrointestinal stromal tumors was studied by means of HE stain，immunohistochemistryand ultrastructural observation and literature rewiew.Results Two cases of the retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors were male.They were29years old and35years old，respectively.They ranged in size from9cm×6.5cm×5cm to35cm×30cm×22cm.The tumor cells usually appeared as cords or weave composed of spindle or epithelioid cells with light eosinophilic cytoplasm.Nucleoli were clear.Immunohistochemical assay showed positive for Vimentin，NSE，S-100proiein，SMA，CD34，bcl-2and CD117，but desmin，CK and syn were negative.The characteristic ultrastructural features showed differentiation of leiomyoma，schwannoma and neurogenic tumors.Conclusion The retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumor wasa specialized form of the gastrointestinal stromal tumors with leiomyoma，schwannoma and neurogenic tumors.It occured rarely in retroperitoneun.Differential diagnostic considerations of retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors should include smooth muscle tumor，neurilemmoma and inflammaˉtory myofibroblastoma.
, 百拇医药
Key words retroperitoneal tumor stromal tumor immunohistrochemistry ultrastructure
胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST)是不成熟梭形细胞或上皮样细胞异常增殖形成肿瘤，常发生于胃肠道，腹膜后较罕见;病理检查容易误诊。笔者报道2例光镜、电镜及免疫组化观察结果并结合文献，侧重讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2例腹膜后胃肠道外间质瘤来自于广州军区广州总医院。均为男性;年龄29岁、35岁。临床表现反复剑突下胀痛。入院后，腹部触及质中、固定包块，9cm×7cm和40cm×20cm，无压痛及反跳痛;血生化、血清免疫学及尿检查未见异常，B超示中上腹部实性均匀或不均匀回声团，考虑为腹膜后肿瘤，性质待定;CT扫描均见低密度影，动脉相肿块增强不显著，肿块与周围脏器无粘连，诊断为腹膜后肿瘤，良性可能性大。剖腹探查，1例左肾下极旁见10cm×8cm表面光滑，与周围器官无粘连结节;另1例在髂总动脉分支与肠系膜根部之间见巨大肿块，病变与网膜组织粘连，易于剥离;2例术中探查腹腔脏器未发现明显肿块，遂行肿物剔除术和肿块及部分网膜切除术，术后随访13～74月。
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1.2 病理诊断标准 参照笔者原有的工作评定标准 [1] ，2例均诊断为腹膜后胃肠道外恶性间质瘤。
1.3 方法 全部肿瘤均为手术切除，标本分别经3%戊二醛和10%中性福尔马林固定;前者按常规电镜样本制备，超薄切片，铀铅染色，日立H-600电镜观察;后者石蜡包埋，切片厚5μm常规制片HE染色，免疫组化采用S-P法，一抗Vimentin、NSE、syn、S-100蛋白、SMA、desmin、CD34、CD117、bcl-2、CK;S-P试剂盒为福州迈新公司产品。
2 结果
2.1 眼观 送检2例肿瘤均为灰粉结节，分别为9cm×6.5cm×5cm和35cm×30cm×22cm，其中小者有包膜，大者部分有包膜，部分与网膜粘连;切面灰粉灰黄色，质地中等至质软细腻，大者部分区域鱼肉样，有出血坏死囊性变3cm×5cm。
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2.2 镜检 2例肿瘤组织形态结构与胃肠道间质瘤基本相似，呈编织状或束状排列，见致密区和疏松区;局灶呈巢团状排列，有散在坏死。肿瘤细胞有梭形和上皮样细胞两种，梭形细胞有轻度异型，胞质红染或淡染，部分瘤细胞胞质有圆形或卵圆形境界清楚的嗜酸性小体，部分胞质中见彩带样漂浮状之浅染丝状物，似神经鞘瘤细胞，核杆状，见小核仁，该区域未见核分裂象;上皮样细胞有明显异型性，呈圆形或多角形，胞界清，胞质丰富淡染细颗粒状，部分胞核核周透亮或呈核周空晕，核圆形或卵圆形，核仁嗜酸，核分裂象易见，瘤体较大者达8/50HPFs，较小者为6/50HPFs。肿瘤组织中梭形细胞与上皮样细胞有过渡。
2.3 免疫表型 肿瘤细胞弥漫或散在灶性Vimentin、NSE、S-100蛋白、SMA、CD34、CD117、bcl-2阳性，desmin、CK和syn阴性。
2.4 电镜观察 瘤细胞梭形或不规则形，细胞核缘平滑或锯齿状，有的核异染色质增多边集，核仁易见，较多瘤细胞核异染色质明显增多;大多数瘤细胞胞质中见丰富微管、神经内分泌颗粒、细长的细胞突起伴周围基膜包绕，较多线粒体、粗面内质网及溶酶体，少数瘤细胞细胞器稀少;瘤细胞间可见有丝团样纤维(skeinoid fibers，SF)、长间距胶原(Luse小体相当于光镜下大小不一的嗜酸性小体)、胶原纤维和密体。
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3 讨论
3.1 临床特征 胃肠道间质瘤是较常见的非上皮性肿瘤，过去通常诊断为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤;临床症状因肿瘤部位、大小不同，胃肠动力学改变而各异，通常表现为腹痛、腹部不适、贫血、便血、呕血及大便习惯改变;辅助检查当肿块较大时表现为腹腔占位。本组2例男性，发生于腹膜后，较为罕见，临床表现为剑突下不适疼痛，B超检查和CT扫描提示腹膜后占位。
3.2 病理特征 肿瘤大多为灰粉色实性结节，可伴有粘液变性、出血、坏死和囊性变。镜下组织结构较复杂，细胞形态较多样。肿瘤组织由梭形和(或)上皮样细胞构成，有轻-中度异型性，胞界可清或不清，胞质较丰富，有的胞质内出现PAS染色阳性的嗜酸小体，有的淡染见彩带样丝样物，核圆形或卵圆形，核仁小，核分裂象多少不定;肿瘤结构多种多样，束状、编织状及巢团状;有散在出血坏死。免疫表型:既可表达平滑肌和神经源性，亦可单独表达，还可两者均不表达，一般CD34、CD117有较好的表达。Reith J D [2] 、Miettinen M [3] 总结了74例胃肠道外胃肠道间质瘤，其中CD3452%阳性、CD11798%阳性、S-100蛋白4%阳性、SMA39%阳性。本组病理改变、免疫表型与文献报道基本一致，电镜检查腹膜后胃肠道外间质瘤同时具有神经源性和肌源性结构特征是诊断的重要依据。
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3.3 鉴别诊断 腹膜后胃肠道外间质瘤与平滑肌性肿瘤和神经鞘瘤的组织形态学非常相似，易于混淆。三种肿瘤都是由梭形和(或)上皮样细胞构成，有或无致密区和疏松区。平滑肌性肿瘤细胞核腊肠状，胞质嗜酸见嗜酸性小体，免疫表型SMA、desmin肌源性表达，电镜见密斑、密体和丝团样纤维 [4] ;神经鞘瘤胞核一端钝圆，胞质浅染见彩带状丝 样物，免疫表型S-100蛋白阳性，电镜查见突触样结构;腹膜后胃肠道外间质瘤既有上述两者形态学、免疫表型和电镜特征，也有免疫表型上CD34、CD117和bcl-2的不同程度的表达。当腹膜后胃肠道外间质瘤伴有出血坏死炎症时，应与炎症性肌纤维母细胞瘤鉴别;此时除S-100蛋白、CD117有不同程度表达外，两者形态学和免疫表型基本相同，电镜观察到神经内分泌颗粒和细长的细胞突起伴周围基膜包绕是诊断腹膜后胃肠道外间质瘤的关键。
3.4 组织起源 腹膜后胃肠道外间质瘤是胃肠道间质瘤的一种特殊类型，是原始间叶组织的非定向分化细胞异常增殖形成。Lecoin L [5] 、Young HM [6] 认为GIST应是来源于具有向Cajal cell和平滑肌细胞分化的未定型间质干细胞;Miettnen M [3] 认为该肿瘤除了来源于胃肠Cajal cell外可能还有别的来源;Sarlomo-Rikala M [7] 的研究表明，GIST常表现长臂染色体14和22号缺失，平滑肌瘤则无这种缺失，反而在第5号染色体获得不同数量DNA拷贝，因而认为GIST和平滑肌瘤是不同致瘤因子引起;另一些学者如Miettinen M [3] 对食道GIST、平滑肌肿瘤和神经鞘瘤分析中常显示GIST长臂14号染色体缺失，而这种缺失在食道平滑肌肿瘤和神经鞘瘤中未见到。我们观察16例GIST [8] 和2例腹膜后胃肠道外间质瘤的电镜，间质瘤查见多种分化结构，提示腹膜后胃肠道外间质瘤与GIST一样，都起源于胃肠道的某种原始组织干细胞。
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3.5 预后 Reith J D [2] 随访31例胃肠道外间质瘤病人中，有12例发生转移或致死，就其生物学行为还需大宗病例观察。本组手术后病人存活13～74个月，长期疗效正在进一步追踪中。
参考文献
1 王卓才，赖日权，黄小让，等.胃间质瘤相关基因蛋白质细胞增殖与预后的关系.诊断病理学杂志，2002，9(2):93-95.
2 Reith JD，Goldblum JR，Lyles RH，et al.extragastrointestinal(soft tisˉsue)stromal tumors:an analysis of48cases with emphasis on histologic predictors of outcome.Mod Pathol，2000，13:577-585.
, http://www.100md.com
3 Miettinen M，Monihan JM，Sarlomo-Rikala M，et al.Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle in the omentum and mesentery-clinicoˉpathologic and immunohistochemical study of26cases.Am J Surg Pathol，1999，23:1109-1118.
4 Matsumoto K，Min W，Yamada N，et al.Gastrointestinal autonomic nerve tumors:immunohistochemical and ultrastructural studies in cases of gastrointestinal stromal tumor.Pathol Int，1997，47:308-314.
5 Lecoin L，Gabella G，Le Douarin N.Origin of the c-kit positive inˉterstitial cells in the avian bowel.Development，1996，122:725-733.
, 百拇医药
6 Young HM，CiampoliD，Southewll BR，et al.Origin of interstitial cells of Cajal in the mouse intestine.Dev Biol，1996，180:97-107.
7 Sarlomo-Rikala M，El-Rifai W，Andersson L，et al.Different patterns of DNAcopy number changes in gastrointestinal stromal tumors，leiomyˉomas and schwannomas.Hum Pathol，1998，29:476-481.
8 赖晃文，杨传红，王卓才，等.胃肠道间质瘤的电镜和免疫组织化学形态特征.电子显微学报，2001，20(6):708-712.
(收稿日期:2003-02-16)
作者单位:510010广州军区广州总医院
121000辽宁省锦州市中心医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(王卓才 赖日权 黄小让 赖晃文 丁素玲 冯晓冬 张 伟)
关键词 腹膜后肿瘤 间质瘤 免疫组织化学 超微结构
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0198-02
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Retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors
Wang Zhuocai，Lai Riquan，Huang Xiaorang，et al.
General Hospital of Guangzhou Command，Guangzhou510010.
【Abstract】 Objective To report the clinicopathologic characteristics，diagnosis and differential diagnosis in two cases of the retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors.Methods Two cases of the retroperitoneal extraˉgastrointestinal stromal tumors was studied by means of HE stain，immunohistochemistryand ultrastructural observation and literature rewiew.Results Two cases of the retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors were male.They were29years old and35years old，respectively.They ranged in size from9cm×6.5cm×5cm to35cm×30cm×22cm.The tumor cells usually appeared as cords or weave composed of spindle or epithelioid cells with light eosinophilic cytoplasm.Nucleoli were clear.Immunohistochemical assay showed positive for Vimentin，NSE，S-100proiein，SMA，CD34，bcl-2and CD117，but desmin，CK and syn were negative.The characteristic ultrastructural features showed differentiation of leiomyoma，schwannoma and neurogenic tumors.Conclusion The retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumor wasa specialized form of the gastrointestinal stromal tumors with leiomyoma，schwannoma and neurogenic tumors.It occured rarely in retroperitoneun.Differential diagnostic considerations of retroperitoneal extragastrointestinal stromal tumors should include smooth muscle tumor，neurilemmoma and inflammaˉtory myofibroblastoma.
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Key words retroperitoneal tumor stromal tumor immunohistrochemistry ultrastructure
胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GIST)是不成熟梭形细胞或上皮样细胞异常增殖形成肿瘤，常发生于胃肠道，腹膜后较罕见;病理检查容易误诊。笔者报道2例光镜、电镜及免疫组化观察结果并结合文献，侧重讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2例腹膜后胃肠道外间质瘤来自于广州军区广州总医院。均为男性;年龄29岁、35岁。临床表现反复剑突下胀痛。入院后，腹部触及质中、固定包块，9cm×7cm和40cm×20cm，无压痛及反跳痛;血生化、血清免疫学及尿检查未见异常，B超示中上腹部实性均匀或不均匀回声团，考虑为腹膜后肿瘤，性质待定;CT扫描均见低密度影，动脉相肿块增强不显著，肿块与周围脏器无粘连，诊断为腹膜后肿瘤，良性可能性大。剖腹探查，1例左肾下极旁见10cm×8cm表面光滑，与周围器官无粘连结节;另1例在髂总动脉分支与肠系膜根部之间见巨大肿块，病变与网膜组织粘连，易于剥离;2例术中探查腹腔脏器未发现明显肿块，遂行肿物剔除术和肿块及部分网膜切除术，术后随访13～74月。
, http://www.100md.com
1.2 病理诊断标准 参照笔者原有的工作评定标准 [1] ，2例均诊断为腹膜后胃肠道外恶性间质瘤。
1.3 方法 全部肿瘤均为手术切除，标本分别经3%戊二醛和10%中性福尔马林固定;前者按常规电镜样本制备，超薄切片，铀铅染色，日立H-600电镜观察;后者石蜡包埋，切片厚5μm常规制片HE染色，免疫组化采用S-P法，一抗Vimentin、NSE、syn、S-100蛋白、SMA、desmin、CD34、CD117、bcl-2、CK;S-P试剂盒为福州迈新公司产品。
2 结果
2.1 眼观 送检2例肿瘤均为灰粉结节，分别为9cm×6.5cm×5cm和35cm×30cm×22cm，其中小者有包膜，大者部分有包膜，部分与网膜粘连;切面灰粉灰黄色，质地中等至质软细腻，大者部分区域鱼肉样，有出血坏死囊性变3cm×5cm。
, http://www.100md.com
2.2 镜检 2例肿瘤组织形态结构与胃肠道间质瘤基本相似，呈编织状或束状排列，见致密区和疏松区;局灶呈巢团状排列，有散在坏死。肿瘤细胞有梭形和上皮样细胞两种，梭形细胞有轻度异型，胞质红染或淡染，部分瘤细胞胞质有圆形或卵圆形境界清楚的嗜酸性小体，部分胞质中见彩带样漂浮状之浅染丝状物，似神经鞘瘤细胞，核杆状，见小核仁，该区域未见核分裂象;上皮样细胞有明显异型性，呈圆形或多角形，胞界清，胞质丰富淡染细颗粒状，部分胞核核周透亮或呈核周空晕，核圆形或卵圆形，核仁嗜酸，核分裂象易见，瘤体较大者达8/50HPFs，较小者为6/50HPFs。肿瘤组织中梭形细胞与上皮样细胞有过渡。
2.3 免疫表型 肿瘤细胞弥漫或散在灶性Vimentin、NSE、S-100蛋白、SMA、CD34、CD117、bcl-2阳性，desmin、CK和syn阴性。
2.4 电镜观察 瘤细胞梭形或不规则形，细胞核缘平滑或锯齿状，有的核异染色质增多边集，核仁易见，较多瘤细胞核异染色质明显增多;大多数瘤细胞胞质中见丰富微管、神经内分泌颗粒、细长的细胞突起伴周围基膜包绕，较多线粒体、粗面内质网及溶酶体，少数瘤细胞细胞器稀少;瘤细胞间可见有丝团样纤维(skeinoid fibers，SF)、长间距胶原(Luse小体相当于光镜下大小不一的嗜酸性小体)、胶原纤维和密体。
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3 讨论
3.1 临床特征 胃肠道间质瘤是较常见的非上皮性肿瘤，过去通常诊断为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤;临床症状因肿瘤部位、大小不同，胃肠动力学改变而各异，通常表现为腹痛、腹部不适、贫血、便血、呕血及大便习惯改变;辅助检查当肿块较大时表现为腹腔占位。本组2例男性，发生于腹膜后，较为罕见，临床表现为剑突下不适疼痛，B超检查和CT扫描提示腹膜后占位。
3.2 病理特征 肿瘤大多为灰粉色实性结节，可伴有粘液变性、出血、坏死和囊性变。镜下组织结构较复杂，细胞形态较多样。肿瘤组织由梭形和(或)上皮样细胞构成，有轻-中度异型性，胞界可清或不清，胞质较丰富，有的胞质内出现PAS染色阳性的嗜酸小体，有的淡染见彩带样丝样物，核圆形或卵圆形，核仁小，核分裂象多少不定;肿瘤结构多种多样，束状、编织状及巢团状;有散在出血坏死。免疫表型:既可表达平滑肌和神经源性，亦可单独表达，还可两者均不表达，一般CD34、CD117有较好的表达。Reith J D [2] 、Miettinen M [3] 总结了74例胃肠道外胃肠道间质瘤，其中CD3452%阳性、CD11798%阳性、S-100蛋白4%阳性、SMA39%阳性。本组病理改变、免疫表型与文献报道基本一致，电镜检查腹膜后胃肠道外间质瘤同时具有神经源性和肌源性结构特征是诊断的重要依据。
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3.3 鉴别诊断 腹膜后胃肠道外间质瘤与平滑肌性肿瘤和神经鞘瘤的组织形态学非常相似，易于混淆。三种肿瘤都是由梭形和(或)上皮样细胞构成，有或无致密区和疏松区。平滑肌性肿瘤细胞核腊肠状，胞质嗜酸见嗜酸性小体，免疫表型SMA、desmin肌源性表达，电镜见密斑、密体和丝团样纤维 [4] ;神经鞘瘤胞核一端钝圆，胞质浅染见彩带状丝 样物，免疫表型S-100蛋白阳性，电镜查见突触样结构;腹膜后胃肠道外间质瘤既有上述两者形态学、免疫表型和电镜特征，也有免疫表型上CD34、CD117和bcl-2的不同程度的表达。当腹膜后胃肠道外间质瘤伴有出血坏死炎症时，应与炎症性肌纤维母细胞瘤鉴别;此时除S-100蛋白、CD117有不同程度表达外，两者形态学和免疫表型基本相同，电镜观察到神经内分泌颗粒和细长的细胞突起伴周围基膜包绕是诊断腹膜后胃肠道外间质瘤的关键。
3.4 组织起源 腹膜后胃肠道外间质瘤是胃肠道间质瘤的一种特殊类型，是原始间叶组织的非定向分化细胞异常增殖形成。Lecoin L [5] 、Young HM [6] 认为GIST应是来源于具有向Cajal cell和平滑肌细胞分化的未定型间质干细胞;Miettnen M [3] 认为该肿瘤除了来源于胃肠Cajal cell外可能还有别的来源;Sarlomo-Rikala M [7] 的研究表明，GIST常表现长臂染色体14和22号缺失，平滑肌瘤则无这种缺失，反而在第5号染色体获得不同数量DNA拷贝，因而认为GIST和平滑肌瘤是不同致瘤因子引起;另一些学者如Miettinen M [3] 对食道GIST、平滑肌肿瘤和神经鞘瘤分析中常显示GIST长臂14号染色体缺失，而这种缺失在食道平滑肌肿瘤和神经鞘瘤中未见到。我们观察16例GIST [8] 和2例腹膜后胃肠道外间质瘤的电镜，间质瘤查见多种分化结构，提示腹膜后胃肠道外间质瘤与GIST一样，都起源于胃肠道的某种原始组织干细胞。
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3.5 预后 Reith J D [2] 随访31例胃肠道外间质瘤病人中，有12例发生转移或致死，就其生物学行为还需大宗病例观察。本组手术后病人存活13～74个月，长期疗效正在进一步追踪中。
参考文献
1 王卓才，赖日权，黄小让，等.胃间质瘤相关基因蛋白质细胞增殖与预后的关系.诊断病理学杂志，2002，9(2):93-95.
2 Reith JD，Goldblum JR，Lyles RH，et al.extragastrointestinal(soft tisˉsue)stromal tumors:an analysis of48cases with emphasis on histologic predictors of outcome.Mod Pathol，2000，13:577-585.
, http://www.100md.com
3 Miettinen M，Monihan JM，Sarlomo-Rikala M，et al.Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle in the omentum and mesentery-clinicoˉpathologic and immunohistochemical study of26cases.Am J Surg Pathol，1999，23:1109-1118.
4 Matsumoto K，Min W，Yamada N，et al.Gastrointestinal autonomic nerve tumors:immunohistochemical and ultrastructural studies in cases of gastrointestinal stromal tumor.Pathol Int，1997，47:308-314.
5 Lecoin L，Gabella G，Le Douarin N.Origin of the c-kit positive inˉterstitial cells in the avian bowel.Development，1996，122:725-733.
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6 Young HM，CiampoliD，Southewll BR，et al.Origin of interstitial cells of Cajal in the mouse intestine.Dev Biol，1996，180:97-107.
7 Sarlomo-Rikala M，El-Rifai W，Andersson L，et al.Different patterns of DNAcopy number changes in gastrointestinal stromal tumors，leiomyˉomas and schwannomas.Hum Pathol，1998，29:476-481.
8 赖晃文，杨传红，王卓才，等.胃肠道间质瘤的电镜和免疫组织化学形态特征.电子显微学报，2001，20(6):708-712.
(收稿日期:2003-02-16)
作者单位:510010广州军区广州总医院
121000辽宁省锦州市中心医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(王卓才 赖日权 黄小让 赖晃文 丁素玲 冯晓冬 张 伟)