食管癌根治术后早期应用肠内营养的临床分析
【摘要】 目的 观察比较食管癌术后早期肠内营养(EN)与肠外营养(PN)对营养及免疫状态的影响。方法 选择155例食管癌并行根治术切除病人随机分为3组:EN组、PN组和对照组。分别比较其术前及术后第1、7天营养代谢及免疫功能的变化。结果 (1)各组的机体营养指标及蛋白值术后均有不同程度下降，对照组较EN组及PN组下降更为显著(P<0.05)。(2)EN组与PN组患者术后免疫功能指标恢复迅速(P<0.01)，EN组与PN组之间对免疫功能的影响差异无显著性(P>0.05)，与对照组差异有显著性(P<0.05)。结论 食管癌根治术后早期应用肠内营养是安全可行的。
关键词 食管癌 肠内营养 免疫功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1890-03
食管癌发病隐匿，早期无明显症状，多数病人在就医时，已存在不同程度的营养不良，加之食管癌手术创伤大，术后禁食时间长，发生并发症的机会多，术后的营养支持特别重要。食管癌根治术后重建消化道，早期给于肠内营养(enteral nutrition，EN)是否安全，是否能够促进患者早日恢复，对吻合口是否有影响等问题在临床工作中均需考虑。本研究对155例开胸食管癌根治术后早期进行肠内营养的效果进行观察，并对其效果进行比较评价。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾性分析我科自1998年1月～2002年 12月间行开胸手术治疗的食管癌患者155例，男∶女=4.2∶1，平均年龄58.43岁，平均病史5.4个月，术前患者心、肺、肝、肾功能及血糖、血压、血脂均在正常范围内。全部患者均行手术治疗，手术顺利，平均手术时间4.25h，术中平均出血230ml，均未输血。全部患者随机分为3组:(1)肠内营养组(EN组，n=49)，(2)肠外营养组(PN组，n=56)，(3)对照组(n=50)。3组患者的手术方式见表1。表1 3组患者的手术方式
1.2 方法 3组患者均于手术中安置营养管至十二指肠或更远，并行幽门成形术。EN组术后24h即匀速灌注赫力广(Harmonic-M)(Nutrichem，Germany)500ml，次日给予1000ml，3～5日根据病人耐受情况给予1500～2000ml，第6～7日停止改经口进半流质饮食。PN组术后24h根据Horˉris-Bendict公式计算出热卡，经外周静脉输入营养液，热:氮=135:1，至术后第5～7日停止，开始经口进食。对照组术后接受1周常规输液，每日摄入热卡约1000Kcal/d，未给予蛋白，1周后经口进食。
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1.3 结果观察 3组病人均在术前1天及术后第1、7天分别测定营养状态及免疫状态:(1)营养状态测定指标:体重(kg)，上臂周径(MAC)，血浆白蛋白(Alb)，前白蛋白(PA)，转铁蛋白(TF);(2)免疫状态测定指标:外周血淋巴细胞数(TLC)，IgG、IgA、IgM及CD4/CD8比值。(3)准确记录肠道功能恢复时间。
1.4 统计学处理 检测数据以X±s表示，组内作配对t检验，组间作样本均数t检验。
2 结果
2.1 营养指标变化 体重、MAC、Alb、PA及TF等各项营养指标比较，术前及术后第1天各组间差异无显著性(P>0.05)，术后第7天各组间比较差异均有显著性(P<0.05)，对照组较EN组及PN组显著降低(P<0.05)。见表2。
2.2 免疫指标变化 3组IgG、IgA、IgM测定，术后第1天均降低，至术后第7天，EN组与PN组显著升高，与术前比较差异显著(P<0.05)，对照组与术前差异无显著性(P>0.05)。术后第7天外周血淋巴细胞总数(TLC)比较，EN组与PN组显著升高与对照组差异有显著性(P<0.05)，见表3。表2 三组病人营养指标比较 (X±s)表3 三组病人免疫功能状态的变化 (X±s)
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2.3 并发症 EN组患者在营养液开始滴入时出现腹胀、腹泻的发生率为65%(32/49)，均经过调整滴速、营养液浓度得以控制。1例因术后第2天并发乳糜胸停止肠内营养。TPN组1例因术后发生深静脉插管感染，致术后第5天死亡。全组患者未发生吻合口瘘、肠梗阻等并发症。
2.4 肠道功能恢复时间 以EN组最早，肛门排气时间为2.45±0.53天，PN组次之，为3.57±0.68天，对照组最晚，为3.87±0.82天。EN组与其他两组比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
手术后营养支持对于机体恢复具有重要意义。食管癌病人来就诊时多为中晚期，术前大多存在梗阻、营养不良等症状，且开胸手术创伤大，术后由于禁食、发热、应激反应、体液及消化液的丢失，患者对热量及蛋白质的需要量明显增加。营养不良使得患者术后易发生吻合口漏、切口裂开、愈合不良等并发症。因而食管癌术后及时、合理的营养支 持对提高患者对手术的耐受力，降低手术并发症的发生率起到很大作用。临床和实验表明，术后进行早期营养支持对于降低感染发生率、维持机体免疫功能具有重要意义。
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研究表明，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几个小时即可恢复 [1] 。目前国内外学者都强调肠内营养的重要作用，只要肠道功能存在，就尽量用肠内营养 [2] 。术后早期肠内营养不仅有利于胃肠道功能的恢复，激活胃肠道神经内分泌，促进粘膜生长。而且可防止胃肠粘膜萎缩，预防肠道细菌移位，降低感染发生率。更加有利于肠功能的恢复及促进吻合口的愈合 [3] 。本研究中，通过对体重、MAC、Alb、PA及TF各营养指标的检测，术后各组间比较，对照组较EN组及PN组显著降低(P<0.05)，EN组与PN组差异无显著性(P>0.05)。从营养学角度说明早期肠内营养的可行性
。另一方面，由于恶性肿瘤产生的各种免疫抑制因子的作用，和对全身代谢功能及消化道功能的影响，致使患者机体的免疫功能受到抑制，机体蛋白尤其是免疫球蛋白合成能力下降 [4] 。本研究中，对IgG、IgA、IgM、淋巴细胞总数(TLC)及CD4/CD8比值等各项免疫指标观察，各研究组术后第1天与术前1天相比较有不同程度降低，这与手术创伤有关。术后第7天观察比较，对照组较第1天有所恢复，但仍低于术前水平，肠内营养组(EN)与肠外营养组(TPN)较第1天明显升高(P<0.01)，与对照组差异有显著性(P<0.05)，但是，EN组与TPN组比较，差异无显著性(P>0.05)。说明，肠内营养与肠外营养对患者的免疫功能恢复具有相同作用。
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早期肠内营养常见有腹泻、腹胀等并发症。本组病人腹胀、腹泻的发生率为65%(32/49)，均经调整营养液浓度、滴入速度而好转，顺利接受肠内营养。我们的经验是，对营养液的应用要遵循以下原则:①浓度开始宜稀不宜浓，逐步提高浓度;②速度宜慢不宜快;③内容宜咸不宜甜，特别应 注意不宜应用奶粉、豆浆等易发酵产气的甜食;④强调电解质平衡，特别是钠、钾离子的平衡，每日需经肠道补充3～4g氯化钾。
参考文献
1 黄东平，潘雷达，梁妙潜，等.胃肠道术后6小时内营养支持的临床研究.肠外与肠内营养，1999，2:63-65.
2 Kirby DF，Feran JC，Enteral feeding in critical care，gastrointestinal disˉeases and cancer.Gastrointest Endosc Clin N Am，1998，8(3):623.
, 百拇医药
3 Kenneth A.Kudsk，M.D，Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation.The American Journal of Surgery，2002，183:390-398.
4 Gerard Nitenberg，Bruno Raynard，Nutritional support of the cancer paˉtient:issues and dilemmas.Critical Reviews in Oncilogy/Hematology，2000，34:137-168
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作者单位:710061西安交通大学第一医院肿瘤外科
(编 辑 罗彬), 百拇医药(朱)
关键词 食管癌 肠内营养 免疫功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1890-03
食管癌发病隐匿，早期无明显症状，多数病人在就医时，已存在不同程度的营养不良，加之食管癌手术创伤大，术后禁食时间长，发生并发症的机会多，术后的营养支持特别重要。食管癌根治术后重建消化道，早期给于肠内营养(enteral nutrition，EN)是否安全，是否能够促进患者早日恢复，对吻合口是否有影响等问题在临床工作中均需考虑。本研究对155例开胸食管癌根治术后早期进行肠内营养的效果进行观察，并对其效果进行比较评价。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾性分析我科自1998年1月～2002年 12月间行开胸手术治疗的食管癌患者155例，男∶女=4.2∶1，平均年龄58.43岁，平均病史5.4个月，术前患者心、肺、肝、肾功能及血糖、血压、血脂均在正常范围内。全部患者均行手术治疗，手术顺利，平均手术时间4.25h，术中平均出血230ml，均未输血。全部患者随机分为3组:(1)肠内营养组(EN组，n=49)，(2)肠外营养组(PN组，n=56)，(3)对照组(n=50)。3组患者的手术方式见表1。表1 3组患者的手术方式
1.2 方法 3组患者均于手术中安置营养管至十二指肠或更远，并行幽门成形术。EN组术后24h即匀速灌注赫力广(Harmonic-M)(Nutrichem，Germany)500ml，次日给予1000ml，3～5日根据病人耐受情况给予1500～2000ml，第6～7日停止改经口进半流质饮食。PN组术后24h根据Horˉris-Bendict公式计算出热卡，经外周静脉输入营养液，热:氮=135:1，至术后第5～7日停止，开始经口进食。对照组术后接受1周常规输液，每日摄入热卡约1000Kcal/d，未给予蛋白，1周后经口进食。
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1.3 结果观察 3组病人均在术前1天及术后第1、7天分别测定营养状态及免疫状态:(1)营养状态测定指标:体重(kg)，上臂周径(MAC)，血浆白蛋白(Alb)，前白蛋白(PA)，转铁蛋白(TF);(2)免疫状态测定指标:外周血淋巴细胞数(TLC)，IgG、IgA、IgM及CD4/CD8比值。(3)准确记录肠道功能恢复时间。
1.4 统计学处理 检测数据以X±s表示，组内作配对t检验，组间作样本均数t检验。
2 结果
2.1 营养指标变化 体重、MAC、Alb、PA及TF等各项营养指标比较，术前及术后第1天各组间差异无显著性(P>0.05)，术后第7天各组间比较差异均有显著性(P<0.05)，对照组较EN组及PN组显著降低(P<0.05)。见表2。
2.2 免疫指标变化 3组IgG、IgA、IgM测定，术后第1天均降低，至术后第7天，EN组与PN组显著升高，与术前比较差异显著(P<0.05)，对照组与术前差异无显著性(P>0.05)。术后第7天外周血淋巴细胞总数(TLC)比较，EN组与PN组显著升高与对照组差异有显著性(P<0.05)，见表3。表2 三组病人营养指标比较 (X±s)表3 三组病人免疫功能状态的变化 (X±s)
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2.3 并发症 EN组患者在营养液开始滴入时出现腹胀、腹泻的发生率为65%(32/49)，均经过调整滴速、营养液浓度得以控制。1例因术后第2天并发乳糜胸停止肠内营养。TPN组1例因术后发生深静脉插管感染，致术后第5天死亡。全组患者未发生吻合口瘘、肠梗阻等并发症。
2.4 肠道功能恢复时间 以EN组最早，肛门排气时间为2.45±0.53天，PN组次之，为3.57±0.68天，对照组最晚，为3.87±0.82天。EN组与其他两组比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
手术后营养支持对于机体恢复具有重要意义。食管癌病人来就诊时多为中晚期，术前大多存在梗阻、营养不良等症状，且开胸手术创伤大，术后由于禁食、发热、应激反应、体液及消化液的丢失，患者对热量及蛋白质的需要量明显增加。营养不良使得患者术后易发生吻合口漏、切口裂开、愈合不良等并发症。因而食管癌术后及时、合理的营养支 持对提高患者对手术的耐受力，降低手术并发症的发生率起到很大作用。临床和实验表明，术后进行早期营养支持对于降低感染发生率、维持机体免疫功能具有重要意义。
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研究表明，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几个小时即可恢复 [1] 。目前国内外学者都强调肠内营养的重要作用，只要肠道功能存在，就尽量用肠内营养 [2] 。术后早期肠内营养不仅有利于胃肠道功能的恢复，激活胃肠道神经内分泌，促进粘膜生长。而且可防止胃肠粘膜萎缩，预防肠道细菌移位，降低感染发生率。更加有利于肠功能的恢复及促进吻合口的愈合 [3] 。本研究中，通过对体重、MAC、Alb、PA及TF各营养指标的检测，术后各组间比较，对照组较EN组及PN组显著降低(P<0.05)，EN组与PN组差异无显著性(P>0.05)。从营养学角度说明早期肠内营养的可行性
。另一方面，由于恶性肿瘤产生的各种免疫抑制因子的作用，和对全身代谢功能及消化道功能的影响，致使患者机体的免疫功能受到抑制，机体蛋白尤其是免疫球蛋白合成能力下降 [4] 。本研究中，对IgG、IgA、IgM、淋巴细胞总数(TLC)及CD4/CD8比值等各项免疫指标观察，各研究组术后第1天与术前1天相比较有不同程度降低，这与手术创伤有关。术后第7天观察比较，对照组较第1天有所恢复，但仍低于术前水平，肠内营养组(EN)与肠外营养组(TPN)较第1天明显升高(P<0.01)，与对照组差异有显著性(P<0.05)，但是，EN组与TPN组比较，差异无显著性(P>0.05)。说明，肠内营养与肠外营养对患者的免疫功能恢复具有相同作用。
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早期肠内营养常见有腹泻、腹胀等并发症。本组病人腹胀、腹泻的发生率为65%(32/49)，均经调整营养液浓度、滴入速度而好转，顺利接受肠内营养。我们的经验是，对营养液的应用要遵循以下原则:①浓度开始宜稀不宜浓，逐步提高浓度;②速度宜慢不宜快;③内容宜咸不宜甜，特别应 注意不宜应用奶粉、豆浆等易发酵产气的甜食;④强调电解质平衡，特别是钠、钾离子的平衡，每日需经肠道补充3～4g氯化钾。
参考文献
1 黄东平，潘雷达，梁妙潜，等.胃肠道术后6小时内营养支持的临床研究.肠外与肠内营养，1999，2:63-65.
2 Kirby DF，Feran JC，Enteral feeding in critical care，gastrointestinal disˉeases and cancer.Gastrointest Endosc Clin N Am，1998，8(3):623.
, 百拇医药
3 Kenneth A.Kudsk，M.D，Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation.The American Journal of Surgery，2002，183:390-398.
4 Gerard Nitenberg，Bruno Raynard，Nutritional support of the cancer paˉtient:issues and dilemmas.Critical Reviews in Oncilogy/Hematology，2000，34:137-168
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作者单位:710061西安交通大学第一医院肿瘤外科
(编 辑 罗彬), 百拇医药(朱)