慢性肾炎蛋白尿辨证施治的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)01-0052-02
慢性肾炎属中医“水肿”范畴，此病常以蛋白尿贯穿疾病的全过程，其病机复杂，疗效常不理想。因此，控制蛋白尿是治疗慢性肾炎的重要课题之一。近几年我们运用中医对于慢性肾炎蛋白尿辨证施治，取得了较好的效果，报告如下。
1 脾肾阳虚型
此型多见于免疫功能低下的体弱患者，临床表现以畏寒肢冷，面色白，腰酸腿软，倦怠无力或轻度水肿为主症，伴脉沉细弱，舌质淡苔白，尿检蛋白持续不消。此乃因肾阳虚、脾失温煦不能化精，致肾失填充而肾气更败、精华不能封藏，所以蛋白尿难以消失。治宜健脾，选用金匮肾气丸或右归丸为主方，重用黄芪健脾益气，酌加菟丝子、仙灵脾、桑螵蛸、金樱子、白果、覆盆子等固涩之品，遵法守方，对该型蛋白尿有一定疗效。
典型病例:患者，男，47岁，以慢性肾炎4年，时轻时重于2001年7月25日收住。证见头晕目眩，面色苍白，形寒肢冷，易感冒，食欲不振，腹胀便溏，小便短少，脉沉细，舌质淡，苔白。右肾区轻度叩痛，尿蛋白()，颗粒管型1～3/HP，尿蛋白定量4.6g/24h，尿素氮11.3mmol/L。诊断:慢性肾炎，脾肾阳虚。治则:温肾健脾，兼以固精。处方:熟地25g，山药15g，云苓15g，泽泻9g，丹皮9g，山萸肉12g，肉桂3g，附子9g，黄芪30g，仙灵脾12g，肉苁蓉12g，鹿角霜12g。本方随证加减，患者坚持治疗，半年后尿蛋白(±)，余项指标正常，症状消失。随访2年未复发。
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2 肝肾阴虚型
此型多见于应用利尿剂和皮质激素等药物水肿消退后的患者，多表现为腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干喜饮，舌红少苔，脉弦数，尿蛋白消失缓慢或蛋白消失后激素撤减困难。由于激素性质温燥，可助阳、生热，使阴津损耗太过。肾阴不足则开多阖少或常开不阖，封藏于内的精微物质就会消耗，不仅有蛋白的丢失，而且还有肝肾阴虚的临床表现。此时当以滋阴为主，填精、补肝为辅，可用杞菊地黄汤、归芍地黄汤，酌加女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲以制约激素副作用。
典型病例:患者，男，24岁，2001年11月17日初诊，症见腰酸乏力，头昏耳鸣，烦热盗汗，舌质红少苔，脉弦细数。尿蛋白()颗粒管型1～3/HP，胆固醇8.0mmol/L。3月前在深圳打工，因疲劳出现颜面水肿，渐及全身水肿，阴囊尤甚，经检查确诊为肾炎(肾病型)。曾给予速尿针每日20mg静推，双氢克脲塞片25mg、安体舒通片20mg每日3次口服，强的松片60mg顿服。半月体重减轻25kg，出现上述临床表现。考虑为水肿应用利尿剂、激素后，使体内水份大量丢失，致阴液耗伤严重所致，诊断:肝肾阴虚。治则:滋阴潜阳，填精益肾。处方:枸杞15g，菊花12g，熟地30g，山药12g，山萸肉12g，茯苓9g，泽泻12g，龟板25g，女贞子15g，旱莲草15g，知母12g。服药10剂，头晕耳鸣，烦热、盗汗明显减轻，上方稍加变动，服药30余剂症状缓解。血压正常，尿蛋白、颗粒管型均阴性，胆固醇正常，使患者顺利完成激素治疗，提高疗效。
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3 邪热风蕴型
慢性肾炎也并非单纯以正虚为主，其邪实的一面也不能忽视。例如患者既有面足水肿，形寒肢冷等一派寒象，同时还有口苦咽干、喉痛、苔黄或兼有疖肿等热象及虚实寒热相兼，病情复杂多变，治疗十分棘手。但必须注意到，湿热留恋之所往往是正气不足之处，只有祛邪方能安正。本型要突出清利解毒，兼以扶正，选用麻黄连翘赤小豆汤或五味消毒饮或四苓散加减。
典型病例:女，18岁，患慢性肾炎2年8个月，就诊前近1月尿蛋白上升到(～)，晨起颜面水肿，晚上足踝水肿，平素恶寒喜暖，身倦易乏，但近来胸腔满闷，口干苦，小便短赤，大便秘结，发际疮疖蔓生数月难愈，脉滑数，舌质正常，苔黄腻。尿检测:尿蛋白()，红细胞()/HP，白细胞1～2/HP，蛋白定量3.7g/24h，尿素氮9.2mmol/L，血白细胞计数12×10 9 /L。治则:祛风利湿，清热解毒，方药:连翘12g，赤小豆15g，紫花地丁15g，野菊花9g，蒲公英9g，桑白皮12g，杏仁9g，茯苓15g，猪苓9g，泽泻12g，白术12g，牛膝12g，赤芍9g，蝉蜕6g。服药6剂，尿蛋白()，红细胞(+)，余项无改变，仍守上方服药30余剂，症状体征缓解，惟尿蛋白(+)，改济生肾气丸合四苓散加减配制为丸，服完1疗程后尿蛋白转为阴性，余项均正常。
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4 阴阳两虚型 此型有面色白，畏寒肢冷，腰痛便溏等阳虚表现，也有舌质红，脉细数，口干喜饮等肾阴不足的表现，此乃是阳损及阴，阴损及阳的机理。因此调整阴阳失调时必须注意阴阳互根，扶阳不宜过于刚燥，育阴不宜过于滋腻，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而化生无穷;善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而源泉不竭。”对于该型蛋白尿患者，要滋阴温阳同用，可选用金匮肾气丸、济生肾气丸、地黄饮子加有固涩作用的金樱子、白果、乌梅、覆盆子等。5 体会蛋白尿是现代医学诊断肾炎的一个重要指征，蛋白尿的出现与消失，受着各种因素的干扰，治疗棘手，反跳频繁，但也并非无法调治，中医治疗慢性肾炎蛋白尿，绝不能单纯围绕在肾病所呈现的各种异常改变上去寻找相应的中药与方剂。
而必须遵从中医理论，辨证施治，着眼治理机体的自身调节功能，立足改善蛋白丢失的根本原因。只要辨证准确，坚持守方，仍可取效。
(收稿日期:2003-03-01)
作者单位:461000河南省许昌县人民医院内科
(编辑竹 叶), 百拇医药(王培香)
慢性肾炎属中医“水肿”范畴，此病常以蛋白尿贯穿疾病的全过程，其病机复杂，疗效常不理想。因此，控制蛋白尿是治疗慢性肾炎的重要课题之一。近几年我们运用中医对于慢性肾炎蛋白尿辨证施治，取得了较好的效果，报告如下。
1 脾肾阳虚型
此型多见于免疫功能低下的体弱患者，临床表现以畏寒肢冷，面色白，腰酸腿软，倦怠无力或轻度水肿为主症，伴脉沉细弱，舌质淡苔白，尿检蛋白持续不消。此乃因肾阳虚、脾失温煦不能化精，致肾失填充而肾气更败、精华不能封藏，所以蛋白尿难以消失。治宜健脾，选用金匮肾气丸或右归丸为主方，重用黄芪健脾益气，酌加菟丝子、仙灵脾、桑螵蛸、金樱子、白果、覆盆子等固涩之品，遵法守方，对该型蛋白尿有一定疗效。
典型病例:患者，男，47岁，以慢性肾炎4年，时轻时重于2001年7月25日收住。证见头晕目眩，面色苍白，形寒肢冷，易感冒，食欲不振，腹胀便溏，小便短少，脉沉细，舌质淡，苔白。右肾区轻度叩痛，尿蛋白()，颗粒管型1～3/HP，尿蛋白定量4.6g/24h，尿素氮11.3mmol/L。诊断:慢性肾炎，脾肾阳虚。治则:温肾健脾，兼以固精。处方:熟地25g，山药15g，云苓15g，泽泻9g，丹皮9g，山萸肉12g，肉桂3g，附子9g，黄芪30g，仙灵脾12g，肉苁蓉12g，鹿角霜12g。本方随证加减，患者坚持治疗，半年后尿蛋白(±)，余项指标正常，症状消失。随访2年未复发。
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2 肝肾阴虚型
此型多见于应用利尿剂和皮质激素等药物水肿消退后的患者，多表现为腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干喜饮，舌红少苔，脉弦数，尿蛋白消失缓慢或蛋白消失后激素撤减困难。由于激素性质温燥，可助阳、生热，使阴津损耗太过。肾阴不足则开多阖少或常开不阖，封藏于内的精微物质就会消耗，不仅有蛋白的丢失，而且还有肝肾阴虚的临床表现。此时当以滋阴为主，填精、补肝为辅，可用杞菊地黄汤、归芍地黄汤，酌加女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲以制约激素副作用。
典型病例:患者，男，24岁，2001年11月17日初诊，症见腰酸乏力，头昏耳鸣，烦热盗汗，舌质红少苔，脉弦细数。尿蛋白()颗粒管型1～3/HP，胆固醇8.0mmol/L。3月前在深圳打工，因疲劳出现颜面水肿，渐及全身水肿，阴囊尤甚，经检查确诊为肾炎(肾病型)。曾给予速尿针每日20mg静推，双氢克脲塞片25mg、安体舒通片20mg每日3次口服，强的松片60mg顿服。半月体重减轻25kg，出现上述临床表现。考虑为水肿应用利尿剂、激素后，使体内水份大量丢失，致阴液耗伤严重所致，诊断:肝肾阴虚。治则:滋阴潜阳，填精益肾。处方:枸杞15g，菊花12g，熟地30g，山药12g，山萸肉12g，茯苓9g，泽泻12g，龟板25g，女贞子15g，旱莲草15g，知母12g。服药10剂，头晕耳鸣，烦热、盗汗明显减轻，上方稍加变动，服药30余剂症状缓解。血压正常，尿蛋白、颗粒管型均阴性，胆固醇正常，使患者顺利完成激素治疗，提高疗效。
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3 邪热风蕴型
慢性肾炎也并非单纯以正虚为主，其邪实的一面也不能忽视。例如患者既有面足水肿，形寒肢冷等一派寒象，同时还有口苦咽干、喉痛、苔黄或兼有疖肿等热象及虚实寒热相兼，病情复杂多变，治疗十分棘手。但必须注意到，湿热留恋之所往往是正气不足之处，只有祛邪方能安正。本型要突出清利解毒，兼以扶正，选用麻黄连翘赤小豆汤或五味消毒饮或四苓散加减。
典型病例:女，18岁，患慢性肾炎2年8个月，就诊前近1月尿蛋白上升到(～)，晨起颜面水肿，晚上足踝水肿，平素恶寒喜暖，身倦易乏，但近来胸腔满闷，口干苦，小便短赤，大便秘结，发际疮疖蔓生数月难愈，脉滑数，舌质正常，苔黄腻。尿检测:尿蛋白()，红细胞()/HP，白细胞1～2/HP，蛋白定量3.7g/24h，尿素氮9.2mmol/L，血白细胞计数12×10 9 /L。治则:祛风利湿，清热解毒，方药:连翘12g，赤小豆15g，紫花地丁15g，野菊花9g，蒲公英9g，桑白皮12g，杏仁9g，茯苓15g，猪苓9g，泽泻12g，白术12g，牛膝12g，赤芍9g，蝉蜕6g。服药6剂，尿蛋白()，红细胞(+)，余项无改变，仍守上方服药30余剂，症状体征缓解，惟尿蛋白(+)，改济生肾气丸合四苓散加减配制为丸，服完1疗程后尿蛋白转为阴性，余项均正常。
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4 阴阳两虚型 此型有面色白，畏寒肢冷，腰痛便溏等阳虚表现，也有舌质红，脉细数，口干喜饮等肾阴不足的表现，此乃是阳损及阴，阴损及阳的机理。因此调整阴阳失调时必须注意阴阳互根，扶阳不宜过于刚燥，育阴不宜过于滋腻，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而化生无穷;善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而源泉不竭。”对于该型蛋白尿患者，要滋阴温阳同用，可选用金匮肾气丸、济生肾气丸、地黄饮子加有固涩作用的金樱子、白果、乌梅、覆盆子等。5 体会蛋白尿是现代医学诊断肾炎的一个重要指征，蛋白尿的出现与消失，受着各种因素的干扰，治疗棘手，反跳频繁，但也并非无法调治，中医治疗慢性肾炎蛋白尿，绝不能单纯围绕在肾病所呈现的各种异常改变上去寻找相应的中药与方剂。
而必须遵从中医理论，辨证施治，着眼治理机体的自身调节功能，立足改善蛋白丢失的根本原因。只要辨证准确，坚持守方，仍可取效。
(收稿日期:2003-03-01)
作者单位:461000河南省许昌县人民医院内科
(编辑竹 叶), 百拇医药(王培香)
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