经胸和经腹改良杉浦术式的对比研究
【摘要】 目的 探讨经胸和经腹改良杉浦术式的实用性。方法 对1987年10月～2002年10月期间经胸改良杉浦术21例及经腹改良杉浦术36例进行回顾性分析。结果 本组无手术死亡，经胸和经腹术式均能达到良好的断流止血效果，且术前术后自由门静脉压改变不明显(P>0.05)。结论 经胸和经腹改良杉浦术效果与原术式相近，操作简化，而经腹术式操作更简便。
关键词 肝硬化 门静脉高压症 断流术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0005-03
Transthoracic and transabdominal modified Sugiura procedure
Shi Dun，Sun Yuanshui，Yuan Hongjun，et al.
, http://www.100md.com
Department of General Surgery，Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou310014.
【Abstract】 Objective To evaluate the advantage of the transthoracic and transabdominal approach of the modified Sugiura procedure.Methods We retrospectively analyzed21cases undergone transthoracic modified Sugiura procedure and36casesundergone transabdominal modified Sugiura procedure from1987.10to2002.10.Results There was no operative mortality.Both transthoracic and transabdominal procedures achieved satisfactory devascularizaˉtional and no bleeding effects.There was little change in the free portal pressure between the pre and post operations(P>0.05).Conclusion Both transthorscic and transabdominal modified Sugiura procedures were as well as the classical Sugiura procedure with regard to the effects，their operative manipulation were simpler and more convenient，and the transabdominal procedure was done easy.
, 百拇医药
Key words cirrhosis of liver portal hypertention devascularization
在肝硬化、门脉高压、食管曲张静脉破裂出血的治疗方面，杉浦(Sugiura)术式是治疗效果至今最为满意的断流术式。但由于操作较为复杂，推广有一定的困难。多年来，人们对该术式进行了种种改良，使其操作更为方便，而疗效同前。我科自1986年10月～2002年10月间共行改良杉浦术57例，1997年前多数为经胸术式，此后改行经腹术式。现将我们的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共57例，其中男41例，女16例。年龄30～68岁，平均43.5岁。全组病例均有慢性活动性肝炎(乙肝或丙肝)史，均属门脉性肝硬变并有上消化道出血史，其中39例有2次以上出血史，19例曾接受过内镜硬化剂注射止血治疗，3例曾行脾切除术，1例曾行门腔分流术。45例术前曾行食道吞钡检查，示食道静脉重度曲张16例，中度曲张26例，轻度曲张3例。肝功能Child分级:A级7例，B级33例，C级17例。本组中择期手术45例，急症手术12例。经胸改良术式21例，经腹改良术式36例。
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1.2 经胸术式操作方法 经左胸后外切口第七肋间进胸，切断下肺韧带显露食管下三角，经膈肌进腹，切脾，紧贴食管及胃壁行下肺静脉以下食管及近半胃的去血管化，保留左、右迷走神经干及Latarjet前、后神经，以及与食管平行的食管旁静脉(包括胃冠状静脉升支)，在贲门远侧3～5cm平面环形切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管后再缝合浆肌层，缝合膈肌，关胸。
作者单位:310014杭州浙江省人民医院普外科
1.3 经腹术式操作方法 经左肋缘下切口进腹，切脾，自左向右，自下向上，紧贴胃壁行近半胃的去血管化后，用橡胶管将贲门向左下牵拉，紧贴食管壁行食管下段去血管化，力争游离下段食管7～8cm。再于贲门远侧3～5cm处行粘膜下血管缝扎(同上)，或于大弯侧胃前壁切小口，插入管状吻合器，在贲门上方3cm处将食管壁切断再吻合，关腹。
2 结果全组病人无手术死亡，术后住院期间未发生再次大出血。19例(33.3%)术后一度腹水增多，经治疗后均在2～4周内恢复。37例(64.9%)病人术后发生低热，最高达38.3℃，持续1～2周，用消炎痛栓剂塞肛可控制症状。术后2～3周食管吞钡检查，45例中曲张静脉明显改善31例(68.9%)，消失14例(31.1%)。
, 百拇医药
本组中39例术中测定自由门静脉压，门脉压力变化见表1。提示脾切除后门静脉压力稍有下降，而切脾加断流术后门脉压力下降不明显。表1 改良杉浦术切脾及断流术前后自由门静脉压力变化 。
术后再出血:经胸改良杉浦式组21例中，2例失访，余19例中发生消化道粘膜应激性溃疡出血2例(10.5%)，均出现在术后近期，经保守治疗而愈。因食管静脉曲张复发引起再出血2例(10.5%)，分别发生在术后1年5个月(钡透示食道下段有1支曲张静脉复发破裂)及7年11个月(钡透示食管静脉重度曲张)，均行硬化剂注射控制出血。经腹手术组36例中失访3例，余33例中有3例(9.1%)术后近期发生消化道应激性溃疡出血，均经使用质子泵抑制剂止酸、止血药物、胃粘膜保护剂或生长抑素等治疗而使症状控制。1例(3.0%)术后2年食管静脉曲张复发再出血，胃镜示胃底及食管下段见有静脉曲张，B超示门静脉左支有栓子，亦经硬化剂注射而止血。由于本组多数病例术后时间较短，无法评估远期疗效。
3 讨论
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门静脉高压症外科治疗的主要目的是控制食管曲张静脉破裂出血，治疗术式有断流术和分流术两大类。在众多断流术式中，杉浦(Sugiura)术式的治疗结果令人较为满意。
这是日本著名学者杉浦光雄担任东京大学医学院第二外科教授时倡导的术式 [1] ，Sugiura等人 [2] 曾于1984年总结671例断流术之结果，总手术死亡率4.9%(其中急症手术13.3%，择期手术3.0%)，静脉曲张复发率5.2%，再出血率1.5%，术后无肝性脑病发生。由于止血满意，再出血率低，引起了人们极大的兴趣。
标准的杉浦(Sugiura)手术操作 [3] 分胸腔内和腹腔内两部分。胸腔内操作内容包括下肺静脉平面以下食管断的去血管化，相当于膈食管裂孔平面之食管切断后再吻合。腹腔内操作内容包括:腹腔段食管和胃近侧部分去血管化，脾切除，选择性迷走神经切断术和幽门成形术。若病人全身情况较差可行两期手术，先行胸腔内手术，4～6周后再行腹腔内手术。
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而多数病人均行一期手术。具体步骤为:(1)仰卧位，上腹右旁正中切口进腹，作幽门成形术后关腹;(2)右侧卧位，左后外切口第七肋间进胸;(3)切断下肺韧带，切开纵隔胸膜，游离下段食道并行去血管化，上至下肺静脉平面;(4)切开左膈肌进腹，脾切除，腹腔段食道和胃近侧去血管化;(5)在贲门上方4cm处切断食管后再吻合(分别切断食管肌层和粘膜层后各自吻合);(6)缝合左侧膈肌，缝合纵隔胸膜，关胸。Sugiura手术的关键是在行食管和贲门周围去血管化的同时保留了食管旁静脉(丛)的存在，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉、奇静脉的分流。在门脉高压时在食管区的门奇分流由3组静脉组成，即食管旁静脉、食管壁肌层内静脉及粘膜下静脉，该手术切断了粘膜下及肌层内静脉，控制了曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，而食管旁静脉分流的继续存在又避免了术后出现过高的门静脉压力。美国的一些学者曾重复Sugiura手术，却得不到相同的结果，这是由于他们在术中结扎了食管旁静脉，违反了Sugiura手术的基本概念。血流动力学研究的结果表明，通常断流术后由于门脉阻力增加而门脉压力高于术前，而Sugiura手术前后门静脉压力改变不大 [4] 。这便是术后低再出血率和低曲张静脉复发率的原因。与分流术相比，Sugiura术后门脉压力可保持在一个较高的水平，因此很少发生肝衰和脑病。由于Sugiura手术需经胸、腹两个切口操作，病人创伤大且麻烦费时，还有较高的术后吻合口漏(5.8%)和吻合口狭窄(2.4%)发生率，推广存在一定困难。此后有不少人对此术式进行改良，我们自20世纪80年代后期起施行单一 经胸的改良Sugiura手术 [5]，集众家之长，在经胸切除脾后，用高选迷切术的方法作食管下段及胃近侧部分的断流，保护迷走神经左(前)干、右(后)干及Latarjet前、后神经，因此不必再开腹行幽门成形术。此外还将原食管切断再缝合改为于贲门远侧3～5cm处环形缝扎胃壁粘膜下静脉，可减少吻合口漏或狭窄的发生率。本组术后食管曲张静脉复发再出血率10.5%，略低于国内所报道的13.3%～17.9% [6，7] ，然因本组病例数偏少不能说明问题。从表1结果中可看出，本组病例断流术前后静脉压力变化差异无显著性，与Takenaka的结果 [4] 相似。由于本法通过单一经胸切口完成，较原法操作简化且对病人干扰小，术后恢复较快，结果满意。适用范围较广，对急性出血、再次出血及术后再出血者均适用，尤适用于有腹部手术史如脾切除术、各种分流术史的病人。肝功能Child分级A、B及C级病人均能耐受此术。
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20世纪90年代后期，我们开展了经腹改良Sugiura手术。在经胸手术中发现，在食管下段8cm段内，胃左静脉升支和食管旁静脉与食管肌层间有几支粗大的交通支，常有3～5支，外径粗达0.5～0.8cm，多数位于食管壁的右侧及后侧，这些交通支实际上就是国人所说的胃冠状静脉高位食管支 [8] 。故经腹Sugiura手术的关键是紧贴食管壁切断结扎这些高位食管支，务须保留食管旁静脉的畅通。具体操作为脾切除后，用高选迷切术的方法作食管下段及胃近侧的断流，在腹腔内将食管‘骨骼化’7～8cm，再在贲门远侧3cm处行环形胃壁粘膜下血管缝扎，或经胃壁插入环状吻合器，将贲门近侧3cm之食管壁切断再吻合。本法亦无需再做幽门成形术。从表1结果所示，经腹断流术中门脉压力变化与经胸断流术相似，术后短期内再出血率低，可见经腹改良Sugiura术式操作更为简单，对病人干扰更少，而效果同样满意，值得推广。
多年来，人们对断流术的认识是:断流术能有效地控制上消化道出血，且术后门脉压力增高，能改善肝脏血流灌注。但断流术断面近远侧血流压力的剪力差增加，又会促进新生血管形成，使再出血率高。因此近年来人们较为推崇的是断流加分流联合手术，既能控制出血，又不使门脉压力过高，实际上Sugiura手术也能达到这个目的，但务须了解该手术的关键即食道旁静脉的保留。
, 百拇医药
参考文献
1 田忠之，中英树，松原正直.食道静脉瘤の外科治疗-118例の经验-日外会志，1983，84(6):508.
2 Sugiura M，Futagawa S.Esophageal transection with paraesophagogastric devascularization(the Sugiura procedure)in the treatment of esophageal varices.World J Surg，1984，8(5):673.
3 杉浦光雄.食道静脉瘤の直达手术(经胸的食道离断术:杉浦法).谷缳.消化器外科原色图谱1.东京:株式会社へゐち，1984，28～51.
4 Takenaka H，Nakao K，Miyata M，et al.Hemodynamic study after devasˉcularization procedure in patients with esophageal vzrices.Surgery，1990，107(1):55.
, http://www.100md.com
5 施敦，邹寿椿，张静霞，等.改良杉浦(Sugiura)术式联合断流术.浙江医学，1996，18(2):83.
6 彭志海.门静脉高压症术后再出血的治疗现状与展望.中国实用外科杂志，2001，21(3):165.
7 高根五.肝功能Child分级与门静脉高压症的术式选择.中国实用外科杂志，2001，21(3):176.
8 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤. 中国实用外科杂志，2001，21(3):173.
(收稿日期:2002-12-22)
(编辑罗 彬), 百拇医药(施 敦 孙元水 袁宏钧 邹寿椿 胡智明叶再元)
关键词 肝硬化 门静脉高压症 断流术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0005-03
Transthoracic and transabdominal modified Sugiura procedure
Shi Dun，Sun Yuanshui，Yuan Hongjun，et al.
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Department of General Surgery，Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou310014.
【Abstract】 Objective To evaluate the advantage of the transthoracic and transabdominal approach of the modified Sugiura procedure.Methods We retrospectively analyzed21cases undergone transthoracic modified Sugiura procedure and36casesundergone transabdominal modified Sugiura procedure from1987.10to2002.10.Results There was no operative mortality.Both transthoracic and transabdominal procedures achieved satisfactory devascularizaˉtional and no bleeding effects.There was little change in the free portal pressure between the pre and post operations(P>0.05).Conclusion Both transthorscic and transabdominal modified Sugiura procedures were as well as the classical Sugiura procedure with regard to the effects，their operative manipulation were simpler and more convenient，and the transabdominal procedure was done easy.
, 百拇医药
Key words cirrhosis of liver portal hypertention devascularization
在肝硬化、门脉高压、食管曲张静脉破裂出血的治疗方面，杉浦(Sugiura)术式是治疗效果至今最为满意的断流术式。但由于操作较为复杂，推广有一定的困难。多年来，人们对该术式进行了种种改良，使其操作更为方便，而疗效同前。我科自1986年10月～2002年10月间共行改良杉浦术57例，1997年前多数为经胸术式，此后改行经腹术式。现将我们的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共57例，其中男41例，女16例。年龄30～68岁，平均43.5岁。全组病例均有慢性活动性肝炎(乙肝或丙肝)史，均属门脉性肝硬变并有上消化道出血史，其中39例有2次以上出血史，19例曾接受过内镜硬化剂注射止血治疗，3例曾行脾切除术，1例曾行门腔分流术。45例术前曾行食道吞钡检查，示食道静脉重度曲张16例，中度曲张26例，轻度曲张3例。肝功能Child分级:A级7例，B级33例，C级17例。本组中择期手术45例，急症手术12例。经胸改良术式21例，经腹改良术式36例。
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1.2 经胸术式操作方法 经左胸后外切口第七肋间进胸，切断下肺韧带显露食管下三角，经膈肌进腹，切脾，紧贴食管及胃壁行下肺静脉以下食管及近半胃的去血管化，保留左、右迷走神经干及Latarjet前、后神经，以及与食管平行的食管旁静脉(包括胃冠状静脉升支)，在贲门远侧3～5cm平面环形切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管后再缝合浆肌层，缝合膈肌，关胸。
作者单位:310014杭州浙江省人民医院普外科
1.3 经腹术式操作方法 经左肋缘下切口进腹，切脾，自左向右，自下向上，紧贴胃壁行近半胃的去血管化后，用橡胶管将贲门向左下牵拉，紧贴食管壁行食管下段去血管化，力争游离下段食管7～8cm。再于贲门远侧3～5cm处行粘膜下血管缝扎(同上)，或于大弯侧胃前壁切小口，插入管状吻合器，在贲门上方3cm处将食管壁切断再吻合，关腹。
2 结果全组病人无手术死亡，术后住院期间未发生再次大出血。19例(33.3%)术后一度腹水增多，经治疗后均在2～4周内恢复。37例(64.9%)病人术后发生低热，最高达38.3℃，持续1～2周，用消炎痛栓剂塞肛可控制症状。术后2～3周食管吞钡检查，45例中曲张静脉明显改善31例(68.9%)，消失14例(31.1%)。
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本组中39例术中测定自由门静脉压，门脉压力变化见表1。提示脾切除后门静脉压力稍有下降，而切脾加断流术后门脉压力下降不明显。表1 改良杉浦术切脾及断流术前后自由门静脉压力变化 。
术后再出血:经胸改良杉浦式组21例中，2例失访，余19例中发生消化道粘膜应激性溃疡出血2例(10.5%)，均出现在术后近期，经保守治疗而愈。因食管静脉曲张复发引起再出血2例(10.5%)，分别发生在术后1年5个月(钡透示食道下段有1支曲张静脉复发破裂)及7年11个月(钡透示食管静脉重度曲张)，均行硬化剂注射控制出血。经腹手术组36例中失访3例，余33例中有3例(9.1%)术后近期发生消化道应激性溃疡出血，均经使用质子泵抑制剂止酸、止血药物、胃粘膜保护剂或生长抑素等治疗而使症状控制。1例(3.0%)术后2年食管静脉曲张复发再出血，胃镜示胃底及食管下段见有静脉曲张，B超示门静脉左支有栓子，亦经硬化剂注射而止血。由于本组多数病例术后时间较短，无法评估远期疗效。
3 讨论
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门静脉高压症外科治疗的主要目的是控制食管曲张静脉破裂出血，治疗术式有断流术和分流术两大类。在众多断流术式中，杉浦(Sugiura)术式的治疗结果令人较为满意。
这是日本著名学者杉浦光雄担任东京大学医学院第二外科教授时倡导的术式 [1] ，Sugiura等人 [2] 曾于1984年总结671例断流术之结果，总手术死亡率4.9%(其中急症手术13.3%，择期手术3.0%)，静脉曲张复发率5.2%，再出血率1.5%，术后无肝性脑病发生。由于止血满意，再出血率低，引起了人们极大的兴趣。
标准的杉浦(Sugiura)手术操作 [3] 分胸腔内和腹腔内两部分。胸腔内操作内容包括下肺静脉平面以下食管断的去血管化，相当于膈食管裂孔平面之食管切断后再吻合。腹腔内操作内容包括:腹腔段食管和胃近侧部分去血管化，脾切除，选择性迷走神经切断术和幽门成形术。若病人全身情况较差可行两期手术，先行胸腔内手术，4～6周后再行腹腔内手术。
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而多数病人均行一期手术。具体步骤为:(1)仰卧位，上腹右旁正中切口进腹，作幽门成形术后关腹;(2)右侧卧位，左后外切口第七肋间进胸;(3)切断下肺韧带，切开纵隔胸膜，游离下段食道并行去血管化，上至下肺静脉平面;(4)切开左膈肌进腹，脾切除，腹腔段食道和胃近侧去血管化;(5)在贲门上方4cm处切断食管后再吻合(分别切断食管肌层和粘膜层后各自吻合);(6)缝合左侧膈肌，缝合纵隔胸膜，关胸。Sugiura手术的关键是在行食管和贲门周围去血管化的同时保留了食管旁静脉(丛)的存在，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉、奇静脉的分流。在门脉高压时在食管区的门奇分流由3组静脉组成，即食管旁静脉、食管壁肌层内静脉及粘膜下静脉，该手术切断了粘膜下及肌层内静脉，控制了曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，而食管旁静脉分流的继续存在又避免了术后出现过高的门静脉压力。美国的一些学者曾重复Sugiura手术，却得不到相同的结果，这是由于他们在术中结扎了食管旁静脉，违反了Sugiura手术的基本概念。血流动力学研究的结果表明，通常断流术后由于门脉阻力增加而门脉压力高于术前，而Sugiura手术前后门静脉压力改变不大 [4] 。这便是术后低再出血率和低曲张静脉复发率的原因。与分流术相比，Sugiura术后门脉压力可保持在一个较高的水平，因此很少发生肝衰和脑病。由于Sugiura手术需经胸、腹两个切口操作，病人创伤大且麻烦费时，还有较高的术后吻合口漏(5.8%)和吻合口狭窄(2.4%)发生率，推广存在一定困难。此后有不少人对此术式进行改良，我们自20世纪80年代后期起施行单一 经胸的改良Sugiura手术 [5]，集众家之长，在经胸切除脾后，用高选迷切术的方法作食管下段及胃近侧部分的断流，保护迷走神经左(前)干、右(后)干及Latarjet前、后神经，因此不必再开腹行幽门成形术。此外还将原食管切断再缝合改为于贲门远侧3～5cm处环形缝扎胃壁粘膜下静脉，可减少吻合口漏或狭窄的发生率。本组术后食管曲张静脉复发再出血率10.5%，略低于国内所报道的13.3%～17.9% [6，7] ，然因本组病例数偏少不能说明问题。从表1结果中可看出，本组病例断流术前后静脉压力变化差异无显著性，与Takenaka的结果 [4] 相似。由于本法通过单一经胸切口完成，较原法操作简化且对病人干扰小，术后恢复较快，结果满意。适用范围较广，对急性出血、再次出血及术后再出血者均适用，尤适用于有腹部手术史如脾切除术、各种分流术史的病人。肝功能Child分级A、B及C级病人均能耐受此术。
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20世纪90年代后期，我们开展了经腹改良Sugiura手术。在经胸手术中发现，在食管下段8cm段内，胃左静脉升支和食管旁静脉与食管肌层间有几支粗大的交通支，常有3～5支，外径粗达0.5～0.8cm，多数位于食管壁的右侧及后侧，这些交通支实际上就是国人所说的胃冠状静脉高位食管支 [8] 。故经腹Sugiura手术的关键是紧贴食管壁切断结扎这些高位食管支，务须保留食管旁静脉的畅通。具体操作为脾切除后，用高选迷切术的方法作食管下段及胃近侧的断流，在腹腔内将食管‘骨骼化’7～8cm，再在贲门远侧3cm处行环形胃壁粘膜下血管缝扎，或经胃壁插入环状吻合器，将贲门近侧3cm之食管壁切断再吻合。本法亦无需再做幽门成形术。从表1结果所示，经腹断流术中门脉压力变化与经胸断流术相似，术后短期内再出血率低，可见经腹改良Sugiura术式操作更为简单，对病人干扰更少，而效果同样满意，值得推广。
多年来，人们对断流术的认识是:断流术能有效地控制上消化道出血，且术后门脉压力增高，能改善肝脏血流灌注。但断流术断面近远侧血流压力的剪力差增加，又会促进新生血管形成，使再出血率高。因此近年来人们较为推崇的是断流加分流联合手术，既能控制出血，又不使门脉压力过高，实际上Sugiura手术也能达到这个目的，但务须了解该手术的关键即食道旁静脉的保留。
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参考文献
1 田忠之，中英树，松原正直.食道静脉瘤の外科治疗-118例の经验-日外会志，1983，84(6):508.
2 Sugiura M，Futagawa S.Esophageal transection with paraesophagogastric devascularization(the Sugiura procedure)in the treatment of esophageal varices.World J Surg，1984，8(5):673.
3 杉浦光雄.食道静脉瘤の直达手术(经胸的食道离断术:杉浦法).谷缳.消化器外科原色图谱1.东京:株式会社へゐち，1984，28～51.
4 Takenaka H，Nakao K，Miyata M，et al.Hemodynamic study after devasˉcularization procedure in patients with esophageal vzrices.Surgery，1990，107(1):55.
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5 施敦，邹寿椿，张静霞，等.改良杉浦(Sugiura)术式联合断流术.浙江医学，1996，18(2):83.
6 彭志海.门静脉高压症术后再出血的治疗现状与展望.中国实用外科杂志，2001，21(3):165.
7 高根五.肝功能Child分级与门静脉高压症的术式选择.中国实用外科杂志，2001，21(3):176.
8 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤. 中国实用外科杂志，2001，21(3):173.
(收稿日期:2002-12-22)
(编辑罗 彬), 百拇医药(施 敦 孙元水 袁宏钧 邹寿椿 胡智明叶再元)