老年人便秘的中西医药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0039-03
便秘是多种疾病的一种症状，表现为粪质干而少，排便时费力，或粪块潴留在直肠壶腹内不能排净，或合并症状如长时间用力排便，直肠胀感。在不用泻剂的情况下，每周排便少于2次或长期无便意。导致便秘的原因很多，主要有:饮食含纤维素和水份不足;膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱;直肠壁神经细胞对压力感受反应变迟钝;水分损失致 粪便干结;强烈刺激、惊恐、紧张、忧愁焦虑使便意消失;神经系统障碍;内分泌紊乱;维生素缺乏;服用影响胃肠功能的药物;长期滥用泻药;肠易激综合征;盆底肌功能不良症等 [1] 。老年人由于平滑肌收缩功能的改变，导致胃肠动力的异常，结肠运动缓慢，肛周神经感受器敏感性和反应性下降，脑血管硬化容易产生大脑皮质抑制，致胃结肠反射减弱;且运动较少，又过食精细食物，因而老年人便秘发生率较高，一般患病率达53%，高龄老人患病率可达80%以上。便秘不仅引起腹胀不适与营养不良，而且可发展成结肠溃疡、癌肿，甚至因滥用泻剂而形成“导泻的结肠”。且可诱发排便晕厥及心脑血管事件 [2] 。治疗宜以中西医结合为主。
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1 治疗便秘的常用西药
1.1 半合成纤维素 甲基纤维素(Methylcellulose)，羧甲基纤维素(Carboxymethylcellulose)，欧车前子(Plantago psyllian)，制成粉剂或发泡剂，4～6g/d，于餐前或睡前服。它们能吸附水分膨胀成胶状，使肠内容物变软，从而易于排出。应同服足量液体。
1.2 微生态制剂 含双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌的双歧三联活菌(培菲康)、丽珠肠乐、昂立一号等，能调节肠道菌群平衡，使肠道功能恢复正常，有较弱的通便作用，并能调节机体免疫功能。
1.3 促肠动力药 (1)5-HT受体激动剂:西沙比利可加速胃、肠蠕动，用量每日3～4次，每次5～10mg，餐前服用，辅以纤维素，麦芽浸膏，乳果糖，适用于结肠慢传输型便秘。副作用为诱发室性心律失常(因抑制复极化K通道)。(2)靶向5-HT受体亚型的新药:5-HT 4 受体激动剂:①普卡比利(Prucalopride)，可显著缩短结肠转运的平均时间和总的胃肠道转运时间，显著增加排便频率和硬度，副作用为腹泻。②替加色洛(tegaserod，诺华公司生产)，可加速肠转运速率而不改变胃排空速率，治疗便秘为主的肠易激综合征(IBS)，已开始三期临床应用。③伦扎比利(Alizym公司生产)具有5-HT 4 受体激动剂和5-HT 3 受体拮抗剂双重作用，治疗便秘型肠易激综合征，已开始三期临床应用 [3] 。④1995年发现孤啡肽(orphanim OFQ)和(nociceptin OFQ/N)，OFQ/N作为胃肠道内的活性肽类物质，对胃肠运动有明显的调节作用，其在促进结肠运动，治疗便秘方面具有潜在的药用价值 [4] 。
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1.4 乳果糖和山梨醇 口服不被酶消化，在大肠内被细菌分解为乳酸、醋酸及蚁酸，减少氨的再吸收，适用于肝昏迷及须加强肠道排空时，10～15g/d。糖尿病患者禁用。
1.5 润湿剂 辛丁脂磺酸盐(Dioctyl sodium sulfosuceinate)、液体石蜡(Liquid paraffin)、甘油(开塞露、甘油栓)、橄榄油、花生油、棉籽油等，能减低表面张力，使水易渗入粪块内。习惯性便秘、痉挛性或肛周病变，冠心病，疝气患者等，为避免过度用力和腹腔压力升高，可选用此类。注意不得与表面活性剂同时使用，以免增加矿物油的吸收。液体石蜡长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收及患石蜡肺。
1.6 缓泻剂 缓泻剂是一类通过亲水作用，渗透作用和(或)肠粘膜直接作用，降低水和电解质的吸收和(或)提高水和电解质的分泌，促进水分在肠腔内积聚，以促进排便反射或使排便通畅的药物，可根据老年人的体质和病情选用内服。主要代表药有二苯甲烷类和蒽醌类衍生物:①酚肽(Phenophthalein)，黄白色结晶，不溶于水，遇胆汁或碱性肠液形成可溶性钠盐，刺激肠壁而促使排便。15%经由肝肠循环。作用温和、缓慢而持久。0.05～0.2g/每晚，有心肾功能不全、严重高血压、肠梗阻和肠出血者禁用。②双醋苯啶(Bisacody，比沙可啶)，口服后在肠道内经乙酰基后再吸收，入肝肠循环，经体循环直达肠壁，通过抑制肠壁Na + -K + -ATP酶，阻止电解质再吸收而致肠内容物增加，同时 增加肠粘膜内PGE 2 而促进排便。口服10～15mg/次，6～10h排便，直肠内给药，16～60min起效。③番泻叶(Senna)，为豆科植物狭叶番泻的干燥叶片或其提取物，含番泻甙甲、乙，蒽酚，大黄酸，芦荟素。久服对肠粘膜有刺激作用，可导致肠粘膜炎性水肿。④蒽醌甙类，口服后在小肠吸收，经肝水解，再分泌至大肠和结肠腔，刺激壁神经丛，促进肠蠕动。使肠道平滑肌内磷酸二酯酶活性升高而发生收缩。严重神经肌肉疾病或使用改变肠动力药物(鸦片类，抗胆碱类)，宜选用蒽醌甙类或比沙可啶。
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使用缓泻剂可导致电解质紊乱，腹泻可致低钾、醛固酮增多，血浆中肾素浓度增高，长期服用会导致“泻剂依赖”，因其损害肠神经系统，使结肠的动力减弱，故长期使用泻剂亦是导致慢性便秘的原因。二苯甲烷类服用不宜超过1周，久用可致结肠放射学形态改变，类似于巨结肠和溃疡性结肠炎。酚肽可致过敏，诱发药疹、红斑狼疮样反应，致凝血酶原时间延长，脂肪痢，蛋白尿，血尿。
老年患者忌服有刺激性的泻药，如大黄、芒硝、蓖麻油等，因可能引起腹泻、失水、失钾，导致代谢紊乱。番泻叶滥用，可致肌肉收缩伴腹痛，大黄中的二羟蒽醌致肝损害，血尿和实验动物癌，还可能引起结肠黑变病。一次用泻剂将结肠完全排空，需3～4天结肠才能重新充满，因此，连续用药是不妥当的。一般泻剂口服后需6～8h才能发生作用，故较合理的服药时间应为睡前。
1.7 外源性神经营养因子 重组人类神经营养因子对神经传导的营养效应和直接作用，促进多种神经元的生存和成熟，对神经元具有长期的营养功能;调节神经介质的合成，增加神经元兴奋性，能够刺激健康和便秘人群的胃肠运动。在调节人类全胃肠道的功能方面是一个很有发展前途的治疗药物。
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2 中医药治疗便秘
中医认为，便秘可由燥热内结、气机郁滞、津液不足和脾肾虚寒引起。按中医辨证论治可分为以下几型:(1)热秘。过食辛辣厚味、温补之品，热病之后耗伤津液，湿热下注大肠伤津而便秘。(3)气秘。情志忧愁思虑、久坐少动、久病卧床。(3)虚秘。久病产后或老年体衰，气血两虚脾胃内伤、饮水量少化源不足，病中过于发汗、泻下伤阴等。(4)冷秘。年高久病，肾阳虚损，阳气不运;脾阳不足又受寒冷攻伐，致脾肾阳衰，温煦无权则寒凝气滞，肠道传送无力，大便艰难。下列方剂可供辨证施治:(1)麻仁丸(《伤寒论》方)，主要成分:白芍、枳实、大黄、杏仁、厚朴。功能主治:润肠通便，清解胃肠燥热、治疗大便干结，调节机体水分平衡，促进肠胃运动，主治热秘。用法:早晚各服1次，每次9～15g。(2)麻仁软胶囊，为麻仁丸的更新产品。(3)润肠方(湖南中医学院经验方)主要成分:火麻仁、枳壳、杏仁、桃仁、防风、槐角子、五味子、莱菔子等。功能主治:润肠通便，祛风散湿。用于习惯性便秘，肛裂或痔疮所致的便秘，慢性结肠型气秘。(4)苁蓉通便口服液(中国中医研究院方)。主要成分:肉苁蓉、当归、火麻仁。功能主治:老年虚秘，润肠通便。用法:每日1～2支。(5)通泰胶囊。主要成分:魔芋精粉制剂，增加大便容积，增加纤维素，刺激肠蠕动。用法1～2粒，每日3次。空腹服，饮足量水。(6)补中益气汤(《脾胃论》方)主要成分:黄芪、党参、白术、陈皮、甘草、当归、升麻、柴胡。功能主治:补中益气，升阳固表。临床用于体虚气亏病人、胃下垂、肠下垂、脱肛。治虚秘。(7)大承气汤:使肠道平滑肌内磷酸二酯酶活性升高而收缩，增强推进作用。(8)通便胶囊。主要成分:白术、桑椹、枳壳、当归、肉苁蓉等。功能主治:补益肝脾，运化行气，润肠通便。适用于老年人气秘、热秘、虚秘，对其他人群的习惯性便秘亦有良效。本品通而不泻，补不滞塞，既能扶正，又不伤津液，开辟了治疗便秘的新途径。用法用量:2～4粒/次，2～3次/d，大便通畅后每天临睡前服1～2粒。
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总之，在老年人便秘的治疗中，应重视调整患者心理状态，嘱其加强运动，养成良好的排便习惯，用生物反馈恢复建立正常的排便反射;改善饮食结构，增加膳食粗纤维摄取 及饮水量;谨慎使用能抑制胃肠道蠕动的镇静剂、抗胆碱药(如阿托品、颠茄、山莨菪碱、普鲁本辛等)和有收敛作用的含铝制剂、铋钙制剂、可待因、吗啡、苯乙哌啶等药物。
参考文献
1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊断标准.中华医学杂志，2000，80(7):86.
2 刘汴生，张思雄.实用临床老年病学，北京:中国医药科技出版社，2001，164.
3 IBS与靶向5-HT受体亚型的新药.国外医学·药学分册，2002，29(1):15.
4 李林，徐勇.孤啡肽与胃肠运动.国外医学·消化疾病分册，2002，22(1):15.
(收稿日期:2002-12-17)
作者单位:430077湖北武汉华中科技大学同济医学院梨园医院
(编辑一 坤), 百拇医药(张关心)
便秘是多种疾病的一种症状，表现为粪质干而少，排便时费力，或粪块潴留在直肠壶腹内不能排净，或合并症状如长时间用力排便，直肠胀感。在不用泻剂的情况下，每周排便少于2次或长期无便意。导致便秘的原因很多，主要有:饮食含纤维素和水份不足;膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱;直肠壁神经细胞对压力感受反应变迟钝;水分损失致 粪便干结;强烈刺激、惊恐、紧张、忧愁焦虑使便意消失;神经系统障碍;内分泌紊乱;维生素缺乏;服用影响胃肠功能的药物;长期滥用泻药;肠易激综合征;盆底肌功能不良症等 [1] 。老年人由于平滑肌收缩功能的改变，导致胃肠动力的异常，结肠运动缓慢，肛周神经感受器敏感性和反应性下降，脑血管硬化容易产生大脑皮质抑制，致胃结肠反射减弱;且运动较少，又过食精细食物，因而老年人便秘发生率较高，一般患病率达53%，高龄老人患病率可达80%以上。便秘不仅引起腹胀不适与营养不良，而且可发展成结肠溃疡、癌肿，甚至因滥用泻剂而形成“导泻的结肠”。且可诱发排便晕厥及心脑血管事件 [2] 。治疗宜以中西医结合为主。
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1 治疗便秘的常用西药
1.1 半合成纤维素 甲基纤维素(Methylcellulose)，羧甲基纤维素(Carboxymethylcellulose)，欧车前子(Plantago psyllian)，制成粉剂或发泡剂，4～6g/d，于餐前或睡前服。它们能吸附水分膨胀成胶状，使肠内容物变软，从而易于排出。应同服足量液体。
1.2 微生态制剂 含双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌的双歧三联活菌(培菲康)、丽珠肠乐、昂立一号等，能调节肠道菌群平衡，使肠道功能恢复正常，有较弱的通便作用，并能调节机体免疫功能。
1.3 促肠动力药 (1)5-HT受体激动剂:西沙比利可加速胃、肠蠕动，用量每日3～4次，每次5～10mg，餐前服用，辅以纤维素，麦芽浸膏，乳果糖，适用于结肠慢传输型便秘。副作用为诱发室性心律失常(因抑制复极化K通道)。(2)靶向5-HT受体亚型的新药:5-HT 4 受体激动剂:①普卡比利(Prucalopride)，可显著缩短结肠转运的平均时间和总的胃肠道转运时间，显著增加排便频率和硬度，副作用为腹泻。②替加色洛(tegaserod，诺华公司生产)，可加速肠转运速率而不改变胃排空速率，治疗便秘为主的肠易激综合征(IBS)，已开始三期临床应用。③伦扎比利(Alizym公司生产)具有5-HT 4 受体激动剂和5-HT 3 受体拮抗剂双重作用，治疗便秘型肠易激综合征，已开始三期临床应用 [3] 。④1995年发现孤啡肽(orphanim OFQ)和(nociceptin OFQ/N)，OFQ/N作为胃肠道内的活性肽类物质，对胃肠运动有明显的调节作用，其在促进结肠运动，治疗便秘方面具有潜在的药用价值 [4] 。
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1.4 乳果糖和山梨醇 口服不被酶消化，在大肠内被细菌分解为乳酸、醋酸及蚁酸，减少氨的再吸收，适用于肝昏迷及须加强肠道排空时，10～15g/d。糖尿病患者禁用。
1.5 润湿剂 辛丁脂磺酸盐(Dioctyl sodium sulfosuceinate)、液体石蜡(Liquid paraffin)、甘油(开塞露、甘油栓)、橄榄油、花生油、棉籽油等，能减低表面张力，使水易渗入粪块内。习惯性便秘、痉挛性或肛周病变，冠心病，疝气患者等，为避免过度用力和腹腔压力升高，可选用此类。注意不得与表面活性剂同时使用，以免增加矿物油的吸收。液体石蜡长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收及患石蜡肺。
1.6 缓泻剂 缓泻剂是一类通过亲水作用，渗透作用和(或)肠粘膜直接作用，降低水和电解质的吸收和(或)提高水和电解质的分泌，促进水分在肠腔内积聚，以促进排便反射或使排便通畅的药物，可根据老年人的体质和病情选用内服。主要代表药有二苯甲烷类和蒽醌类衍生物:①酚肽(Phenophthalein)，黄白色结晶，不溶于水，遇胆汁或碱性肠液形成可溶性钠盐，刺激肠壁而促使排便。15%经由肝肠循环。作用温和、缓慢而持久。0.05～0.2g/每晚，有心肾功能不全、严重高血压、肠梗阻和肠出血者禁用。②双醋苯啶(Bisacody，比沙可啶)，口服后在肠道内经乙酰基后再吸收，入肝肠循环，经体循环直达肠壁，通过抑制肠壁Na + -K + -ATP酶，阻止电解质再吸收而致肠内容物增加，同时 增加肠粘膜内PGE 2 而促进排便。口服10～15mg/次，6～10h排便，直肠内给药，16～60min起效。③番泻叶(Senna)，为豆科植物狭叶番泻的干燥叶片或其提取物，含番泻甙甲、乙，蒽酚，大黄酸，芦荟素。久服对肠粘膜有刺激作用，可导致肠粘膜炎性水肿。④蒽醌甙类，口服后在小肠吸收，经肝水解，再分泌至大肠和结肠腔，刺激壁神经丛，促进肠蠕动。使肠道平滑肌内磷酸二酯酶活性升高而发生收缩。严重神经肌肉疾病或使用改变肠动力药物(鸦片类，抗胆碱类)，宜选用蒽醌甙类或比沙可啶。
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使用缓泻剂可导致电解质紊乱，腹泻可致低钾、醛固酮增多，血浆中肾素浓度增高，长期服用会导致“泻剂依赖”，因其损害肠神经系统，使结肠的动力减弱，故长期使用泻剂亦是导致慢性便秘的原因。二苯甲烷类服用不宜超过1周，久用可致结肠放射学形态改变，类似于巨结肠和溃疡性结肠炎。酚肽可致过敏，诱发药疹、红斑狼疮样反应，致凝血酶原时间延长，脂肪痢，蛋白尿，血尿。
老年患者忌服有刺激性的泻药，如大黄、芒硝、蓖麻油等，因可能引起腹泻、失水、失钾，导致代谢紊乱。番泻叶滥用，可致肌肉收缩伴腹痛，大黄中的二羟蒽醌致肝损害，血尿和实验动物癌，还可能引起结肠黑变病。一次用泻剂将结肠完全排空，需3～4天结肠才能重新充满，因此，连续用药是不妥当的。一般泻剂口服后需6～8h才能发生作用，故较合理的服药时间应为睡前。
1.7 外源性神经营养因子 重组人类神经营养因子对神经传导的营养效应和直接作用，促进多种神经元的生存和成熟，对神经元具有长期的营养功能;调节神经介质的合成，增加神经元兴奋性，能够刺激健康和便秘人群的胃肠运动。在调节人类全胃肠道的功能方面是一个很有发展前途的治疗药物。
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2 中医药治疗便秘
中医认为，便秘可由燥热内结、气机郁滞、津液不足和脾肾虚寒引起。按中医辨证论治可分为以下几型:(1)热秘。过食辛辣厚味、温补之品，热病之后耗伤津液，湿热下注大肠伤津而便秘。(3)气秘。情志忧愁思虑、久坐少动、久病卧床。(3)虚秘。久病产后或老年体衰，气血两虚脾胃内伤、饮水量少化源不足，病中过于发汗、泻下伤阴等。(4)冷秘。年高久病，肾阳虚损，阳气不运;脾阳不足又受寒冷攻伐，致脾肾阳衰，温煦无权则寒凝气滞，肠道传送无力，大便艰难。下列方剂可供辨证施治:(1)麻仁丸(《伤寒论》方)，主要成分:白芍、枳实、大黄、杏仁、厚朴。功能主治:润肠通便，清解胃肠燥热、治疗大便干结，调节机体水分平衡，促进肠胃运动，主治热秘。用法:早晚各服1次，每次9～15g。(2)麻仁软胶囊，为麻仁丸的更新产品。(3)润肠方(湖南中医学院经验方)主要成分:火麻仁、枳壳、杏仁、桃仁、防风、槐角子、五味子、莱菔子等。功能主治:润肠通便，祛风散湿。用于习惯性便秘，肛裂或痔疮所致的便秘，慢性结肠型气秘。(4)苁蓉通便口服液(中国中医研究院方)。主要成分:肉苁蓉、当归、火麻仁。功能主治:老年虚秘，润肠通便。用法:每日1～2支。(5)通泰胶囊。主要成分:魔芋精粉制剂，增加大便容积，增加纤维素，刺激肠蠕动。用法1～2粒，每日3次。空腹服，饮足量水。(6)补中益气汤(《脾胃论》方)主要成分:黄芪、党参、白术、陈皮、甘草、当归、升麻、柴胡。功能主治:补中益气，升阳固表。临床用于体虚气亏病人、胃下垂、肠下垂、脱肛。治虚秘。(7)大承气汤:使肠道平滑肌内磷酸二酯酶活性升高而收缩，增强推进作用。(8)通便胶囊。主要成分:白术、桑椹、枳壳、当归、肉苁蓉等。功能主治:补益肝脾，运化行气，润肠通便。适用于老年人气秘、热秘、虚秘，对其他人群的习惯性便秘亦有良效。本品通而不泻，补不滞塞，既能扶正，又不伤津液，开辟了治疗便秘的新途径。用法用量:2～4粒/次，2～3次/d，大便通畅后每天临睡前服1～2粒。
, 百拇医药
总之，在老年人便秘的治疗中，应重视调整患者心理状态，嘱其加强运动，养成良好的排便习惯，用生物反馈恢复建立正常的排便反射;改善饮食结构，增加膳食粗纤维摄取 及饮水量;谨慎使用能抑制胃肠道蠕动的镇静剂、抗胆碱药(如阿托品、颠茄、山莨菪碱、普鲁本辛等)和有收敛作用的含铝制剂、铋钙制剂、可待因、吗啡、苯乙哌啶等药物。
参考文献
1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊断标准.中华医学杂志，2000，80(7):86.
2 刘汴生，张思雄.实用临床老年病学，北京:中国医药科技出版社，2001，164.
3 IBS与靶向5-HT受体亚型的新药.国外医学·药学分册，2002，29(1):15.
4 李林，徐勇.孤啡肽与胃肠运动.国外医学·消化疾病分册，2002，22(1):15.
(收稿日期:2002-12-17)
作者单位:430077湖北武汉华中科技大学同济医学院梨园医院
(编辑一 坤), 百拇医药(张关心)