低体重小儿腭裂手术几种全麻方法的临床比较
【摘要】 目的 本文将几种全麻方法进行比较，旨在寻找一种较理想的全麻方案。方法 小儿腭裂患者60例随机分为3组，Ⅰ组采用静吸复合麻醉，术中呼吸机维持通气;Ⅱ组γ-OH和氯胺酮静脉麻醉，术中保持自主呼吸;Ⅲ组异丙酚和氯胺酮静脉麻醉，术中保持自主呼吸。观察病人麻醉前、诱导过程中、术中及术后的血流动力学变化、诱导时间、咽喉反射、吞咽反射、苏醒时间、氯胺酮给药间隔、术后病人清醒质量、复睡率等。结果 各组病人血流动力学无明显变化，Ⅰ组术中平稳，外科医生满意程度高，但苏醒稍慢;Ⅱ组麻醉较浅，外科医生满意度低，术后呕吐较多，苏醒较慢;Ⅲ组术中较平稳，外科医生满意度较高，术后苏醒快，质量高，呕吐较少。结论 低体重小儿腭裂手术以异丙酚静脉麻醉效果较好，在条件较好的大医院也可应用静吸复合麻醉。
关键词 腭裂 全麻
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1758-02
Comparison of several methods of general anesthesia
, http://www.100md.com
in low weight childrenwith cleft of palate
Jin Xuanyu，Jiang Lichun
Anesthesiology Department，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001.
【Abstract】 Objective We have compared serveral anesthetic methods to find an ideal method for lowweight children with cleft of palate.Methods Sixty children with cleft of palate were randomly divided into three groups.Inˉhalational-intravenous combined anesthesia was used in groupⅠand the patients were mechanically ventilated durˉing operation.Intravenousγ-OH and ketamine were used in groupⅡand propofol and ketamine in groupⅢ.The paitent respirated automatically during operation in both groupⅡand groupⅢ.Recording items included hemodyˉnamicindicator，time for induction，laryngeal-pharyngeal reflex，swallow reflex，time for recovery，interspaced time of ketamine，recovery quality and re-sleep rate，etc.Results The hemodynamic indicator didn’t variate greatly in all the groups.GroupⅠshowed smooth anesthesia，great satisfaction of surgeon but slow recovery.GroupⅡshowed shadˉow anesthesia，poor satisfaction，high rate of postoperative vomiting and slow recovery.GroupⅢshowed shadow anesˉthesia，poor satisfaction，but fast recovery and little postoperative vomiting.Conclusion Propofol total intravenous anesthesia is appropriate for low weight children with cleft of palate.If it is available，inhalational-intravenous comˉbined anesthesia could also be used.
, 百拇医药
Key words cleft of palate general anesthesia
随着口腔医学的发展和患者要求的提高，小儿先天腭裂手术的年龄在逐渐下降，10kg以下小儿患者在增多。腭裂手术麻醉要求较高，不但要求术中咽喉反射和吞咽反射消失，术后还应完全清醒，因此难度较大。本文将几种全麻方法进行比较，旨在寻找一种较理想的全麻方案。
1 资料和方法
ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的腭裂患者60例，男40例，女20例，随机分为3组，每组20例。平均体重为7.8±2.1kg，年龄24.2±3.34个月，术前用药为阿托品0.01mg/kg。Ⅰ组芬太尼10μg/kg、异丙酚2.5mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg快速诱导经口气管插管，维库溴铵、笑气和异氟醚维持麻醉，术中呼吸机维持通气;Ⅱ组氯胺酮基础麻醉后，γ-OH100mg/kg诱导，地卡因喷喉后经口气管插管，术中以氯胺酮维持麻醉，术中保持自主呼吸;Ⅲ组基础麻醉后异丙酚2.5mg/kg 诱导，地卡因喷喉后经口气管插管，术中以异丙酚8～10mg/kg维持，根据麻醉深度追加氯胺酮，术中保持自主呼吸。观察病人麻醉前、诱导过程中、术中及术后的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO 2 )、诱导时间、咽喉反射、吞咽反射、苏醒时间(第一声哭叫)、氯胺酮给药间隔、术后病人清醒质量、复睡率等。
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2 结果
Ⅰ、Ⅲ组病人诱导时病人HR有所上升，MAP有所下降，R在静注异丙酚后有轻度抑制;Ⅱ组MAP变化不明显，HR在给药2min左右开始下降，5min后趋于平稳，R在给药5min后开始变慢;各组SpO 2 无明显改变。各组病人术中和术后咽喉反射、恶心呕吐、氯胺酮给药间隔及清醒情况见表1。
表1 病人术前、术中、术后各指标比较
3 讨论
小儿腭裂手术对麻醉的要求较高，一方面术中麻醉应维持一定的深度以消除咽喉反射，保证术中缝合顺利，不出现副损伤，另一方面术后小儿应无麻醉后遗效应，完全清醒，这样才能保证小儿术后的生命安全。由于腭裂手术年龄提前，10kg以下患儿增多，给麻醉带来一定的难度。本研究同时观察了几种全身麻醉方法，并进行临床比较，结果发现，Ⅰ组诱导平稳、安全，术中应用静吸复合麻醉能达到一定深度，有利于手术操作，外科医生非常满意。但手术后病人清醒时间稍长，病人呼吸恢复稍慢，其原因可能是小儿呼吸肌较薄弱，术后由于呼吸机依赖可能会导致呼吸恢复时间延长。患者术中发生二氧化碳蓄积的机率上升，需根据气体监测仪所示的指标随时调整呼吸参数以防止二氧化碳蓄积，这无疑给麻醉管理带来一定的困难，而且对麻醉机的质量和功能要求较高，适合在条件较好的大型医院应用。Ⅱ组应用γ-OH和氯胺酮麻醉有时术中难以达到手术需要的深度，术中一部分病人存在咽喉反射和吞咽反射，反复吞咽会使大量血性分泌物和气体进入胃内，术后呕吐机会明显增加，极易引起误吸。外科医生满意程度比其它两种麻醉方法低。而且术中追加氯胺酮次数明显多于Ⅲ组，易发生药物蓄积，加之γ-OH作用时间较长，导致术后苏醒时间延长，而且清醒质量差，病人复睡率高达17.6±5.8人次，增加了术后的不安全因素。Ⅲ组病人应用异丙酚和氯胺酮麻醉对小儿腭裂手术是一种较好的组合，因为异丙酚起效快，仅一个头臂循环时间即可产生麻醉作用 [1] ，而且苏醒快，清醒质量高，无蓄积作用，这主要与异丙酚在小儿体内分布容积大，代谢快，清除率高有关 [2] 。小儿用量应较成人大，有人担心异丙酚用量大会引起血压下降，但有报道氯胺酮麻醉有心血管兴奋作用，可使血压升高20%～30%，而异丙酚可降低血压8%～24%，两者合用可相互抵消一部分血压的波动，并可减少心肌耗氧量。另据报道，术前应用阿托品可防止异丙酚引起的血压下降，因此建议术前常规应用阿托品 [3] ，但本研究未作此方面的研究。
, 百拇医药
本研究还发现Ⅲ组优于Ⅱ组的另一个有利因素是异丙酚全凭静脉麻醉时氯胺酮用药间隔时间延长，因而避免了反复用药造成的药物蓄积。异丙酚中枢抑制较γ-OH轻 微，仅相当于麻醉的3期1级，对EEG影响较γ-OH小，而且用药后在大脑皮质中药物浓度迅速下降 [4，5] ，因此苏醒较γ-OH快且清醒质量高，术后复睡发生率较低。
曾有研究表明异丙酚用于小儿麻醉术后呕吐发生率明显下降，而腭裂手术由于口内操作术中难免有大量的血性分泌物进入胃内，术后呕吐经常发生，若术后病人再次入睡，则有误吸的危险，因此应用异丙酚抑制术后呕吐对小儿腭裂手术十分有利。
异丙酚术中的呼吸抑制问题也有大量报道 [6] ，认为呼吸抑制高峰在2min时，以后逐渐恢复，氯胺酮也有呼吸抑制，因此担心两者相加会使呼吸抑制加重。但本研究中在呼吸抑制前即可行气管插管，若出现呼吸抑制可进行辅助通气，使病人逐渐恢复。而且异丙酚可使氯胺酮给药时间延长，减少氯胺酮的蓄积，使呼吸抑制减轻。据观察，呼吸抑制程度与给药剂量和速度有关，本组病人力求给药速度减慢，在Ⅲ组病人中呼吸一过性浅快，血氧饱和度在个别病人有一过性下降，但无降至91%以下者，因此对病人的供氧无影响。
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综上所述，低体重小儿腭裂手术以异丙酚静脉麻醉效果较好，而且要求条件较低，不受麻醉条件限制，苏醒质量高，术后较安全，应用范围较广。在条件较好的大医院也可应用静吸复合麻醉。
参考文献
1 叶铁虎，龚志毅，金永芳，等.异丙酚、咪唑安定用于静脉麻醉的比较.中华麻醉杂志，1996，16:133.
2 March B，White M，Morton N.Pharmacokinetic model drive infusion of propofol in children.Br J Anesthesia，1991，67:41-50.
3 Guit JMB，Koning HM，Coster ML，et al.Ketamine as analgesic for total introvenous anesthesia with propofol.Anesthesia，1991，46:26-31.
, http://www.100md.com
4 Herreods M.EEC and SEMG monitoring during induction and mainteˉnance of anesthesia with propofol.Int J Clin Monit Comput，1989，6:67-72.
5 Pemer EJ，Montgomeng CJ，Bevan VJ，et al.Propofol，anesthesia reduce earlypostoperative emesis after paediatric strabismus surgery.Can J Anesthesia，1993，40:927-933.
6 Borgeat A，Dessibourg J，Poporic C，et al.Propofol and ppontaneous movenments:An EEG study.Anesthesiology，1991，74:24-31.
(编辑清 泉)
作者单位:110001辽宁沈阳中国医科大学附属一院麻醉科
110001辽宁省营口市中心医院麻醉科, 百拇医药(金玄玉 姜立春)
关键词 腭裂 全麻
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1758-02
Comparison of several methods of general anesthesia
, http://www.100md.com
in low weight childrenwith cleft of palate
Jin Xuanyu，Jiang Lichun
Anesthesiology Department，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001.
【Abstract】 Objective We have compared serveral anesthetic methods to find an ideal method for lowweight children with cleft of palate.Methods Sixty children with cleft of palate were randomly divided into three groups.Inˉhalational-intravenous combined anesthesia was used in groupⅠand the patients were mechanically ventilated durˉing operation.Intravenousγ-OH and ketamine were used in groupⅡand propofol and ketamine in groupⅢ.The paitent respirated automatically during operation in both groupⅡand groupⅢ.Recording items included hemodyˉnamicindicator，time for induction，laryngeal-pharyngeal reflex，swallow reflex，time for recovery，interspaced time of ketamine，recovery quality and re-sleep rate，etc.Results The hemodynamic indicator didn’t variate greatly in all the groups.GroupⅠshowed smooth anesthesia，great satisfaction of surgeon but slow recovery.GroupⅡshowed shadˉow anesthesia，poor satisfaction，high rate of postoperative vomiting and slow recovery.GroupⅢshowed shadow anesˉthesia，poor satisfaction，but fast recovery and little postoperative vomiting.Conclusion Propofol total intravenous anesthesia is appropriate for low weight children with cleft of palate.If it is available，inhalational-intravenous comˉbined anesthesia could also be used.
, 百拇医药
Key words cleft of palate general anesthesia
随着口腔医学的发展和患者要求的提高，小儿先天腭裂手术的年龄在逐渐下降，10kg以下小儿患者在增多。腭裂手术麻醉要求较高，不但要求术中咽喉反射和吞咽反射消失，术后还应完全清醒，因此难度较大。本文将几种全麻方法进行比较，旨在寻找一种较理想的全麻方案。
1 资料和方法
ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的腭裂患者60例，男40例，女20例，随机分为3组，每组20例。平均体重为7.8±2.1kg，年龄24.2±3.34个月，术前用药为阿托品0.01mg/kg。Ⅰ组芬太尼10μg/kg、异丙酚2.5mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg快速诱导经口气管插管，维库溴铵、笑气和异氟醚维持麻醉，术中呼吸机维持通气;Ⅱ组氯胺酮基础麻醉后，γ-OH100mg/kg诱导，地卡因喷喉后经口气管插管，术中以氯胺酮维持麻醉，术中保持自主呼吸;Ⅲ组基础麻醉后异丙酚2.5mg/kg 诱导，地卡因喷喉后经口气管插管，术中以异丙酚8～10mg/kg维持，根据麻醉深度追加氯胺酮，术中保持自主呼吸。观察病人麻醉前、诱导过程中、术中及术后的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO 2 )、诱导时间、咽喉反射、吞咽反射、苏醒时间(第一声哭叫)、氯胺酮给药间隔、术后病人清醒质量、复睡率等。
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2 结果
Ⅰ、Ⅲ组病人诱导时病人HR有所上升，MAP有所下降，R在静注异丙酚后有轻度抑制;Ⅱ组MAP变化不明显，HR在给药2min左右开始下降，5min后趋于平稳，R在给药5min后开始变慢;各组SpO 2 无明显改变。各组病人术中和术后咽喉反射、恶心呕吐、氯胺酮给药间隔及清醒情况见表1。
表1 病人术前、术中、术后各指标比较
3 讨论
小儿腭裂手术对麻醉的要求较高，一方面术中麻醉应维持一定的深度以消除咽喉反射，保证术中缝合顺利，不出现副损伤，另一方面术后小儿应无麻醉后遗效应，完全清醒，这样才能保证小儿术后的生命安全。由于腭裂手术年龄提前，10kg以下患儿增多，给麻醉带来一定的难度。本研究同时观察了几种全身麻醉方法，并进行临床比较，结果发现，Ⅰ组诱导平稳、安全，术中应用静吸复合麻醉能达到一定深度，有利于手术操作，外科医生非常满意。但手术后病人清醒时间稍长，病人呼吸恢复稍慢，其原因可能是小儿呼吸肌较薄弱，术后由于呼吸机依赖可能会导致呼吸恢复时间延长。患者术中发生二氧化碳蓄积的机率上升，需根据气体监测仪所示的指标随时调整呼吸参数以防止二氧化碳蓄积，这无疑给麻醉管理带来一定的困难，而且对麻醉机的质量和功能要求较高，适合在条件较好的大型医院应用。Ⅱ组应用γ-OH和氯胺酮麻醉有时术中难以达到手术需要的深度，术中一部分病人存在咽喉反射和吞咽反射，反复吞咽会使大量血性分泌物和气体进入胃内，术后呕吐机会明显增加，极易引起误吸。外科医生满意程度比其它两种麻醉方法低。而且术中追加氯胺酮次数明显多于Ⅲ组，易发生药物蓄积，加之γ-OH作用时间较长，导致术后苏醒时间延长，而且清醒质量差，病人复睡率高达17.6±5.8人次，增加了术后的不安全因素。Ⅲ组病人应用异丙酚和氯胺酮麻醉对小儿腭裂手术是一种较好的组合，因为异丙酚起效快，仅一个头臂循环时间即可产生麻醉作用 [1] ，而且苏醒快，清醒质量高，无蓄积作用，这主要与异丙酚在小儿体内分布容积大，代谢快，清除率高有关 [2] 。小儿用量应较成人大，有人担心异丙酚用量大会引起血压下降，但有报道氯胺酮麻醉有心血管兴奋作用，可使血压升高20%～30%，而异丙酚可降低血压8%～24%，两者合用可相互抵消一部分血压的波动，并可减少心肌耗氧量。另据报道，术前应用阿托品可防止异丙酚引起的血压下降，因此建议术前常规应用阿托品 [3] ，但本研究未作此方面的研究。
, 百拇医药
本研究还发现Ⅲ组优于Ⅱ组的另一个有利因素是异丙酚全凭静脉麻醉时氯胺酮用药间隔时间延长，因而避免了反复用药造成的药物蓄积。异丙酚中枢抑制较γ-OH轻 微，仅相当于麻醉的3期1级，对EEG影响较γ-OH小，而且用药后在大脑皮质中药物浓度迅速下降 [4，5] ，因此苏醒较γ-OH快且清醒质量高，术后复睡发生率较低。
曾有研究表明异丙酚用于小儿麻醉术后呕吐发生率明显下降，而腭裂手术由于口内操作术中难免有大量的血性分泌物进入胃内，术后呕吐经常发生，若术后病人再次入睡，则有误吸的危险，因此应用异丙酚抑制术后呕吐对小儿腭裂手术十分有利。
异丙酚术中的呼吸抑制问题也有大量报道 [6] ，认为呼吸抑制高峰在2min时，以后逐渐恢复，氯胺酮也有呼吸抑制，因此担心两者相加会使呼吸抑制加重。但本研究中在呼吸抑制前即可行气管插管，若出现呼吸抑制可进行辅助通气，使病人逐渐恢复。而且异丙酚可使氯胺酮给药时间延长，减少氯胺酮的蓄积，使呼吸抑制减轻。据观察，呼吸抑制程度与给药剂量和速度有关，本组病人力求给药速度减慢，在Ⅲ组病人中呼吸一过性浅快，血氧饱和度在个别病人有一过性下降，但无降至91%以下者，因此对病人的供氧无影响。
, http://www.100md.com
综上所述，低体重小儿腭裂手术以异丙酚静脉麻醉效果较好，而且要求条件较低，不受麻醉条件限制，苏醒质量高，术后较安全，应用范围较广。在条件较好的大医院也可应用静吸复合麻醉。
参考文献
1 叶铁虎，龚志毅，金永芳，等.异丙酚、咪唑安定用于静脉麻醉的比较.中华麻醉杂志，1996，16:133.
2 March B，White M，Morton N.Pharmacokinetic model drive infusion of propofol in children.Br J Anesthesia，1991，67:41-50.
3 Guit JMB，Koning HM，Coster ML，et al.Ketamine as analgesic for total introvenous anesthesia with propofol.Anesthesia，1991，46:26-31.
, http://www.100md.com
4 Herreods M.EEC and SEMG monitoring during induction and mainteˉnance of anesthesia with propofol.Int J Clin Monit Comput，1989，6:67-72.
5 Pemer EJ，Montgomeng CJ，Bevan VJ，et al.Propofol，anesthesia reduce earlypostoperative emesis after paediatric strabismus surgery.Can J Anesthesia，1993，40:927-933.
6 Borgeat A，Dessibourg J，Poporic C，et al.Propofol and ppontaneous movenments:An EEG study.Anesthesiology，1991，74:24-31.
(编辑清 泉)
作者单位:110001辽宁沈阳中国医科大学附属一院麻醉科
110001辽宁省营口市中心医院麻醉科, 百拇医药(金玄玉 姜立春)