难复性肱骨髁上骨折33例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1794-01
肱骨髁上骨折是儿童较为常见的损伤，对于难复性肱骨髁上骨折，临床治疗仍以手术为主，以减少并发症的发生。现将我科1999年7月～2002年12月，院前手法整复失败的小儿难复性肱骨髁上骨折，采用手术切开复位交叉克氏针内固定治疗33例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，其中男21例，女12例;年龄3～13岁，平均9岁。右侧23例，左侧10例;伸直型21例，屈曲型12例;尺偏型24例，桡偏型9例。伤后就诊时间1～3天，致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折。就诊时均经院外手法整复治疗失败，患肢肿胀严重，肘关节部畸形明显，28例皮肤张力性水泡，7例伴有神经损伤，1例出现前臂筋膜间室综合征，行筋膜室减压。
1.2 治疗方法 首先给予局部处理，石膏托外固定、消炎、脱水等治疗，待患肢水肿消退及皮肤条件较好后，才给予手术治疗。一组21例采用肘前外侧切口，显露骨折断端，骨折远端只显露骨折面，尽量不剥离骨膜，术中特别注意矫正骨折端外侧分开和纠正内侧骨质压缩嵌插以及注意纠正骨远端扭转，使骨折端解剖对位，恢复鹰嘴窝平整，然后用1.5～2.5mm克氏针交叉内固定，骨折端无旋转现象，关闭切口。另外12例采用肘内外侧联合切口，手术方法同前。手术后，伸直型骨折用前臂旋前位石膏外固定，屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定于一般肘关节屈曲85～95°左右。术后4周拆除石膏外固定，并进行肘关节伸屈活动练习，5～6周拔除克氏针。随访4～14个月，平均6个月，临床愈合时间5～6周。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 根据Flynn标准:优者为29例(恢复正常)占87%，良4例(肘关节活动受限<5°，携带角改变<5°，无肘内翻或其它并发症)占13%。神经损伤均完全恢复，治愈率100%。
2 讨论
小儿肱骨髁上骨折手法整复或牵引复位治疗，是一种简单可行的治疗方法，但常常因各种原因不能保持复位后的良好对位而失败。对于经手法复位失败，有移位之难复性肱骨髁上骨折，骨折断端常常向侧方或前下方严重移位，断端刺破骨膜、肱肌，甚至肱二头肌，有的病人可合并有神经血管损伤。此种病人保守治疗尽管可以大体对位达到愈合目的，但由于骨膜未完全对合，愈合较慢，肌肉断裂、回缩、不能并拢，血肿机化，形成瘢痕，往往是肘关节屈伸功能障碍因素。本组术中几乎都发现上述问题。对于这种手法整复失败移位的难复性肱骨髁上骨折，我们还是主张手术 治疗;采用肘前外侧切口有良好的手术操作视野 [1] ，内外侧联合切口适用于有尺神经移位和粉碎性骨折。还有低位性肱骨髁上骨折，实质上是一种关节内骨折，肱骨远端骨骺骨折，因骨折远端力臂短，手法整复很难达到复位，牵引治疗难以奏效，反复整复则可损伤骺板生发层，造成生长障碍，因此对此类骨折亦主张手术治疗;再者开放性骨折或伴血运障碍，或神经损伤，仍需行急诊手术治疗。王亦璁 [2] 认为:手术治疗对许多有经验的医师已由过去的被动与无奈转变为积极主动的选择。
, 百拇医药
关于肘内翻发生原因，各家意见不一，但发生率居高不下，徐华梓等 [3] 曾报告:即使采用切开复位的方法肘内翻发生率仍可达49.1%。但随着手术技术的改进与成熟，肘内翻发生率以明显下降。综合国内外报告，小儿肱骨髁上骨折的各种结果仍近10%～20%病儿并发肘内翻，目前多数学者认为，骨折远端向内侧倾斜或远端尺偏移位是发生肘内翻的主要原因。俞辉国 [4] 通过对90例肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，亦认为骨折远端骨片的内倾是肘内翻畸形的主要原因，而旋转、复位不良及复位后固定位置的不适当等，均是引起远端骨片内侧倾倒的重要因素。据观察 [5] 尺偏型肱骨髁上骨折肘内翻发生率高，主要是骨折部尺侧骨皮质遭受挤压而产生一定的塌陷或嵌插所致。本组病例无肘内翻发生，主要与术中骨折解剖复位，在矫正尺偏、旋转同时，注意纠正骨折远端骨片内侧嵌插和保证足够的携带角是手术关键，以及克氏针固定相对牢靠有关。
对于小儿肱骨髁上骨折，一般情况下，我们仍主张尽量保守治疗，但手法整复失败，有移位或低位性骨折，或开放性骨折，或伴有血运障碍和神经损伤者，仍为手术指征。但需要掌握手术时机，一般除了开放性或血运障碍和神经损伤需急诊手术外，伤后5～6天行手术治疗为妥，再者术中应注意矫正致肘内翻因素，对于移位性肱骨髁上骨折手术治疗仍不失为一种有效方法。
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参考文献
1 覃均昌，刘正全，张德文，等.前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例.中华小儿外科杂志，1994，15:355-356.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，582.
3 徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析.中华创伤杂志，1993，9:346.
4 俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成有肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志，1991，6(3):129.
5 吕福林，毕玉华，张子文.小儿外科学，北京:人民卫生出版社，1990，521.
(编辑黄 杰)
作者单位:400802重庆市南桐矿务局总医院外一科, 百拇医药(罗)
肱骨髁上骨折是儿童较为常见的损伤，对于难复性肱骨髁上骨折，临床治疗仍以手术为主，以减少并发症的发生。现将我科1999年7月～2002年12月，院前手法整复失败的小儿难复性肱骨髁上骨折，采用手术切开复位交叉克氏针内固定治疗33例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，其中男21例，女12例;年龄3～13岁，平均9岁。右侧23例，左侧10例;伸直型21例，屈曲型12例;尺偏型24例，桡偏型9例。伤后就诊时间1～3天，致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折。就诊时均经院外手法整复治疗失败，患肢肿胀严重，肘关节部畸形明显，28例皮肤张力性水泡，7例伴有神经损伤，1例出现前臂筋膜间室综合征，行筋膜室减压。
1.2 治疗方法 首先给予局部处理，石膏托外固定、消炎、脱水等治疗，待患肢水肿消退及皮肤条件较好后，才给予手术治疗。一组21例采用肘前外侧切口，显露骨折断端，骨折远端只显露骨折面，尽量不剥离骨膜，术中特别注意矫正骨折端外侧分开和纠正内侧骨质压缩嵌插以及注意纠正骨远端扭转，使骨折端解剖对位，恢复鹰嘴窝平整，然后用1.5～2.5mm克氏针交叉内固定，骨折端无旋转现象，关闭切口。另外12例采用肘内外侧联合切口，手术方法同前。手术后，伸直型骨折用前臂旋前位石膏外固定，屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定于一般肘关节屈曲85～95°左右。术后4周拆除石膏外固定，并进行肘关节伸屈活动练习，5～6周拔除克氏针。随访4～14个月，平均6个月，临床愈合时间5～6周。
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1.3 治疗结果 根据Flynn标准:优者为29例(恢复正常)占87%，良4例(肘关节活动受限<5°，携带角改变<5°，无肘内翻或其它并发症)占13%。神经损伤均完全恢复，治愈率100%。
2 讨论
小儿肱骨髁上骨折手法整复或牵引复位治疗，是一种简单可行的治疗方法，但常常因各种原因不能保持复位后的良好对位而失败。对于经手法复位失败，有移位之难复性肱骨髁上骨折，骨折断端常常向侧方或前下方严重移位，断端刺破骨膜、肱肌，甚至肱二头肌，有的病人可合并有神经血管损伤。此种病人保守治疗尽管可以大体对位达到愈合目的，但由于骨膜未完全对合，愈合较慢，肌肉断裂、回缩、不能并拢，血肿机化，形成瘢痕，往往是肘关节屈伸功能障碍因素。本组术中几乎都发现上述问题。对于这种手法整复失败移位的难复性肱骨髁上骨折，我们还是主张手术 治疗;采用肘前外侧切口有良好的手术操作视野 [1] ，内外侧联合切口适用于有尺神经移位和粉碎性骨折。还有低位性肱骨髁上骨折，实质上是一种关节内骨折，肱骨远端骨骺骨折，因骨折远端力臂短，手法整复很难达到复位，牵引治疗难以奏效，反复整复则可损伤骺板生发层，造成生长障碍，因此对此类骨折亦主张手术治疗;再者开放性骨折或伴血运障碍，或神经损伤，仍需行急诊手术治疗。王亦璁 [2] 认为:手术治疗对许多有经验的医师已由过去的被动与无奈转变为积极主动的选择。
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关于肘内翻发生原因，各家意见不一，但发生率居高不下，徐华梓等 [3] 曾报告:即使采用切开复位的方法肘内翻发生率仍可达49.1%。但随着手术技术的改进与成熟，肘内翻发生率以明显下降。综合国内外报告，小儿肱骨髁上骨折的各种结果仍近10%～20%病儿并发肘内翻，目前多数学者认为，骨折远端向内侧倾斜或远端尺偏移位是发生肘内翻的主要原因。俞辉国 [4] 通过对90例肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，亦认为骨折远端骨片的内倾是肘内翻畸形的主要原因，而旋转、复位不良及复位后固定位置的不适当等，均是引起远端骨片内侧倾倒的重要因素。据观察 [5] 尺偏型肱骨髁上骨折肘内翻发生率高，主要是骨折部尺侧骨皮质遭受挤压而产生一定的塌陷或嵌插所致。本组病例无肘内翻发生，主要与术中骨折解剖复位，在矫正尺偏、旋转同时，注意纠正骨折远端骨片内侧嵌插和保证足够的携带角是手术关键，以及克氏针固定相对牢靠有关。
对于小儿肱骨髁上骨折，一般情况下，我们仍主张尽量保守治疗，但手法整复失败，有移位或低位性骨折，或开放性骨折，或伴有血运障碍和神经损伤者，仍为手术指征。但需要掌握手术时机，一般除了开放性或血运障碍和神经损伤需急诊手术外，伤后5～6天行手术治疗为妥，再者术中应注意矫正致肘内翻因素，对于移位性肱骨髁上骨折手术治疗仍不失为一种有效方法。
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参考文献
1 覃均昌，刘正全，张德文，等.前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例.中华小儿外科杂志，1994，15:355-356.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，582.
3 徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析.中华创伤杂志，1993，9:346.
4 俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成有肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志，1991，6(3):129.
5 吕福林，毕玉华，张子文.小儿外科学，北京:人民卫生出版社，1990，521.
(编辑黄 杰)
作者单位:400802重庆市南桐矿务局总医院外一科, 百拇医药(罗)