逆行足底内侧岛状皮瓣修复前足跖侧皮肤缺损体会
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1804-02
趾损伤在临床上比较常见，我们于2002～2003年应用逆行足底内侧岛状皮瓣修复趾损伤3例，取得满意疗效，现报告如下。
1 典型病例
例1:女，16岁，车祸致伤右趾自跖趾关节外离断，远断已失去再植条件，皮肤缺损4.0cm×5.0cm，急诊行逆行足底内侧岛状皮瓣移位修复创面术，术中皮瓣与创面之间行明道转移皮瓣，术后皮瓣成活良好，术后随访5个月，患者行走如常，皮瓣无溃破。
例2:女，32岁，重物砸伤致左第1跖骨头开放性骨折，行清创内固定术，术后第2周第1跖骨头内侧皮肤坏死，跖趾关节外露，皮肤缺损3.5cm×4.5cm，同法修复创面，术后3个月创面愈合良好，行走功能正常。
, 百拇医药 例3:男，60岁，左第1跖骨头腓侧糖尿病溃疡经久不愈合，清创后创面3.0cm×4.0cm，同法修复创面术后创面愈合，随访8个月，溃疡无复发，行走如常。
2 手术方法
首先行创面彻底清创，再设计皮瓣，以内踝前缘、足底内侧缘连线交点与第1、2跖骨头之间连线作为皮瓣轴心线，轴心线上第1跖骨头腓侧缘中点近侧1.5～2.0cm为皮瓣旋转轴，皮瓣蒂长度约大于旋转点至创面近缘的距离1.0cm，皮瓣较创面大0.5cm，在轴心线两侧足底内侧非负重区设计皮瓣。先切开皮瓣蒂部皮肤及皮下组织，向两侧分离，显露跖底腱膜，于跖底腱膜内侧缘纵行切开，展肌与趾短屈肌之间显露位于腱膜下的足底内侧动静脉，以足底内侧动静脉束为轴心切开皮瓣周缘，跖底腱膜与肌膜之间游离皮瓣血管神经束，仔细分离足底内侧血管神经近侧，松止血带确定皮瓣血运良好后切断结扎足底内侧血管束近侧端，向远侧掀起皮瓣，形成以足底内侧血管束深支及其交通支为蒂的岛状皮瓣，在创面边缘尽量找到一可供吻接的趾底神经与皮瓣皮神经吻合，切开皮瓣蒂至创面之间皮肤形成明道转移皮瓣修复创面，将皮瓣与创面间断缝合，皮瓣下放置引流条，供区创面取大腿内侧中厚皮片植皮。术后常规抗凝、解痉治疗，观察皮瓣血运。
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3 结果
术后皮瓣血运良好，未出现动静脉危象，顺利成活，植皮区均完全成活，术后随访8～12个月，皮瓣质地良好，无溃疡发生，患足可负重行走。
4 讨论
应用解剖，胫后动脉经踝管入足底，在展肌起点处分为足底内、外侧动脉，足底内侧动脉经展肌深面后沿足底内侧向前走行，主干行于展肌及趾短屈肌之间，沿途向足底内侧发出多个皮支血管，并在第1、2跖骨间隙近侧与足背动脉足底深支相交通，在靠近第1跖骨间隙远端时走向 深面，潜行于长展肌与第1跖骨之间，在第1跖骨头跖侧与足第外侧动脉分支、第1跖底动脉及趾胫侧趾底动脉形成“X”吻合，此乃形成逆行足底内侧岛状皮瓣的解剖学基础，“X”吻合点即为逆行足底内侧皮瓣旋转轴点 [1] 。足底内侧神经与足底内侧血管伴行，发出支配足底内侧皮肤感觉神经因此可以将皮瓣制成带感觉神经之岛状皮瓣。
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趾跖骨头处为足部负重三点之一，该处缺损势必会影响足部负重功，因此保留跖骨头是处理损伤的关键。又由于足底皮肤质地致密，其缺损要求与之相似皮肤为供区才能满足其耐磨功能，以往足底皮肤缺损应用足背皮瓣皮瓣转移或者其他远位皮瓣转移或游离皮瓣修复 [2] ，均有皮肤不耐磨造成溃疡长期不愈，影响其效果，尤其是修复前足跖侧负重区更加显出其缺点，采用逆行足底内侧皮瓣解决了以上难题，有很大优点:(1)足底内侧皮瓣结构致密，形状与趾处相近，较其他皮瓣外形好，耐磨，是修复趾软组织缺损之理想方法;足底内侧皮瓣血管解剖恒定，变异少，切取容易，不存在吻合血管的麻醉和可能出现血管危象的危险，成功率高，适宜推广;(3)足底内侧岛状皮瓣供区为非负重区，切取后对功能无明显影响 [3] ;(4)足底内侧岛状皮瓣可以携带感觉神经与受区神经吻合，有感觉，功能良好 [1] 。
该皮瓣应用禁忌证:(1)当第1趾骨近端“X”吻合处损伤，皮瓣切取后影响皮瓣血运时不能应用该皮瓣;(2)患者年龄大，血管粥样硬化不能应用该皮瓣;(3)伤口局部感觉待感染控制后方可行皮瓣手术。
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皮瓣切取后对患足的功能评价:手术时需要切开跖腱膜，理论上对足弓可能有一定影响，但是经随访6～12个月患足足弓无塌陷，无疼痛，功能无明显影响;手术需要切断足底内侧血管近端，但是足部血运丰富，完全可以代偿;手术时若需要切取带感觉神经之皮瓣，应小心行神经支干分离，一般不影响足底感觉，经随访6～12个月患足除手术区外感觉正常，皮瓣区感觉较正常减退，足底内侧植皮区感觉迟钝。
切取足底内侧皮瓣时须注意以下几点:(1)足背动脉与足底动脉在足部有交通支，切取足底内侧皮瓣对足底无明显影响，但术前必须证明胫前与胫后动脉均通畅，否则不宜行此手术;(2)皮瓣必须设计在第1跖骨头后侧，足底内侧非负重区，以免皮瓣切取后影响足的负重功能;(3)皮瓣设计要较创面略大0.5cm，以免张力大影响血运;(4)皮瓣转移时采用明道转移为妥，以免压迫血管蒂 [4] ;(5)皮瓣血管蒂长度要大于旋转点至受区距离，可以防止血管痉挛;(6)转移皮瓣时血管蒂应避免形成锐角，影响皮瓣血供及回流;(7)分离皮瓣时不能损伤足底内侧神经以免影响足底感觉;(8)若足部缺损面积较大时则改用其他方式修复创面。
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参考文献
1 康庆林，张春才，曹显科，等.逆行足底内侧岛状皮瓣修复趾损伤.中国修复重建外科杂志，2002，16(5):364.
2 汤国强，陈强，王曹河，等.带血管蒂皮瓣转位修复足底部软组织缺损3例.铁道医学，2001，29(1):58-59.
3 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学，北京:人民军医出版社，
1995，214-218. 4 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学，济南:山东科学技术出版社，2001，102-104.
(编辑使 臻)
作者单位:472400河南省渑池人民医院骨科
463000河南省驻马店中心医院骨科
061063河北省南大港农场医院骨科, http://www.100md.com(刘卫祥)
趾损伤在临床上比较常见，我们于2002～2003年应用逆行足底内侧岛状皮瓣修复趾损伤3例，取得满意疗效，现报告如下。
1 典型病例
例1:女，16岁，车祸致伤右趾自跖趾关节外离断，远断已失去再植条件，皮肤缺损4.0cm×5.0cm，急诊行逆行足底内侧岛状皮瓣移位修复创面术，术中皮瓣与创面之间行明道转移皮瓣，术后皮瓣成活良好，术后随访5个月，患者行走如常，皮瓣无溃破。
例2:女，32岁，重物砸伤致左第1跖骨头开放性骨折，行清创内固定术，术后第2周第1跖骨头内侧皮肤坏死，跖趾关节外露，皮肤缺损3.5cm×4.5cm，同法修复创面，术后3个月创面愈合良好，行走功能正常。
, 百拇医药 例3:男，60岁，左第1跖骨头腓侧糖尿病溃疡经久不愈合，清创后创面3.0cm×4.0cm，同法修复创面术后创面愈合，随访8个月，溃疡无复发，行走如常。
2 手术方法
首先行创面彻底清创，再设计皮瓣，以内踝前缘、足底内侧缘连线交点与第1、2跖骨头之间连线作为皮瓣轴心线，轴心线上第1跖骨头腓侧缘中点近侧1.5～2.0cm为皮瓣旋转轴，皮瓣蒂长度约大于旋转点至创面近缘的距离1.0cm，皮瓣较创面大0.5cm，在轴心线两侧足底内侧非负重区设计皮瓣。先切开皮瓣蒂部皮肤及皮下组织，向两侧分离，显露跖底腱膜，于跖底腱膜内侧缘纵行切开，展肌与趾短屈肌之间显露位于腱膜下的足底内侧动静脉，以足底内侧动静脉束为轴心切开皮瓣周缘，跖底腱膜与肌膜之间游离皮瓣血管神经束，仔细分离足底内侧血管神经近侧，松止血带确定皮瓣血运良好后切断结扎足底内侧血管束近侧端，向远侧掀起皮瓣，形成以足底内侧血管束深支及其交通支为蒂的岛状皮瓣，在创面边缘尽量找到一可供吻接的趾底神经与皮瓣皮神经吻合，切开皮瓣蒂至创面之间皮肤形成明道转移皮瓣修复创面，将皮瓣与创面间断缝合，皮瓣下放置引流条，供区创面取大腿内侧中厚皮片植皮。术后常规抗凝、解痉治疗，观察皮瓣血运。
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3 结果
术后皮瓣血运良好，未出现动静脉危象，顺利成活，植皮区均完全成活，术后随访8～12个月，皮瓣质地良好，无溃疡发生，患足可负重行走。
4 讨论
应用解剖，胫后动脉经踝管入足底，在展肌起点处分为足底内、外侧动脉，足底内侧动脉经展肌深面后沿足底内侧向前走行，主干行于展肌及趾短屈肌之间，沿途向足底内侧发出多个皮支血管，并在第1、2跖骨间隙近侧与足背动脉足底深支相交通，在靠近第1跖骨间隙远端时走向 深面，潜行于长展肌与第1跖骨之间，在第1跖骨头跖侧与足第外侧动脉分支、第1跖底动脉及趾胫侧趾底动脉形成“X”吻合，此乃形成逆行足底内侧岛状皮瓣的解剖学基础，“X”吻合点即为逆行足底内侧皮瓣旋转轴点 [1] 。足底内侧神经与足底内侧血管伴行，发出支配足底内侧皮肤感觉神经因此可以将皮瓣制成带感觉神经之岛状皮瓣。
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趾跖骨头处为足部负重三点之一，该处缺损势必会影响足部负重功，因此保留跖骨头是处理损伤的关键。又由于足底皮肤质地致密，其缺损要求与之相似皮肤为供区才能满足其耐磨功能，以往足底皮肤缺损应用足背皮瓣皮瓣转移或者其他远位皮瓣转移或游离皮瓣修复 [2] ，均有皮肤不耐磨造成溃疡长期不愈，影响其效果，尤其是修复前足跖侧负重区更加显出其缺点，采用逆行足底内侧皮瓣解决了以上难题，有很大优点:(1)足底内侧皮瓣结构致密，形状与趾处相近，较其他皮瓣外形好，耐磨，是修复趾软组织缺损之理想方法;足底内侧皮瓣血管解剖恒定，变异少，切取容易，不存在吻合血管的麻醉和可能出现血管危象的危险，成功率高，适宜推广;(3)足底内侧岛状皮瓣供区为非负重区，切取后对功能无明显影响 [3] ;(4)足底内侧岛状皮瓣可以携带感觉神经与受区神经吻合，有感觉，功能良好 [1] 。
该皮瓣应用禁忌证:(1)当第1趾骨近端“X”吻合处损伤，皮瓣切取后影响皮瓣血运时不能应用该皮瓣;(2)患者年龄大，血管粥样硬化不能应用该皮瓣;(3)伤口局部感觉待感染控制后方可行皮瓣手术。
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皮瓣切取后对患足的功能评价:手术时需要切开跖腱膜，理论上对足弓可能有一定影响，但是经随访6～12个月患足足弓无塌陷，无疼痛，功能无明显影响;手术需要切断足底内侧血管近端，但是足部血运丰富，完全可以代偿;手术时若需要切取带感觉神经之皮瓣，应小心行神经支干分离，一般不影响足底感觉，经随访6～12个月患足除手术区外感觉正常，皮瓣区感觉较正常减退，足底内侧植皮区感觉迟钝。
切取足底内侧皮瓣时须注意以下几点:(1)足背动脉与足底动脉在足部有交通支，切取足底内侧皮瓣对足底无明显影响，但术前必须证明胫前与胫后动脉均通畅，否则不宜行此手术;(2)皮瓣必须设计在第1跖骨头后侧，足底内侧非负重区，以免皮瓣切取后影响足的负重功能;(3)皮瓣设计要较创面略大0.5cm，以免张力大影响血运;(4)皮瓣转移时采用明道转移为妥，以免压迫血管蒂 [4] ;(5)皮瓣血管蒂长度要大于旋转点至受区距离，可以防止血管痉挛;(6)转移皮瓣时血管蒂应避免形成锐角，影响皮瓣血供及回流;(7)分离皮瓣时不能损伤足底内侧神经以免影响足底感觉;(8)若足部缺损面积较大时则改用其他方式修复创面。
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参考文献
1 康庆林，张春才，曹显科，等.逆行足底内侧岛状皮瓣修复趾损伤.中国修复重建外科杂志，2002，16(5):364.
2 汤国强，陈强，王曹河，等.带血管蒂皮瓣转位修复足底部软组织缺损3例.铁道医学，2001，29(1):58-59.
3 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学，北京:人民军医出版社，
1995，214-218. 4 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学，济南:山东科学技术出版社，2001，102-104.
(编辑使 臻)
作者单位:472400河南省渑池人民医院骨科
463000河南省驻马店中心医院骨科
061063河北省南大港农场医院骨科, http://www.100md.com(刘卫祥)