显微型多血管炎1例报告
【文献标识码】D 【文章编号】1609-6614(2003)19-1827-02
显微型多血管炎(Microscopic poly-angitis，MPA)是一种容易误诊或漏诊的特发性疾病，过去对本病诊断困难。随着抗中性粒细胞胞浆抗体(Antineutrophil cytoplasmic antibodˉies，ANCA)检测技术的成熟和推广，对本病有了进一步认识，能早期诊断，及时而合理的治疗，明显降低了病死率 [1] 。本病好发于60岁以上老年人，男女发病率相似。最近我院诊治了1例较典型的病例，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，69岁。2002年8月起反复干咳，以夜间为甚，当时无气急、尿少，亦无下肢及颜面水肿，未及时就诊。2003年4月1月因突发高热39.7℃伴明显干咳气促难以平卧，在外院住院治疗。住院期间查血WBC15.3×10 9 /L，N88.8%，肺胸片CT均示两肺间质性炎性改变，心影增大。血尿素氮、肌酐尚正常。静脉用抗生素两周后体温趋于正常，咳嗽气促稍有好转。但4月下旬起患者又有发热(37.5～38.0℃)，伴夜间明显咳嗽，少量白色粘痰，4月24日肺部平扫CT示两肺纹理增粗紊乱伴扭曲，两肺弥漫性网织蜂窝状磨玻璃影，部分边缘模糊，纵隔及肺门淋巴结增大部分钙化。又予红霉素等抗生素静脉治疗，因出现全身皮疹伴高热不退，4月30日转来我院。入院时T38.2℃，二肺底散在湿罗音。血WBC9.1×10 9 /L，N80%，L18%，RBC2.67×10 12 /L，Hb7.2g/L，BUN12.4mmol/L，Cr308μmol/L，尿常规蛋白25mg/dl，葡萄糖100mg/dl，白细胞15～20/HP，未见红细胞及管型。血沉139mm/h，C反应蛋白49mg/L，抗核抗体阴性入院后拟诊“间质性肺炎”先后静脉给予青霉素钠、克拉维酸钾、克林霉素、头孢他啶治疗，但发热、咳嗽气促好转不明显。5月20日尿常规蛋白75mg/dl，白细胞1～3/HP，红细胞18～20/HP，颗粒管型1～2/HP。5月22日复查肺CT示两肺纹理粗多紊乱，呈广泛的粗网状改变，伴有磨玻璃影及小片絮状影，边界模糊，段以上支气管开口清晰，伴有纵隔及右肺门淋巴结肿大，两侧胸腔及心包腔少量积液。同时外送间接免疫荧光法ANCA检测阳性，肾脏穿刺活检病理提示肾小球局灶节段增生伴大上皮性新月体形成，肾间质高度纤维增生，散在性炎性细胞浸润，灶性加重，肾小管中、高度萎缩，部分肾曲管空泡变性，小血管未见明显病变，故诊断显微型多小血管炎，予甲基强的松龙40mg/d，每周1次CTX400mg静脉滴注，2周后体温趋于正常，咳嗽气促好转，血肌酐从308μmol/L降至192μmol/L，治疗2个月后复查ANCA阴性，血肌酐降至135μmol/L。目前强的松30mg/d，每2周CTX冲击治疗。
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2 讨论
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎是西方国家较常见的自身免疫性疾病之一，主要包括韦格纳肉芽肿(WG)、显微型多血管炎(MPA)及变应性肉芽肿性血管炎(Churg-strauss Syndrome，CSS)。ANCA是其特征性血清学诊断指标，并可用于判断临床病情活动和复发 [2，3] 。由于 WG和MPA的临床表现有较大的重叠，且二者在治疗和预后上并无明显差别，故目前常将其统称为ANCA相关小血管炎，其病理生理改变是以小血管(毛细血管、小静脉、微小动脉等)的血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死为病理特征的系统性病变。ANCA相关小血管炎为多系统受累的自身免疫病，以肾脏损害尤为突出，主要表现为血尿、蛋白尿和肾功能受损，近一半患者可表现为急性肾功能衰竭。肾活检多表现为局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和(或)新月体性肾小球肾炎，少数病例亦可在肾间质发现肉芽肿形成。部分患者可产生无法逆转的肾功能衰竭而需透析，如果存在无尿则预后更差;广泛间质纤维化和小管萎缩均为预后不良的指标;也有认为伴肾外改变者预后较单纯肾脏受累差。
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肾外最易受累的器官为肺脏，约有75%的ANCA相关小血管炎患者有肺脏受累，表现形式多样，也最易被误诊;肺部受累患者中超过一半的病例表现为咯血、痰中带血，部分患者可有肺大出血;半数以上患者有肺部阴影，少数病例表现为肺间质纤维化，肺内多发结节和多发薄壁空洞，多数患者不能及时确诊，多被误诊为肺部感染、肿瘤和结核正如本病例。其他较为常见的肾外表现为发热、肌肉关节疼痛和皮疹。最易被忽视的是眼、耳和消化道的症状。极少数患者有鼻受累。这些多为ANCA相关小血管炎的早期临床表现，往往不易与系统性疾病联系起来，须引起重视。实验室检查多数患者有贫血，贫血与出血或肾功能下降不平行是其一大特点，同时患者多有血白细胞计数升高、C反应蛋白升高和血沉明显增快。
有报道仅不足1/5的ANCA相关小血管炎患者在发病后1个月内确诊，约24%患者半年后方确诊，其中1例长达8年之久才明确诊断 [4] 。说明对该病的认识有待进一步提高，也显示该病临床表现的多样性和复杂性，特别是早期非特异性和(或)肾外表现，应有高度警惕。文献报道WG中未经治疗平均存活时间仅5个月，80%以上患者于1年内死亡，2年内病死率超过90%，一旦肾脏受累，多属晚期，存活时间更短;对于MPA在应用激素治疗前5年存活率仅20%，激素应用后升至50%，加用CTX则可达80% [5] 。对有多系统受累，肺肾综合征，久治不愈的肺部感染或炎症、与出血或肾功能下降不平行的贫血者，血沉显著增快和血白细胞增高，肾脏受累、甚至急性肾功能衰竭等患者，应考虑到ANCA相关小血管炎的可能性，及早进行ANCA检测和相关检查(包括肾活检)，使患者得到早期诊断和及时治疗，对于改善预后极为重要。
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参考文献
1 俞海瑾，陈楠，任红，等.16例原发性小血管炎肾脏损害的治疗研究.上海医学，1999，22(9):562-564.
2 Short AK，Zhao MH，Lockwood CM.Autoantibodies:their usefulness in distinguishing different forms of vasculitis.International Yearbook of Nephrology Dialysis Transplantation.Nephrol Dialy Transplant，1995，10(Supple):61.
3 Zhao MH，Lockwood CM.ANCA defienes clinical disease manifestations of vasculitis.Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung Diseases，1996，13(3):221-226.
4 赵明辉，章友康，刘玉春，等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的临床表现.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，8(3):210- 211.
5 Hoffman GS，Kerr GS，Leavitt RY，et al.Wegener’s granulomatois:An analysis of158patients.Ann Int Med，1992，116(6):488-498.
(编辑晓 勇)
作者单位:200040上海华东医院, 百拇医药(王一倩)
显微型多血管炎(Microscopic poly-angitis，MPA)是一种容易误诊或漏诊的特发性疾病，过去对本病诊断困难。随着抗中性粒细胞胞浆抗体(Antineutrophil cytoplasmic antibodˉies，ANCA)检测技术的成熟和推广，对本病有了进一步认识，能早期诊断，及时而合理的治疗，明显降低了病死率 [1] 。本病好发于60岁以上老年人，男女发病率相似。最近我院诊治了1例较典型的病例，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，69岁。2002年8月起反复干咳，以夜间为甚，当时无气急、尿少，亦无下肢及颜面水肿，未及时就诊。2003年4月1月因突发高热39.7℃伴明显干咳气促难以平卧，在外院住院治疗。住院期间查血WBC15.3×10 9 /L，N88.8%，肺胸片CT均示两肺间质性炎性改变，心影增大。血尿素氮、肌酐尚正常。静脉用抗生素两周后体温趋于正常，咳嗽气促稍有好转。但4月下旬起患者又有发热(37.5～38.0℃)，伴夜间明显咳嗽，少量白色粘痰，4月24日肺部平扫CT示两肺纹理增粗紊乱伴扭曲，两肺弥漫性网织蜂窝状磨玻璃影，部分边缘模糊，纵隔及肺门淋巴结增大部分钙化。又予红霉素等抗生素静脉治疗，因出现全身皮疹伴高热不退，4月30日转来我院。入院时T38.2℃，二肺底散在湿罗音。血WBC9.1×10 9 /L，N80%，L18%，RBC2.67×10 12 /L，Hb7.2g/L，BUN12.4mmol/L，Cr308μmol/L，尿常规蛋白25mg/dl，葡萄糖100mg/dl，白细胞15～20/HP，未见红细胞及管型。血沉139mm/h，C反应蛋白49mg/L，抗核抗体阴性入院后拟诊“间质性肺炎”先后静脉给予青霉素钠、克拉维酸钾、克林霉素、头孢他啶治疗，但发热、咳嗽气促好转不明显。5月20日尿常规蛋白75mg/dl，白细胞1～3/HP，红细胞18～20/HP，颗粒管型1～2/HP。5月22日复查肺CT示两肺纹理粗多紊乱，呈广泛的粗网状改变，伴有磨玻璃影及小片絮状影，边界模糊，段以上支气管开口清晰，伴有纵隔及右肺门淋巴结肿大，两侧胸腔及心包腔少量积液。同时外送间接免疫荧光法ANCA检测阳性，肾脏穿刺活检病理提示肾小球局灶节段增生伴大上皮性新月体形成，肾间质高度纤维增生，散在性炎性细胞浸润，灶性加重，肾小管中、高度萎缩，部分肾曲管空泡变性，小血管未见明显病变，故诊断显微型多小血管炎，予甲基强的松龙40mg/d，每周1次CTX400mg静脉滴注，2周后体温趋于正常，咳嗽气促好转，血肌酐从308μmol/L降至192μmol/L，治疗2个月后复查ANCA阴性，血肌酐降至135μmol/L。目前强的松30mg/d，每2周CTX冲击治疗。
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抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎是西方国家较常见的自身免疫性疾病之一，主要包括韦格纳肉芽肿(WG)、显微型多血管炎(MPA)及变应性肉芽肿性血管炎(Churg-strauss Syndrome，CSS)。ANCA是其特征性血清学诊断指标，并可用于判断临床病情活动和复发 [2，3] 。由于 WG和MPA的临床表现有较大的重叠，且二者在治疗和预后上并无明显差别，故目前常将其统称为ANCA相关小血管炎，其病理生理改变是以小血管(毛细血管、小静脉、微小动脉等)的血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死为病理特征的系统性病变。ANCA相关小血管炎为多系统受累的自身免疫病，以肾脏损害尤为突出，主要表现为血尿、蛋白尿和肾功能受损，近一半患者可表现为急性肾功能衰竭。肾活检多表现为局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和(或)新月体性肾小球肾炎，少数病例亦可在肾间质发现肉芽肿形成。部分患者可产生无法逆转的肾功能衰竭而需透析，如果存在无尿则预后更差;广泛间质纤维化和小管萎缩均为预后不良的指标;也有认为伴肾外改变者预后较单纯肾脏受累差。
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肾外最易受累的器官为肺脏，约有75%的ANCA相关小血管炎患者有肺脏受累，表现形式多样，也最易被误诊;肺部受累患者中超过一半的病例表现为咯血、痰中带血，部分患者可有肺大出血;半数以上患者有肺部阴影，少数病例表现为肺间质纤维化，肺内多发结节和多发薄壁空洞，多数患者不能及时确诊，多被误诊为肺部感染、肿瘤和结核正如本病例。其他较为常见的肾外表现为发热、肌肉关节疼痛和皮疹。最易被忽视的是眼、耳和消化道的症状。极少数患者有鼻受累。这些多为ANCA相关小血管炎的早期临床表现，往往不易与系统性疾病联系起来，须引起重视。实验室检查多数患者有贫血，贫血与出血或肾功能下降不平行是其一大特点，同时患者多有血白细胞计数升高、C反应蛋白升高和血沉明显增快。
有报道仅不足1/5的ANCA相关小血管炎患者在发病后1个月内确诊，约24%患者半年后方确诊，其中1例长达8年之久才明确诊断 [4] 。说明对该病的认识有待进一步提高，也显示该病临床表现的多样性和复杂性，特别是早期非特异性和(或)肾外表现，应有高度警惕。文献报道WG中未经治疗平均存活时间仅5个月，80%以上患者于1年内死亡，2年内病死率超过90%，一旦肾脏受累，多属晚期，存活时间更短;对于MPA在应用激素治疗前5年存活率仅20%，激素应用后升至50%，加用CTX则可达80% [5] 。对有多系统受累，肺肾综合征，久治不愈的肺部感染或炎症、与出血或肾功能下降不平行的贫血者，血沉显著增快和血白细胞增高，肾脏受累、甚至急性肾功能衰竭等患者，应考虑到ANCA相关小血管炎的可能性，及早进行ANCA检测和相关检查(包括肾活检)，使患者得到早期诊断和及时治疗，对于改善预后极为重要。
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参考文献
1 俞海瑾，陈楠，任红，等.16例原发性小血管炎肾脏损害的治疗研究.上海医学，1999，22(9):562-564.
2 Short AK，Zhao MH，Lockwood CM.Autoantibodies:their usefulness in distinguishing different forms of vasculitis.International Yearbook of Nephrology Dialysis Transplantation.Nephrol Dialy Transplant，1995，10(Supple):61.
3 Zhao MH，Lockwood CM.ANCA defienes clinical disease manifestations of vasculitis.Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung Diseases，1996，13(3):221-226.
4 赵明辉，章友康，刘玉春，等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的临床表现.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，8(3):210- 211.
5 Hoffman GS，Kerr GS，Leavitt RY，et al.Wegener’s granulomatois:An analysis of158patients.Ann Int Med，1992，116(6):488-498.
(编辑晓 勇)
作者单位:200040上海华东医院, 百拇医药(王一倩)