食管癌术后吻合口胸腔瘘12例处理分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0608-01
吻合口瘘是食管、贲门癌术后的最危险并发症之一，尤其是胸腔瘘，死亡率在50%以上。我院1986～2002年共发生12例吻合口胸腔瘘，现将临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男10例，女2例，年龄38～69岁，平均54岁。其中弓下吻合1例，弓上吻合9例，颈部吻合2例。发现吻合口胸腔瘘的时间:术后1～5天2例，6～9天7例，10～15天3例。均通过口服美蓝及透视下口服碘液明确瘘口部位及大小。24h胸管引流量500～1500ml。
1.2 处理方法 发现吻合口胸腔瘘后立即禁食，并给予胸腔闭式引流，引流管一定要粗，以免堵管。同时，在锁骨中线第二肋间置冲洗管，滴注灭滴灵及生理盐水，以减轻胸腔污染及毒素吸收，冲洗量每天1000～2000ml。以后根据引流量及体温情况调整。其次，利用预置的营养管滴注能全力或混合奶。没有预置营养管的则立即行空肠造瘘术。开始滴注量每天在1000～1500ml，不足的液体量及能量由静脉补充。以后根据病人耐受情况，调整滴注速度，逐渐增加肠内营养量，减少静脉营养液体量。一般5～7天，可完全通过肠内营养补充液体及能量，每日液总量约3000～3500ml，提供非蛋白热量:130～140kJ/(kg·d)，蛋白质:1.3g/(kg·d)。并注意补充维生素、微量元素及电解质。
, 百拇医药
1.3 结果 12例病人9例痊愈，死亡3例。1例死于胸腔内大出血，2例因引流不畅，胸腔感染难以控制，死于全身衰竭。9例痊愈病人，瘘口愈合时间1～3个月。
2 讨论
2.1 吻合口胸腔瘘是食管、贲门癌根治术最严重并发症，是术后死亡的主要原因之一。发生率据文献统计平均为5%～10%，死亡率在50%以上。胸内吻合口瘘的处理方法有:胸腔闭式引流术、开胸再吻合术、吻合口瘘修补术、结肠移植术、上端食管外置及胃造瘘术 [1] 。笔者体会:在瘘发生早期，病人就有严重的胸腔污染及全身中毒症状，体质很差，很难耐受重吻合、修补等大手术，而且再手术成功率很低。而及时行有效的胸腔闭式引流和胸腔冲洗，是预防和控制胸腔感染的有效方法，但引流一定要保证通畅有效，只有充分有效的引流，才能控制胸腔感染，减轻中毒症状，减少机体消耗，给瘘口愈合创造机会。
2.2 足够的营养支持是瘘口能否闭合的必备条件。食管、贲门癌病人由于能量消耗增加而营养摄入不足常出现营养不良。手术后更由于蛋白质分解加速加重营养不良。营养不良可导致免疫系统功能下降，手术创伤亦使机体处于免疫抑制状态 [2] 。Sitges等证实TPN可明显降低肠外瘘病死率，但长期使用TPN易导致瘀胆，肠粘膜萎缩，发生细菌易位甚至败血症。而EN对免疫功能恢复作用优于TPN。可能机制是:EN为机体提供了Gln(谷氨酰胺)和Fb(膳食纤维)，Gln是淋巴细胞、巨噬细胞的主要燃料，有较强的免疫恢复作用，Fb能促进肠上皮细胞合成和上皮细胞的更新 [3] 。新近研究提示，肠上皮细胞不单行使消化功能，还参与小肠免疫反应 [4] 。总之，EN对机体营养状况恢复和提高细胞免疫功能十分有利，而且EN支持简便、经济、无严重并发症，适合在临床上大力推广。
, 百拇医药
2.3 近来研究表明，术后小肠蠕动、消化、吸收功能在开腹术后甚至结肠术后数小时即可恢复。胡元龙的研究表明，胃肠手术后第一天行EN支持，病人是完全可以耐受的 [5] 。所以，笔者在食管、贲门癌病人手术中，预先在十二指肠或空肠留置营养管，对病人是十分有利的。一方面，术后第二天就可以开始肠道营养，对病人的恢复有利。另一方面，病人一旦发生吻合口瘘，可以避免再次开腹行空肠造瘘术。
综上所述，术前预置营养管，术后早期及发生吻合口瘘后进行肠道营养，应用能全力或混合奶提供合理的要素膳食，配合充分有效的胸腔引流和胸腔冲洗，对病人的恢复是十分有利的。
参考文献
1 顾恺时.胸心外科手术学，北京:人民卫生出版社，1992，622.
2 冯毓灵，顾倬云.脂肪乳对围手术期胃肠道癌病人细胞免疫功能的影响.中国临床营养杂志，1998，6:7-11.
, http://www.100md.com
3 唐朝晖，胡元龙.术后早期肠内营养支持对胃肠癌病人的机体营养状况和细胞免疫功能的影响.临床外科杂志，2002，10(1):14-16.
4 McGowan I，Chalmers A，Smith GR，et al.Adcances in mucosal imˉmunology.Gastroenteral Clin N Am，1997，26:145-150.
5 胡元龙，肖雪明，扬传勇.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1999，7(1):14-16.
(收稿日期:2003-01-17) (编辑 使臻), http://www.100md.com(洪建普)
吻合口瘘是食管、贲门癌术后的最危险并发症之一，尤其是胸腔瘘，死亡率在50%以上。我院1986～2002年共发生12例吻合口胸腔瘘，现将临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男10例，女2例，年龄38～69岁，平均54岁。其中弓下吻合1例，弓上吻合9例，颈部吻合2例。发现吻合口胸腔瘘的时间:术后1～5天2例，6～9天7例，10～15天3例。均通过口服美蓝及透视下口服碘液明确瘘口部位及大小。24h胸管引流量500～1500ml。
1.2 处理方法 发现吻合口胸腔瘘后立即禁食，并给予胸腔闭式引流，引流管一定要粗，以免堵管。同时，在锁骨中线第二肋间置冲洗管，滴注灭滴灵及生理盐水，以减轻胸腔污染及毒素吸收，冲洗量每天1000～2000ml。以后根据引流量及体温情况调整。其次，利用预置的营养管滴注能全力或混合奶。没有预置营养管的则立即行空肠造瘘术。开始滴注量每天在1000～1500ml，不足的液体量及能量由静脉补充。以后根据病人耐受情况，调整滴注速度，逐渐增加肠内营养量，减少静脉营养液体量。一般5～7天，可完全通过肠内营养补充液体及能量，每日液总量约3000～3500ml，提供非蛋白热量:130～140kJ/(kg·d)，蛋白质:1.3g/(kg·d)。并注意补充维生素、微量元素及电解质。
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1.3 结果 12例病人9例痊愈，死亡3例。1例死于胸腔内大出血，2例因引流不畅，胸腔感染难以控制，死于全身衰竭。9例痊愈病人，瘘口愈合时间1～3个月。
2 讨论
2.1 吻合口胸腔瘘是食管、贲门癌根治术最严重并发症，是术后死亡的主要原因之一。发生率据文献统计平均为5%～10%，死亡率在50%以上。胸内吻合口瘘的处理方法有:胸腔闭式引流术、开胸再吻合术、吻合口瘘修补术、结肠移植术、上端食管外置及胃造瘘术 [1] 。笔者体会:在瘘发生早期，病人就有严重的胸腔污染及全身中毒症状，体质很差，很难耐受重吻合、修补等大手术，而且再手术成功率很低。而及时行有效的胸腔闭式引流和胸腔冲洗，是预防和控制胸腔感染的有效方法，但引流一定要保证通畅有效，只有充分有效的引流，才能控制胸腔感染，减轻中毒症状，减少机体消耗，给瘘口愈合创造机会。
2.2 足够的营养支持是瘘口能否闭合的必备条件。食管、贲门癌病人由于能量消耗增加而营养摄入不足常出现营养不良。手术后更由于蛋白质分解加速加重营养不良。营养不良可导致免疫系统功能下降，手术创伤亦使机体处于免疫抑制状态 [2] 。Sitges等证实TPN可明显降低肠外瘘病死率，但长期使用TPN易导致瘀胆，肠粘膜萎缩，发生细菌易位甚至败血症。而EN对免疫功能恢复作用优于TPN。可能机制是:EN为机体提供了Gln(谷氨酰胺)和Fb(膳食纤维)，Gln是淋巴细胞、巨噬细胞的主要燃料，有较强的免疫恢复作用，Fb能促进肠上皮细胞合成和上皮细胞的更新 [3] 。新近研究提示，肠上皮细胞不单行使消化功能，还参与小肠免疫反应 [4] 。总之，EN对机体营养状况恢复和提高细胞免疫功能十分有利，而且EN支持简便、经济、无严重并发症，适合在临床上大力推广。
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2.3 近来研究表明，术后小肠蠕动、消化、吸收功能在开腹术后甚至结肠术后数小时即可恢复。胡元龙的研究表明，胃肠手术后第一天行EN支持，病人是完全可以耐受的 [5] 。所以，笔者在食管、贲门癌病人手术中，预先在十二指肠或空肠留置营养管，对病人是十分有利的。一方面，术后第二天就可以开始肠道营养，对病人的恢复有利。另一方面，病人一旦发生吻合口瘘，可以避免再次开腹行空肠造瘘术。
综上所述，术前预置营养管，术后早期及发生吻合口瘘后进行肠道营养，应用能全力或混合奶提供合理的要素膳食，配合充分有效的胸腔引流和胸腔冲洗，对病人的恢复是十分有利的。
参考文献
1 顾恺时.胸心外科手术学，北京:人民卫生出版社，1992，622.
2 冯毓灵，顾倬云.脂肪乳对围手术期胃肠道癌病人细胞免疫功能的影响.中国临床营养杂志，1998，6:7-11.
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3 唐朝晖，胡元龙.术后早期肠内营养支持对胃肠癌病人的机体营养状况和细胞免疫功能的影响.临床外科杂志，2002，10(1):14-16.
4 McGowan I，Chalmers A，Smith GR，et al.Adcances in mucosal imˉmunology.Gastroenteral Clin N Am，1997，26:145-150.
5 胡元龙，肖雪明，扬传勇.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1999，7(1):14-16.
(收稿日期:2003-01-17) (编辑 使臻), http://www.100md.com(洪建普)