肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎51例临床分析
【摘要】 目的 探讨肝硬化并发自发性腹膜炎(SBP)的诊断和治疗。方法 对我院8年间收治的肝硬化并发SBP51例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 肝硬化并发SBP时临床表现具有复杂性、多样性、非典型性的特点，本组临床表现不典型者26例(51.0%);腹水细菌培养阳性率29.4%(15/51)，革兰阴性杆菌是主要致病菌。治疗上主要选用二、三代头孢菌素、半合成青霉素及喹诺酮类，治愈率70.6%(36/51)。结论 肝硬化合并SBP临床颇为常见，认识其临床特点，早期诊断、早期治疗，有助于提高治疗的成功率，降低病死率。
关键词 肝硬化 临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1892-02
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化失代偿期常见的并发症之一。部分患者缺乏典型的临床表现，容易漏诊，贻误治疗。为了掌握SBP的临床特点，提高临床诊治水平，现将我院1995～2002年间收治的51例肝硬化并发SBP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2002年12月在我院住院的肝硬化合并SBP患者51例次，所有患者均符合1988年福州全国腹水学术会议制定的肝硬化合并SBP的诊断参考标准 [1] 。51例中男34例，女17例;年龄29～74岁，平均44.6岁。其中乙型肝炎后肝硬化47例，酒精性肝硬化3例，血吸虫性肝硬化1例。Child A级6例，Child B级22例，Child C级23例。
1.2 临床表现 25例(49.0%)急性起病，多以发热、急性腹痛、腹部压痛、恶心、呕吐为主要表现。26例(51.0%)症状不典型，其中腹胀、短期内腹水骤增15例(29.4%)，精神障碍6例(11.8%)，循环障碍2例(3.9%)，无明显表现者3例5.9%)。
1.3 实验室检查 (1)外周血WBC>10×10 9 /L20例(39.2%)，WBC正常25例(49.0%)，WBC<4×10 9 /L6例(11.8%)。(2)腹水检查:外观混浊36例，淡黄或透明15例。作者单位:300140天津市第四中心医院消化内科 李凡他(Rivalta)试验阳性42例(82.4%);WBC>0.5×10 9 /L，中性粒细胞>0.25×10 9 /L40例(78.4%);WBC在0.3×10 9 /L～0.5×10 9 /L之间11例(21.6%)。腹水培养阳性15例(29.4%)，其中大肠艾希菌10例，变性杆菌2例，克雷伯杆菌、肺炎链球菌、肠球菌各1例。
, http://www.100md.com
1.4 治疗与转归 所有患者均给予二联或三联静脉抗生素治疗，同时所有患者均给予保肝、支持及对症治疗。其中抗生素以半合成青霉素，第二、三代头孢菌素，喹诺酮类为主;个别应用丁胺卡那霉素，疗程大多2～3周。36例(70.6%)治愈出院，12例(23.5%)死亡，3例自动出院。死因为肝肾综合征、肝性脑病、上消化道大出血、多脏器功能障碍以及感染性休克等。
2 讨论
SBP是指非腹腔脏器穿孔或损伤而发生的急性细菌性腹腔感染。在住院的肝硬化腹水患者中SBP的发生率为8%～27% [2] ，致病菌多为革兰阴性菌。本组病例腹水细菌培养亦以革兰阴性菌为主，阳性率为29.4%，与国内文献报道相近 [3，4] ，但较国外报道的41%～62% [5] 为低，可能与培养前已使用抗生素以及细菌培养技术不佳有关。采用10ml腹水床旁血培养瓶接种法替代传统方法做腹水培养，可大大提高腹水培养的阳性率 [5，6]。肝硬化合并SBP的病因为肝硬化时肠道内环境发生改变，细菌异常繁殖、易位，增加了细菌侵入血液的机会;肝硬化时门静脉回流障碍，肠壁淤血、水肿、通透性增加，使细菌直接易位于腹腔;肝硬化时机体中性粒细胞、单核吞噬细胞及天然杀伤细胞的活力均明显降低，补体降低，调理素和白细胞趋化因子活力降低，使机体防御功能降低;肝硬化时肝内外血管结构发生改变，细菌还可以通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染。另外肝硬化时腹水中白蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体等防御成分降低，抗菌活性明显下降，使腹水本身成为理想的培养基。
, http://www.100md.com
肝硬化并发SBP时临床表现具有复杂性、多样性、非典型性的特点，根据患者的症状、体征等，SBP可分为以下5型:(1)普通型:临床表现与一般的腹膜炎相似，急性起病，发热、腹膜刺激征、腹水增多均较明显，血中WBC增高;(2)感染性休克型:表现为迅速发生的循环功能障碍，血压降低，尿量减少，伴发热，体温先高后低;(3)顽固性腹水型:腹水量增长迅速，日增腹围≥2.0cm或日增体重≥1kg，或腹水消褪后又突然增多，消除腹水的常规治疗效果不明显，而其它腹膜炎的表现轻微或缺乏;(4)肝性脑病型:有肝性脑病的典型临床表现，而腹膜炎的表现程度不等，如不仔细查体及做辅助检查，容易忽略SBP的存在;(5)隐匿型(无症状型):表现为原有的腹胀、纳差、乏力等症状加重，而无其它明显症状，诊断主要依赖实验室检查。
治疗关键是合理使用抗生素，总的原则是早期、足量、联合。SBP常有需氧菌及厌氧菌混合感染，其中又以革兰阴性菌为主，在腹水培养及药敏试验报告前，经验用药一般首选第二、三代头孢菌素或半合成青霉素，青霉素过敏者可选用氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物，难治性SBP可选用氨曲或泰能。对疑有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑或替硝唑。氨基苷类抗生素因其肾毒性应慎用。治疗疗程一般不少于2周，并发败血症或休克者疗程应相应延长。 积极利尿和放腹水对SBP的治疗也极为重要，利尿能增加腹水中免疫球蛋白、补体浓度和调理素的活性，增加灭菌的能力。放腹水可以减少腹腔内细菌量及内毒素的吸收，一般每放1L腹水，应输入白蛋白6～8g。腹腔内局部应用抗生素，意见尚不一致。腹腔内给药可选用庆大霉素、氨苄西林及头孢曲松等。
, 百拇医药
肝硬化合并SBP在临床颇为常见，且临床表现复杂而不典型，处理十分棘手，预后凶险，且易漏诊，早期诊治极为重要。对肝硬化腹水患者，有下列情况应警惕SBP的发生:(1)原因不明的发热;(2)突发腹部不适及轻度压痛;(3)腹水经常规治疗较长时间不消退，或腹水短期内迅速增多或消褪后又增多;(4)突然出现原因不明的休克;(5)无明确诱因的肝性脑病;(6)外周血WBC突然升高。总之，对所有肝硬化腹水患者均应常规做腹水检查，当腹水WBC>0.5×10 9 /L且以中性粒细胞为主或中性粒细胞计数>0.25×10 9 /L时是诊断SBP的主要实验室指标。
参考文献
1 全国腹水学术讨论会制定.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准.中华消化杂志，1989，9(6):359.
2 Thuluvath PJ，Morss S，Thompson R.Spontaneous bacterial peritonitis-in-hospital mortality，prodictors of survival，and health care costs from1988to1998.AmJ Gastroenterol，2001，96(4):1232-1236.
, http://www.100md.com
3 张步锁，冯岚，章以法，等.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎59例临床分析.河北医学，2001，7(9):781-782.
4 李易，韩盛玺.肝硬化自发性细菌性腹膜炎易患因素分析.临床消化病杂志，2001，13(4):184-185.
5 王麟士.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎.临床荟萃，2003，18(2):119-121.
6 谢国建，黄自平.自发性细菌性腹膜炎.国外医学·内科学分册，1992，19(1):9-12
.
作者单位：300140天津市第四中心医院消化内科
(编 辑 心怡), http://www.100md.com(张秋瓒)
关键词 肝硬化 临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1892-02
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化失代偿期常见的并发症之一。部分患者缺乏典型的临床表现，容易漏诊，贻误治疗。为了掌握SBP的临床特点，提高临床诊治水平，现将我院1995～2002年间收治的51例肝硬化并发SBP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2002年12月在我院住院的肝硬化合并SBP患者51例次，所有患者均符合1988年福州全国腹水学术会议制定的肝硬化合并SBP的诊断参考标准 [1] 。51例中男34例，女17例;年龄29～74岁，平均44.6岁。其中乙型肝炎后肝硬化47例，酒精性肝硬化3例，血吸虫性肝硬化1例。Child A级6例，Child B级22例，Child C级23例。
1.2 临床表现 25例(49.0%)急性起病，多以发热、急性腹痛、腹部压痛、恶心、呕吐为主要表现。26例(51.0%)症状不典型，其中腹胀、短期内腹水骤增15例(29.4%)，精神障碍6例(11.8%)，循环障碍2例(3.9%)，无明显表现者3例5.9%)。
1.3 实验室检查 (1)外周血WBC>10×10 9 /L20例(39.2%)，WBC正常25例(49.0%)，WBC<4×10 9 /L6例(11.8%)。(2)腹水检查:外观混浊36例，淡黄或透明15例。作者单位:300140天津市第四中心医院消化内科 李凡他(Rivalta)试验阳性42例(82.4%);WBC>0.5×10 9 /L，中性粒细胞>0.25×10 9 /L40例(78.4%);WBC在0.3×10 9 /L～0.5×10 9 /L之间11例(21.6%)。腹水培养阳性15例(29.4%)，其中大肠艾希菌10例，变性杆菌2例，克雷伯杆菌、肺炎链球菌、肠球菌各1例。
, http://www.100md.com
1.4 治疗与转归 所有患者均给予二联或三联静脉抗生素治疗，同时所有患者均给予保肝、支持及对症治疗。其中抗生素以半合成青霉素，第二、三代头孢菌素，喹诺酮类为主;个别应用丁胺卡那霉素，疗程大多2～3周。36例(70.6%)治愈出院，12例(23.5%)死亡，3例自动出院。死因为肝肾综合征、肝性脑病、上消化道大出血、多脏器功能障碍以及感染性休克等。
2 讨论
SBP是指非腹腔脏器穿孔或损伤而发生的急性细菌性腹腔感染。在住院的肝硬化腹水患者中SBP的发生率为8%～27% [2] ，致病菌多为革兰阴性菌。本组病例腹水细菌培养亦以革兰阴性菌为主，阳性率为29.4%，与国内文献报道相近 [3，4] ，但较国外报道的41%～62% [5] 为低，可能与培养前已使用抗生素以及细菌培养技术不佳有关。采用10ml腹水床旁血培养瓶接种法替代传统方法做腹水培养，可大大提高腹水培养的阳性率 [5，6]。肝硬化合并SBP的病因为肝硬化时肠道内环境发生改变，细菌异常繁殖、易位，增加了细菌侵入血液的机会;肝硬化时门静脉回流障碍，肠壁淤血、水肿、通透性增加，使细菌直接易位于腹腔;肝硬化时机体中性粒细胞、单核吞噬细胞及天然杀伤细胞的活力均明显降低，补体降低，调理素和白细胞趋化因子活力降低，使机体防御功能降低;肝硬化时肝内外血管结构发生改变，细菌还可以通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染。另外肝硬化时腹水中白蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体等防御成分降低，抗菌活性明显下降，使腹水本身成为理想的培养基。
, http://www.100md.com
肝硬化并发SBP时临床表现具有复杂性、多样性、非典型性的特点，根据患者的症状、体征等，SBP可分为以下5型:(1)普通型:临床表现与一般的腹膜炎相似，急性起病，发热、腹膜刺激征、腹水增多均较明显，血中WBC增高;(2)感染性休克型:表现为迅速发生的循环功能障碍，血压降低，尿量减少，伴发热，体温先高后低;(3)顽固性腹水型:腹水量增长迅速，日增腹围≥2.0cm或日增体重≥1kg，或腹水消褪后又突然增多，消除腹水的常规治疗效果不明显，而其它腹膜炎的表现轻微或缺乏;(4)肝性脑病型:有肝性脑病的典型临床表现，而腹膜炎的表现程度不等，如不仔细查体及做辅助检查，容易忽略SBP的存在;(5)隐匿型(无症状型):表现为原有的腹胀、纳差、乏力等症状加重，而无其它明显症状，诊断主要依赖实验室检查。
治疗关键是合理使用抗生素，总的原则是早期、足量、联合。SBP常有需氧菌及厌氧菌混合感染，其中又以革兰阴性菌为主，在腹水培养及药敏试验报告前，经验用药一般首选第二、三代头孢菌素或半合成青霉素，青霉素过敏者可选用氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物，难治性SBP可选用氨曲或泰能。对疑有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑或替硝唑。氨基苷类抗生素因其肾毒性应慎用。治疗疗程一般不少于2周，并发败血症或休克者疗程应相应延长。 积极利尿和放腹水对SBP的治疗也极为重要，利尿能增加腹水中免疫球蛋白、补体浓度和调理素的活性，增加灭菌的能力。放腹水可以减少腹腔内细菌量及内毒素的吸收，一般每放1L腹水，应输入白蛋白6～8g。腹腔内局部应用抗生素，意见尚不一致。腹腔内给药可选用庆大霉素、氨苄西林及头孢曲松等。
, 百拇医药
肝硬化合并SBP在临床颇为常见，且临床表现复杂而不典型，处理十分棘手，预后凶险，且易漏诊，早期诊治极为重要。对肝硬化腹水患者，有下列情况应警惕SBP的发生:(1)原因不明的发热;(2)突发腹部不适及轻度压痛;(3)腹水经常规治疗较长时间不消退，或腹水短期内迅速增多或消褪后又增多;(4)突然出现原因不明的休克;(5)无明确诱因的肝性脑病;(6)外周血WBC突然升高。总之，对所有肝硬化腹水患者均应常规做腹水检查，当腹水WBC>0.5×10 9 /L且以中性粒细胞为主或中性粒细胞计数>0.25×10 9 /L时是诊断SBP的主要实验室指标。
参考文献
1 全国腹水学术讨论会制定.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准.中华消化杂志，1989，9(6):359.
2 Thuluvath PJ，Morss S，Thompson R.Spontaneous bacterial peritonitis-in-hospital mortality，prodictors of survival，and health care costs from1988to1998.AmJ Gastroenterol，2001，96(4):1232-1236.
, http://www.100md.com
3 张步锁，冯岚，章以法，等.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎59例临床分析.河北医学，2001，7(9):781-782.
4 李易，韩盛玺.肝硬化自发性细菌性腹膜炎易患因素分析.临床消化病杂志，2001，13(4):184-185.
5 王麟士.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎.临床荟萃，2003，18(2):119-121.
6 谢国建，黄自平.自发性细菌性腹膜炎.国外医学·内科学分册，1992，19(1):9-12
.
作者单位：300140天津市第四中心医院消化内科
(编 辑 心怡), http://www.100md.com(张秋瓒)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 腹膜疾病 > 腹膜炎 > 更多...