老年人左半结肠癌并梗阻的外科处理
【摘要】 目的 回顾分析我院近10年来老年人结肠癌致肠梗阻的外科进展及手术方式选择。方法 本组病例均行急诊手术，部分行左半结肠根治术，部分行横结肠造瘘术。结果 本组38例，其中33例治愈出院，占87%，死亡5例，占13%。结论 老年人左半结肠癌致肠梗阻，伴发病较多，术式的选择显得特别重要。
关键词 结肠癌 梗阻 老年人
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0023-03
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤，而结肠癌合并梗阻的病人达8.12%，甚至达29% [1] 。老年人在生理上的老化，加以长期存在着重要器官的各种疾病，如高血压病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎，并有上述慢性病的结肠癌有人主张行根治性手术，有人主张行姑息性手术。特别对于左半结肠癌引起的肠梗阻，究竟采取Ⅰ期或Ⅱ期手术方式，还有争论 [2～4] 。我院从1
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990年7月～2002年7月，共收治60岁以上左半结肠癌并梗阻病人38例，并行急诊手术治疗，现将外科处理分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例38例，男26例，女12例，平均年龄70岁，其中60～69岁22例，70～79岁13例，80～89岁2例，90岁1例。乙状结肠25例，降结肠12例，结肠脾曲1例。
1.2 手术方式 38例均行急诊手术。术前常规准备，如有高血压、休克、糖尿病、心肺功能不全、水电解质酸碱平衡紊乱者适当纠正再行手术。Ⅰ期切除吻合18例，Ⅱ期手术12例，其中先切除癌肿、近端造瘘，以后再行肠吻合闭瘘10例，行近端肠造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除癌肿吻合者2例。由于癌肿广泛浸润、转移无法切除或全身情况差不能耐受手术而行捷径手术者4例，永久性造瘘4例。
1.3 伴发病 有伴发病28例，占73%，同时伴发有两个系统以上疾病20例。其中高血压8例，慢性支气管炎肺气肿8例，冠心病5例，糖尿病3例，肾功能不全1例，脑梗塞(轻度)2例，肝硬化1例。
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2 结果
术后33例痊愈出院，占87%，死亡5例，病死率13%。并发肺部感染8例，酸中毒7例，切口感染6例，造瘘口感染1例，吻合口瘘1例，弥漫性腹膜炎1例，并发症发生率为63%。
3讨论
3.1 老年人结肠癌性梗阻是一个慢性病理过程，但由于老年人的生理特点，对疼痛反应迟钝，临床表现不明显，症状轻，体征不典型，早期诊断困难，虽然有大便习惯改变、反复不完全梗阻的病史，但往往被认为是老年人习惯性便秘或消化不良，未能引起足够重视，亦未进一步行纤维结肠镜检查或钡灌肠检查，导致延误诊断 [2] 。病情发展至晚期导致急性肠梗阻时，病情大多很严重。加以老年人体质差，同时有伴发病存在，本组病例达到73%，这些伴发病的存在增加了手术的危险性和手术后并发症的发生率。
3.2 左半结肠癌并发梗阻时，术式的选择将直接关系到病人的生命安危。所以左半结肠癌并梗阻的病人应根据具体情况，个体差异而定。
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3.2.1 左半结肠癌并梗阻Ⅰ期切除吻合术 本组18例，约占47%。Ⅰ期手术的优点是手术切除率高，住院时间短及避免多次手术给病人带来精神、肉体上的痛苦。而有学者 [1] 主张传统的分期手术，应慎重选择病例。而有学者 [3～5] 认为Ⅰ期切除吻合是可行的。关键在于如何防治吻合口瘘的发生。我们的体会是:(1)术中彻底减压，早期病例在回肠末段做一切口，插入一导管通过回盲瓣作为灌洗之用，然后在已游离好的近端结肠切开或切断，用大量盐水冲洗结肠，至清亮为止，并从肠腔内注入灭滴灵等。一部分病例，在进入腹腔后将病灶近端结肠游离后给予切断，将近端提至腹腔外，用手挤压肠内容物排出，达到减压目的，这种方法比灌洗方法简单易行，并可缩短手术时间，对老年人危重病人更为有利。(2)结肠两切端要有良好的血供，吻合要仔细，吻合口无张力。否则，吻合口易发生肠瘘。(3)吻合口旁放置橡胶管引流，且放置7天后再拔管。引流管要够大，要保持通畅，或负压吸引。(4)术中、术后扩肛，术后每天亦予扩肛至肛门排气为止，使直肠内粪便尽可能排空。(5)从胃管内注入石蜡油20ml，每天1次，直至肛门排气。这样有利于大便排出。(6)加强营养支持治疗，特别对老年人、体质衰竭营养差，急诊手术对病人是很大的打击，除了常规补充水电解质，纠正酸碱平衡失调，还应适当给予输血、血浆或白蛋白等营养支持。(7)常规应用大剂量的抗生素，二联或三联用药，预防感染。
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3.2.2 分期手术 本组12例，占31%。主要是病情严重，合并有心、肺等器官病变，手术时间不能太长，以避免增加手术危险性，其中10例切除病灶后不予吻合，先行近端造瘘，待病人情况稳定好转后再行肠吻合，另外2例是一次手术仅行横结肠造瘘，第二次手术才切除病灶、吻合。对于老年人，有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，往往不能耐受大的手术打击，与其彻底根治，还不如以挽救生命为主，所以视病人情况而定，此种手术方式是可取的。
3.2.3 单纯造瘘或捷径手术，本组8例。由于老年人结肠癌并梗阻时，病情已属晚期，癌肿已广泛浸润、转移，无法手术切除。在4例永久性造瘘病人中，有3例是由于病人有严重高血压、冠心病，第一次手术时间短，病灶未能切除。在上述病情好转后再次手术时，肿瘤已广泛浸润，而无法切除。这是老年人结肠癌与青少年结肠癌不同之处，因老年 人多有伴发病存在，本组病例73%有伴发病存在，无疑增加了手术的危险性，增加了术后并发病的发生。因此，对于老年人结肠癌急诊手术，必须遵循肿瘤外科的治疗原则，解除梗阻，选择恰当的手术治疗方式，但又必须考虑到老年人特点，在急诊手术情况下，为了抢救病人生命，不得不行二期手术，或者放弃根治术。总之，具体问题具体解决。
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参考文献
1 张延岭.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学·外科分册，1995，3:133.
2 沈俊，莫善竞.延误老年人大肠癌诊断因素.中华老年医学杂志，1992，12(2):104.
3 郁宝铬.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床，1988，3(5):267.
4 周先亭，孙广荣.结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析.中国实用外科杂志，1996，16(7):427.
5 陈贞巧，罗伯诚.结肠癌性梗阻术式选择探讨.广东医学，1995，16(7):434.
(收稿日期:2002-12-18)
作者单位:528315广东省顺德市乐从医院普外科
(编辑纪永健), 百拇医药(何暖坚)
关键词 结肠癌 梗阻 老年人
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0023-03
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤，而结肠癌合并梗阻的病人达8.12%，甚至达29% [1] 。老年人在生理上的老化，加以长期存在着重要器官的各种疾病，如高血压病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎，并有上述慢性病的结肠癌有人主张行根治性手术，有人主张行姑息性手术。特别对于左半结肠癌引起的肠梗阻，究竟采取Ⅰ期或Ⅱ期手术方式，还有争论 [2～4] 。我院从1
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990年7月～2002年7月，共收治60岁以上左半结肠癌并梗阻病人38例，并行急诊手术治疗，现将外科处理分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例38例，男26例，女12例，平均年龄70岁，其中60～69岁22例，70～79岁13例，80～89岁2例，90岁1例。乙状结肠25例，降结肠12例，结肠脾曲1例。
1.2 手术方式 38例均行急诊手术。术前常规准备，如有高血压、休克、糖尿病、心肺功能不全、水电解质酸碱平衡紊乱者适当纠正再行手术。Ⅰ期切除吻合18例，Ⅱ期手术12例，其中先切除癌肿、近端造瘘，以后再行肠吻合闭瘘10例，行近端肠造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除癌肿吻合者2例。由于癌肿广泛浸润、转移无法切除或全身情况差不能耐受手术而行捷径手术者4例，永久性造瘘4例。
1.3 伴发病 有伴发病28例，占73%，同时伴发有两个系统以上疾病20例。其中高血压8例，慢性支气管炎肺气肿8例，冠心病5例，糖尿病3例，肾功能不全1例，脑梗塞(轻度)2例，肝硬化1例。
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2 结果
术后33例痊愈出院，占87%，死亡5例，病死率13%。并发肺部感染8例，酸中毒7例，切口感染6例，造瘘口感染1例，吻合口瘘1例，弥漫性腹膜炎1例，并发症发生率为63%。
3讨论
3.1 老年人结肠癌性梗阻是一个慢性病理过程，但由于老年人的生理特点，对疼痛反应迟钝，临床表现不明显，症状轻，体征不典型，早期诊断困难，虽然有大便习惯改变、反复不完全梗阻的病史，但往往被认为是老年人习惯性便秘或消化不良，未能引起足够重视，亦未进一步行纤维结肠镜检查或钡灌肠检查，导致延误诊断 [2] 。病情发展至晚期导致急性肠梗阻时，病情大多很严重。加以老年人体质差，同时有伴发病存在，本组病例达到73%，这些伴发病的存在增加了手术的危险性和手术后并发症的发生率。
3.2 左半结肠癌并发梗阻时，术式的选择将直接关系到病人的生命安危。所以左半结肠癌并梗阻的病人应根据具体情况，个体差异而定。
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3.2.1 左半结肠癌并梗阻Ⅰ期切除吻合术 本组18例，约占47%。Ⅰ期手术的优点是手术切除率高，住院时间短及避免多次手术给病人带来精神、肉体上的痛苦。而有学者 [1] 主张传统的分期手术，应慎重选择病例。而有学者 [3～5] 认为Ⅰ期切除吻合是可行的。关键在于如何防治吻合口瘘的发生。我们的体会是:(1)术中彻底减压，早期病例在回肠末段做一切口，插入一导管通过回盲瓣作为灌洗之用，然后在已游离好的近端结肠切开或切断，用大量盐水冲洗结肠，至清亮为止，并从肠腔内注入灭滴灵等。一部分病例，在进入腹腔后将病灶近端结肠游离后给予切断，将近端提至腹腔外，用手挤压肠内容物排出，达到减压目的，这种方法比灌洗方法简单易行，并可缩短手术时间，对老年人危重病人更为有利。(2)结肠两切端要有良好的血供，吻合要仔细，吻合口无张力。否则，吻合口易发生肠瘘。(3)吻合口旁放置橡胶管引流，且放置7天后再拔管。引流管要够大，要保持通畅，或负压吸引。(4)术中、术后扩肛，术后每天亦予扩肛至肛门排气为止，使直肠内粪便尽可能排空。(5)从胃管内注入石蜡油20ml，每天1次，直至肛门排气。这样有利于大便排出。(6)加强营养支持治疗，特别对老年人、体质衰竭营养差，急诊手术对病人是很大的打击，除了常规补充水电解质，纠正酸碱平衡失调，还应适当给予输血、血浆或白蛋白等营养支持。(7)常规应用大剂量的抗生素，二联或三联用药，预防感染。
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3.2.2 分期手术 本组12例，占31%。主要是病情严重，合并有心、肺等器官病变，手术时间不能太长，以避免增加手术危险性，其中10例切除病灶后不予吻合，先行近端造瘘，待病人情况稳定好转后再行肠吻合，另外2例是一次手术仅行横结肠造瘘，第二次手术才切除病灶、吻合。对于老年人，有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，往往不能耐受大的手术打击，与其彻底根治，还不如以挽救生命为主，所以视病人情况而定，此种手术方式是可取的。
3.2.3 单纯造瘘或捷径手术，本组8例。由于老年人结肠癌并梗阻时，病情已属晚期，癌肿已广泛浸润、转移，无法手术切除。在4例永久性造瘘病人中，有3例是由于病人有严重高血压、冠心病，第一次手术时间短，病灶未能切除。在上述病情好转后再次手术时，肿瘤已广泛浸润，而无法切除。这是老年人结肠癌与青少年结肠癌不同之处，因老年 人多有伴发病存在，本组病例73%有伴发病存在，无疑增加了手术的危险性，增加了术后并发病的发生。因此，对于老年人结肠癌急诊手术，必须遵循肿瘤外科的治疗原则，解除梗阻，选择恰当的手术治疗方式，但又必须考虑到老年人特点，在急诊手术情况下，为了抢救病人生命，不得不行二期手术，或者放弃根治术。总之，具体问题具体解决。
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参考文献
1 张延岭.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学·外科分册，1995，3:133.
2 沈俊，莫善竞.延误老年人大肠癌诊断因素.中华老年医学杂志，1992，12(2):104.
3 郁宝铬.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床，1988，3(5):267.
4 周先亭，孙广荣.结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析.中国实用外科杂志，1996，16(7):427.
5 陈贞巧，罗伯诚.结肠癌性梗阻术式选择探讨.广东医学，1995，16(7):434.
(收稿日期:2002-12-18)
作者单位:528315广东省顺德市乐从医院普外科
(编辑纪永健), 百拇医药(何暖坚)