多节段颈间盘脱出的脊髓型颈椎病治疗的回顾性分析
【摘要】 目的 对多节段颈间盘脱出症术式选择、减压范围及植骨的处理进行系统回顾性分析。方法 报告108例多节段颈间盘脱出症，对发病因素、病程及影像学表现特征进行分析。本组108例患者均采用颈椎前路减压自体髂骨植骨融合术，术后随访最短11个月，最长12年，平均4年7个月。结果 治疗效果的评定标准根据患者的症状、运动、感觉、括约肌功能及劳动和自理能力分为:优、良、可、差;优63例(58.3%)，良25例(23.1%)，可13例(12.1%)，差7例(6.5%)。结论 多节段颈间盘脱出症减压手术应首先考虑前路手术。如临床症状不缓解，可待植骨愈合后再行后路减压手术。我们不主张摘除3个以上的间盘，一般两个节段的间盘摘除基本可以解决多间盘脱出的颈椎病。植骨的原则是务必保持椎间高度。
关键词 颈椎间盘脱出 多间隙 前路手术 植骨
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1805-02
, 百拇医药
多节段颈间盘脱出的手术治疗因诸多因素影响手术治疗效果，特别是前路和后路手术的选择一直存在争议。本文对1990～2002年我科收治的108例多节段颈间盘脱出病例作系统回顾性分析，并对本病的手术入路的选择、减压节段及植骨融合等进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例108例，男62例，女46例;年龄42～76岁，平均58.3岁。
1.2 病因和病情发展过程 无明显诱因缓慢发病61例，颈部轻微外伤后发病29例(包括交通肇事，打架，高处坠落摔伤)，劳累后逐渐发病9例，无诱因突然发病并迅速加重8例，睡眠后发病1例。从发病至确诊时间最短为1天，最长为24年，平均为28个月。
1.3 影像学检查 X线检查:本组常规拍摄颈椎正、侧位及双斜位片。基本表现:生理弯曲减少或消失，椎间隙变窄。本组病例均做MRI检查，大部分病例有发育性椎管狭窄(71例)，MRI显示有2个间盘脱出45例，3个间盘脱出49例，3个以上间盘脱出14例。病变节段脊髓变细、变形，T2加权信号增强。
, 百拇医药
2 结果
本组108例患者均采用颈椎前路减压自体髂骨植骨融合术，其中9例于8个月～3年内再手术，均采用颈椎后路椎板成形术。本组随访最短11个月，最长12年，平均4年零7个月。随访X线片可见颈椎生理弯曲恢复正常或接近正常51例，生理弯曲减少或消失57例，手术减压及融合节段全部获骨性融合。
治疗效果的评定标准根据患者的症状、运动、感觉、括约肌功能及劳动和自理能力分为:优、良、可、差。优:上、下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无痛苦，二便功能正常，可参加轻体力劳动并能自理生活，63例(58.3%)。良:自觉症状部分消失，四肢运动有明显改善，生活能自理，25例(23.1%)。可:自觉症状有一定好转，运动功 能受限，易跌倒，生活部分能自理，13例(12.1%)。差:病情较术前无变化，7例(6.5%)。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 术式的选择 手术的目的是解除脊髓压迫，去除致压原因。因此，原则上致压物在哪个部位就应该在哪里减压，去除造成损害的致压物。多节段的颈间盘脱出症的基本病理变化来自椎管前方的变性、突出的椎间盘及椎体增生的骨赘等原因。选择前路手术有利于直接切除病变，减压彻底。有的学者提出减压切除的范围应达到两侧椎弓内侧缘才能彻底 [1] 。一些发育性椎管狭窄或黄韧带增生肥厚合并多节段的颈间盘脱出的患者致病的原因是在先天的、原有的病理基础上(但尚未体现出临床症状)继发多个间盘脱出，而其中某一个或两个病变明显的间盘导致临床症状，因此这些患者并非整个椎管均有病理性改变，减压手术应首先考虑前路手术 [2] 。视其愈后效果，如临床症状不缓解，可待植骨愈合后再行后路减压手术。本组病例有5例第一次手术后效果不理想，这5例患者均合并有发育性椎管狭窄，多个间盘的突出变性，脊髓受压，均施行第二次后路椎管扩大手术，症状缓解。
3.2 减压节段和植骨融合的问题 手术减压节段应根据临床症状和体征，并结合MRI影像学表现确定。对2个节段的椎间盘脱出可分别施行减压和植骨手术。如果2个节段是连续的，且椎体后缘骨赘较多，则可一起连成长窗减压，也可称为椎体次全切除术。我们认为一般2个节段的间盘摘除基本可以解决多间盘脱出的颈椎病。我们不主张摘除3个以上的间盘，摘除过多的间盘并不能增加治疗效果，反而会过多地丧失运动单元而减少运动功能，引发相邻节段的退行性改变。
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植骨的原则是务必保持椎间高度。因此，植骨块应略大于植骨间隙2mm，嵌入时要一次成功，否则植骨块稳定性差。取骨时要取带一部分髂嵴的髂骨，保证植骨三面为皮质骨，带髂嵴面置于前面，这样可避免在骨性愈合时期前柱高度的丢失 [3，4] 。本组病例植骨后75%(81例)基本恢复原来高度;有1例术后植骨块脱出，再次手术植入，用一枚螺钉固定。分析原因两个活动最多的相邻节段(C 5～6 、C 6～7 )的间盘脱出合并后纵韧带骨化，手术为椎体次全切除术，植骨块较长，稳定性差，故术后植骨块脱出。解决方法是骨槽凿切要合适，使植骨块牢固的嵌入。手术中活动颈部，观察植骨块的稳定性，如不能确定应加用内固定。
参考文献
1 Okada K，Shirassaki N，Hayashi H，et al.Treatment of cervical spondyˉlotic myelopathy by enlargement of the spinal canal anteriorly，followed by arthrodesis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73:352-364.
, http://www.100md.com
2 贾连顺，朱海波，袁文，等.发育性颈椎椎管狭窄合并颈椎病的诊断和治疗.骨与关节杂志，1995，10:34-37.
3 Zdeblick TA，Cook ME，Wilson D，et al.Anterior cervical discectomy，fusion，and plating.A comparative animal study.Spine，1993，18:1974-1983.
4 Kostuik JP.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screwplate system.Spine，1993，18:1273-1278.
(编辑亦 平)
作者单位:121001辽宁省锦州医学院附属一院, 百拇医药(梅晰凡)
关键词 颈椎间盘脱出 多间隙 前路手术 植骨
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1805-02
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多节段颈间盘脱出的手术治疗因诸多因素影响手术治疗效果，特别是前路和后路手术的选择一直存在争议。本文对1990～2002年我科收治的108例多节段颈间盘脱出病例作系统回顾性分析，并对本病的手术入路的选择、减压节段及植骨融合等进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例108例，男62例，女46例;年龄42～76岁，平均58.3岁。
1.2 病因和病情发展过程 无明显诱因缓慢发病61例，颈部轻微外伤后发病29例(包括交通肇事，打架，高处坠落摔伤)，劳累后逐渐发病9例，无诱因突然发病并迅速加重8例，睡眠后发病1例。从发病至确诊时间最短为1天，最长为24年，平均为28个月。
1.3 影像学检查 X线检查:本组常规拍摄颈椎正、侧位及双斜位片。基本表现:生理弯曲减少或消失，椎间隙变窄。本组病例均做MRI检查，大部分病例有发育性椎管狭窄(71例)，MRI显示有2个间盘脱出45例，3个间盘脱出49例，3个以上间盘脱出14例。病变节段脊髓变细、变形，T2加权信号增强。
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2 结果
本组108例患者均采用颈椎前路减压自体髂骨植骨融合术，其中9例于8个月～3年内再手术，均采用颈椎后路椎板成形术。本组随访最短11个月，最长12年，平均4年零7个月。随访X线片可见颈椎生理弯曲恢复正常或接近正常51例，生理弯曲减少或消失57例，手术减压及融合节段全部获骨性融合。
治疗效果的评定标准根据患者的症状、运动、感觉、括约肌功能及劳动和自理能力分为:优、良、可、差。优:上、下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无痛苦，二便功能正常，可参加轻体力劳动并能自理生活，63例(58.3%)。良:自觉症状部分消失，四肢运动有明显改善，生活能自理，25例(23.1%)。可:自觉症状有一定好转，运动功 能受限，易跌倒，生活部分能自理，13例(12.1%)。差:病情较术前无变化，7例(6.5%)。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 术式的选择 手术的目的是解除脊髓压迫，去除致压原因。因此，原则上致压物在哪个部位就应该在哪里减压，去除造成损害的致压物。多节段的颈间盘脱出症的基本病理变化来自椎管前方的变性、突出的椎间盘及椎体增生的骨赘等原因。选择前路手术有利于直接切除病变，减压彻底。有的学者提出减压切除的范围应达到两侧椎弓内侧缘才能彻底 [1] 。一些发育性椎管狭窄或黄韧带增生肥厚合并多节段的颈间盘脱出的患者致病的原因是在先天的、原有的病理基础上(但尚未体现出临床症状)继发多个间盘脱出，而其中某一个或两个病变明显的间盘导致临床症状，因此这些患者并非整个椎管均有病理性改变，减压手术应首先考虑前路手术 [2] 。视其愈后效果，如临床症状不缓解，可待植骨愈合后再行后路减压手术。本组病例有5例第一次手术后效果不理想，这5例患者均合并有发育性椎管狭窄，多个间盘的突出变性，脊髓受压，均施行第二次后路椎管扩大手术，症状缓解。
3.2 减压节段和植骨融合的问题 手术减压节段应根据临床症状和体征，并结合MRI影像学表现确定。对2个节段的椎间盘脱出可分别施行减压和植骨手术。如果2个节段是连续的，且椎体后缘骨赘较多，则可一起连成长窗减压，也可称为椎体次全切除术。我们认为一般2个节段的间盘摘除基本可以解决多间盘脱出的颈椎病。我们不主张摘除3个以上的间盘，摘除过多的间盘并不能增加治疗效果，反而会过多地丧失运动单元而减少运动功能，引发相邻节段的退行性改变。
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植骨的原则是务必保持椎间高度。因此，植骨块应略大于植骨间隙2mm，嵌入时要一次成功，否则植骨块稳定性差。取骨时要取带一部分髂嵴的髂骨，保证植骨三面为皮质骨，带髂嵴面置于前面，这样可避免在骨性愈合时期前柱高度的丢失 [3，4] 。本组病例植骨后75%(81例)基本恢复原来高度;有1例术后植骨块脱出，再次手术植入，用一枚螺钉固定。分析原因两个活动最多的相邻节段(C 5～6 、C 6～7 )的间盘脱出合并后纵韧带骨化，手术为椎体次全切除术，植骨块较长，稳定性差，故术后植骨块脱出。解决方法是骨槽凿切要合适，使植骨块牢固的嵌入。手术中活动颈部，观察植骨块的稳定性，如不能确定应加用内固定。
参考文献
1 Okada K，Shirassaki N，Hayashi H，et al.Treatment of cervical spondyˉlotic myelopathy by enlargement of the spinal canal anteriorly，followed by arthrodesis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73:352-364.
, http://www.100md.com
2 贾连顺，朱海波，袁文，等.发育性颈椎椎管狭窄合并颈椎病的诊断和治疗.骨与关节杂志，1995，10:34-37.
3 Zdeblick TA，Cook ME，Wilson D，et al.Anterior cervical discectomy，fusion，and plating.A comparative animal study.Spine，1993，18:1974-1983.
4 Kostuik JP.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screwplate system.Spine，1993，18:1273-1278.
(编辑亦 平)
作者单位:121001辽宁省锦州医学院附属一院, 百拇医药(梅晰凡)